李中南老師是安徽省名中醫(yī)，安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，從事臨床、教學30余載，擅長甲狀腺疾病的臨床診治，尤其對甲狀腺功能減退癥有獨到的學術(shù)見解，臨床使用中西醫(yī)理論為指導，療效顯著。筆者有幸侍診多年，深受啟迪，現(xiàn)將李師對甲減的臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

甲狀腺腫大是指甲狀腺體積和形態(tài)增大。正常成人甲狀腺重量約20～25g，女性稍大略重，每個側(cè)葉高5cm、寬2.5cm、厚2cm、峽部高寬各約2cm，當甲狀腺重量大于35g時，視為甲狀腺腫大。甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由于各種原因?qū)е碌募谞钕偌に厝狈Χ鸬娜硇源x綜合征。甲減疾病，在女性最多見。甲狀腺功能低下的原因通常是手術(shù)、放射治療、慢性自身免疫性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）或炎癥改變，如淀粉樣變性和結(jié)節(jié)病。除了腫大的甲狀腺，其他的癥狀和體征包括食納差但體重增加、疲勞、冷漠、便秘、月經(jīng)過多、思維及動作遲緩、皮膚干澀、臉色蒼白、皮溫低、皮膚干燥、頭發(fā)稀疏、指甲厚脆，甚至出現(xiàn)無欲貌的表情，并伴有周圍性水腫。

臨床表現(xiàn)為乏力、畏寒、記憶功能減退、反應遲鈍、大便干結(jié)、汗少、心率減緩，甚則出現(xiàn)黏液性水腫。有報道臨床上甲減的患病率為1%左右，研究顯示在各個年齡段均可發(fā)生。目前西醫(yī)使用甲狀腺激素替代療法，控制病情難，癥狀消除難，容易出現(xiàn)反復。

病因病機

甲減是一個西醫(yī)診斷病名，考證中醫(yī)古籍中沒有確切的病名，此病的記載多見于“虛勞”“虛損”“癭病”“水腫”等病。癭病的病因主要是情志內(nèi)傷和飲食及水土失宜，但也與體質(zhì)因素有密切關(guān)系。

情志內(nèi)傷

由于長期忿郁惱怒或憂思郁慮，使氣機郁滯、肝氣失于條達。津液的正常循行及輸布均有賴氣的統(tǒng)帥。氣機郁滯，則津液易于凝聚成痰。氣滯痰凝，壅結(jié)頸前，則形成癭病。其消長常與情志有關(guān)。痰氣凝滯日久，使氣血的運行也受到障礙而產(chǎn)生血行瘀滯，則可致癭腫較硬或有結(jié)節(jié)。

飲食及水土失宜

飲食失調(diào)，或居住在高山地區(qū)，水土失宜，一則影響脾胃的功能，使脾失健運，不能運化水濕，聚而生痰；二則影響氣血的正常運行，痰氣瘀結(jié)頸前則發(fā)為癭病。在古代癭病的分類名稱中即有泥癭土癭之名。

體質(zhì)因素

婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，遇有情志、飲食等致病因素，常引起氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀及肝郁化火等病理變化，故女性易患癭病。另外，素體陰虛之人，痰氣郁結(jié)之后易于化火，更加傷陰，易使病情纏綿。

辨證分型

李老師將甲減辨證分為四個主要的證候類型，分別為脾腎陽虛、心腎陽虛、肝郁痰阻、痰阻血瘀，針對不同證型進行治療。

脾腎陽虛

臨床表現(xiàn)：四肢不溫，肢體浮腫，腹脹納差，眼瞼、下肢浮腫，畏寒少汗，神疲乏力，大便秘結(jié)，男性陽痿，婦女可見月經(jīng)紊亂，或合并不同程度貧血。面色萎黃，舌淡紅，苔白膩，脈細弱。治宜健脾益腎，溫陽活血，利水濕，方選參芪附桂湯合腎氣丸加減。黨參、黃芪、附片、桂枝、淫羊藿、枸杞子、甘草、茯苓、益母草、丹參、當歸、白術(shù)、澤瀉。其特點為補氣而不氣滯，溫陽而不遏陽。若有舌苔膩者可另加車前草、薏苡仁、冬瓜仁以健脾祛濕。

心腎陽虛

臨床表現(xiàn)：四肢不溫，心悸怔忡，胸中憋悶，神疲乏力，記憶減退，反應遲鈍，心率緩慢，耳鳴，嗜臥，腰膝酸軟，下肢浮腫，舌淡紅或淡紫，脈細弱或沉細。治宜溫通心腎，補腎利水。方選真武湯加減。附片、茯苓、白術(shù)、白芍、生姜、丹參、山萸肉、桂枝、淫羊藿、黨參、澤瀉、車前草、葶藶子、防己。對心陽虛的心動過緩者加麻黃6g、細辛5g以鼓動心陽；脈結(jié)代者加炙甘草湯。

肝郁痰阻

臨床表現(xiàn)：眼瞼肢體浮腫，心煩失眠，胸悶犯惡，嘔吐痰涎，月經(jīng)紊亂，腹部脹滿不舒，便秘，舌體胖大，邊有齒印，苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)。治宜化痰利濕，開郁散結(jié)。方選溫膽湯合疏肝散加減。陳皮、茯苓、法半夏、炙甘草、全瓜蔞、淫羊藿、附片、薏苡仁、澤瀉、白芥子、丹參、全蝎、柴胡、郁金。若性功能減退者加巴戟天，川斷；陽虛者加肉蓯蓉。

痰阻血瘀

臨床表現(xiàn)：肢體浮腫或頸部腫塊固定不移，心悸不寧，胸悶不舒，氣短，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，舌質(zhì)紫暗或暗紅，苔厚膩，脈細澀或細滑。治宜理氣化痰，活血化瘀。方選桃紅四物湯加減。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、附子、桂枝、海藻、陳皮、當歸、川芎、香附、桃紅、紅花、熟地。

醫(yī)案舉隅

管某，男，35歲，工人，2019年5月23日初診。主訴：平素畏寒，四肢不溫，神疲乏力，全身浮腫，晨起眼瞼浮腫，頸部發(fā)緊發(fā)脹，大便溏薄。查體可觸及甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，舌質(zhì)淡紅，苔微黃，邊有瘀點，脈滑數(shù)。輔助檢查：甲功五項FT30.48ng/ml、FT44.178ng/ml、TSH25.0693μIU/ml、TPO726.16μIU/ml。甲狀腺超聲顯示甲狀腺彌漫性病變。西醫(yī)診斷為甲減合并橋本氏甲狀腺炎。

診斷：癭病。

辨證：脾腎陽虛兼血瘀。

治則：理氣化痰，活血化瘀。

方藥：參芪桂附湯加減。附子10g，黃芪20g，浙貝母15g，牡蠣30g，黨參15g，法半夏9g，薏苡仁30g，紅花10g，丹參20g，海藻10g，柴胡10g，白芥子15g，蜂房10g，陳皮10g，桂枝10g，澤瀉15g，茯苓15g，14劑，每日1劑，水煎500ml，分2次早晚溫服。另服西藥左甲狀腺素鈉片50μg，每日1次。

2019年6月13日二診：訴面部、下肢水腫減輕，神疲乏力好轉(zhuǎn)，近二日又感冒，自覺咽部不舒。查咽充血（+），舌脈同前。輔助檢查：甲功五項TSH：14.50μIU/ml，TPO：602μIU/ml。方藥：上方加板藍根15g，連翹20g。14劑，每日1劑。繼用左甲狀腺素鈉片，藥量如前。

2019年6月29日三診：患者訴咽部不適癥狀消除，體力明顯增強，舌質(zhì)紅潤，苔薄白，脈滑數(shù)。輔助檢查：TSH：4.64μIU/ml，F(xiàn)T3、FT4正常。方藥：上方去板藍根，加昆布10g，14劑。

2019年7月15日四診：患者訴頸部不適緩解。輔助檢查：復查TSH：3.25μIU/ml，中藥原方繼服，14劑，左甲狀腺素鈉片減為25μg，每日1次。此后應用上方加減治療2月余，每隔3月隨訪1次，至今指標正常，體力增強，甲減癥狀全無。

按：該患者體內(nèi)陽氣不足，溫煦失司則畏寒肢冷，陽氣不足，腎陽虛不能暖脾，脾陽虛，運化失職，最終出現(xiàn)脾腎陽虛兼夾血瘀。癥見神疲乏力，眼瞼浮腫；陽虛不能鼓動氣血運行，氣血運行不暢，挾體內(nèi)宿痰。痰瘀互結(jié)于頸部，久則形成癥塊。舌有瘀點，苔微黃，脈滑數(shù)，為有痰瘀之癥。方中黨參、黃芪補氣升陽，白術(shù)健脾益氣；附片，桂枝、法半夏、白芥子溫運脾陽，祛痰消腫；澤瀉、薏苡仁、茯苓健脾利濕；海藻、昆布消癭散結(jié)。同時加入丹參、蜂房、紅花意在活血化瘀。二診中因感冒咽喉部有充血，則加入板藍根，連翹善于清熱解毒散結(jié)，涼血利咽。三診時咽部充血消除則減去板藍根。全方共奏健脾益氣、溫煦脾腎、理氣化痰、活血散瘀之功。本方通過益氣健脾，補腎溫陽，提高基礎(chǔ)代謝率調(diào)整陰陽平衡，補益精髓，促進或調(diào)節(jié)機體的內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而起到改善臨床癥狀以及恢復甲狀腺功能的作用。（儲思慧安徽中醫(yī)藥大學楊迪安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導下使用。）

（LQ）