來源：施工安全技術(shù)

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今天分享一篇事故調(diào)查報告，里面不少信息點可以細讀！

（1）這是一起塔司攀爬塔吊時不慎墜落死亡的事故，最后認(rèn)定不是責(zé)任事故；

（2）事故原因提到塔司身體狀況和情緒問題，警示我們要做好特種作業(yè)人員的身體檢查和日常關(guān)注，尤其情緒關(guān)注；

（3）塔司攀爬塔吊時沒有佩戴安全帶，算不算違反操作規(guī)程？不算！

以下為報告原文：

　　2020年3月12日，位于臺山市臺城南區(qū)雅居樂花園一建筑工地發(fā)生一起墜落事故，造成一人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院笫493號令）和《廣東省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》（粵府辦〔2015〕55號）等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)臺山市人民政府批準(zhǔn)，成立了由市應(yīng)急管理局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、市監(jiān)察委員會、市公安局、市總工會、臺城街道辦事處等部門組成的臺山市雅居樂花園“3·12”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組邀請了市檢察院派員參加。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、詢問相關(guān)人員和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　 一、事故基本情況

　　(一)事故概況

　　1.事故發(fā)生時間：2020年3月12中午13時45分左右；

　　2.事故發(fā)生地點：臺山市臺城南新區(qū)長安路與公園路交叉口西南側(cè)雅居樂花園10號樓6#塔吊位置；

　　3.事故類別：高處墜落；

　　4.事故傷亡情況：事故造成1人死亡；死者姓名：宗寶坤；年齡：48歲；身份證號碼：2303021******5018；職務(wù)：塔式起重機司機；戶籍地址：黑龍江省雞西市雞冠區(qū)窯東二委5組；持有合法有效的建筑施工特種作業(yè)操作資格證（塔式起重機司機）證號：粵A042******22T，有效期至2020年5月15日。

　　5.直接經(jīng)濟損失：約140萬元。

　　（二）工程項目概況及施工情況

　　涉事故工程項目由臺山市雅晟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司開發(fā)，總承包單位是廣州振中建設(shè)有限公司，監(jiān)理單位是廣州市宏業(yè)金基建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司，塔吊安裝（維保）單位是鶴山市建筑機械廠有限公司。

　　1.工程名稱：臺山市雅居樂花園1#-10#樓及地下車庫工程；

　　2.工程地址：臺山市臺城南新區(qū)長安路與公園路交叉口西南側(cè)；

　　3.工程開工時間：2018年7月20日；

　　4.計劃竣工時間：2020年6月30日；

　　5.工程總建筑面積約：18.4萬平方米；

　　6.工程總造價約：2.4億元；

　　7.工程進度狀況：2018年7月20日取得工程施工許可證。涉事工程棟號是10號樓（施工許可證號：4407812******0901），建筑面積15573.9平方米，層高33層，建筑物高度約100米。2020年1月10日主體結(jié)構(gòu)封頂，事故發(fā)生時工程施工進度處于室內(nèi)砌體作業(yè)階段。

　　  （三）事故相關(guān)單位情況 

　　1.建設(shè)單位基本情況：臺山市雅晟房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱雅晟公司）法定代表人：劉淳，類型:其他有限責(zé)任公司，企業(yè)地址：臺山市臺城翠湖豪庭3號103號商鋪，注冊資本：41013萬元，成立日期：2018年3月6日，營業(yè)期限：2018年3月6日至長期，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)、投資；商品房銷售；市場營銷策劃。

　　2.施工單位基本情況：廣州振中建設(shè)有限公司（以下簡稱振中公司），法定代表人：陳裕龍，類型:有限責(zé)任公司(外商投資企業(yè)法人獨資)，企業(yè)地址：廣州市番禺區(qū)南村鎮(zhèn)南大路廣州雅居樂花園公建1一樓，注冊資本：8500萬元，成立日期：1998年9月10日，營業(yè)期限：1998年09月10日至2055年12月30日，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工；投資咨詢服務(wù)；房地產(chǎn)咨詢服務(wù)；室內(nèi)裝飾、設(shè)計；市政公用工程施工；園林綠化工程服務(wù);景觀和綠地設(shè)施工程施工。資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包壹級，安全生產(chǎn)許可證：（粵）JZ安許證字[2019]011404延，發(fā)證機關(guān)：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，有效期至：2022年9月19日。

　　3.監(jiān)理單位基本情況：廣州市宏業(yè)金基建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司（以下簡稱宏業(yè)監(jiān)理公司），法定代表人：高昂，類型:有限責(zé)任公司(自然人獨資)，企業(yè)地址：廣州市天河區(qū)華夏路26號32樓3201單元自編32-G09房，注冊資本：1000萬元，成立日期：2001年03月30日，營業(yè)期限：2001年03月30日至2021年03月30日，經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理服務(wù);工程建設(shè)項目招標(biāo)代理服，資質(zhì)類別及等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級。

　　4.塔吊安裝（維保）單位基本情況：鶴山市建筑機械廠有限公司（以下簡稱鶴山機械公司），法定代表人：李超強，類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)地址：鶴山市桃源鎮(zhèn)德勝二區(qū)17號之一，注冊資本：1500萬元，成立日期：1995年12月28日，營業(yè)期限：1995年12月28日至長期，經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、加工、銷售：五金制品、家用電器、絲網(wǎng)印刷機械、建筑機械、鋼結(jié)構(gòu)制品、建筑套式鋼管支架，機械式停車設(shè)備、起重設(shè)備（塔式起重機、升降機）安裝、制造、租賃。資質(zhì)類別及等級：起重機械設(shè)備安裝工程專業(yè)承包貳級；安全生產(chǎn)許可證：（粵）JZ安許證字[2017]132431延，發(fā)證機關(guān)：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，有效期至2020年9月22日。

　　（四）涉事塔吊基本情況

　　型號：QTZ100，生產(chǎn)廠家：鶴山市機械廠有限公司，出廠編號：1407Q02，出廠日期：2014年4月27日，產(chǎn)權(quán)單位：鶴山市強勝建筑機械設(shè)備租賃有限公司，安裝單位：鶴山市建筑機械廠有限公司，維保單位：鶴山市建筑機械廠有限公司，檢測單位：廣東煜祺檢測股份有限公司，使用單位：廣州振中建設(shè)有限公司，安裝日期：2019年1月9日，最近一次檢測日期：2020年3月2日，檢測結(jié)果：合格，安裝告知及使用登記辦理手續(xù)齊全，使用登記牌有效期至2021年3月1日，現(xiàn)場塔身底部及通道安全防護符合規(guī)范要求。

　　 二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況

　　2020年3月12日13時45分左右，塔吊司機宗寶坤根據(jù)項目機械管理員代強的工作安排，準(zhǔn)備爬上6#塔吊駕駛室內(nèi)作業(yè)。宗寶坤先是乘坐10號樓施工升降機到29層，然后沿主樓樓梯走到天面層，從天面層安全過道進入塔吊塔身內(nèi)爬直梯，再從內(nèi)爬直梯向上攀爬前往距離天面層約16.8米高的司機操作室，在沿塔吊內(nèi)爬直梯攀爬過程中，宗寶坤不慎從約110米標(biāo)高的位置墜落到離地面約15米的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)斜撐桿處。此時，項目機械管理員代強剛好從工地倉庫走出來，突然聽到從高處傳來塔身被碰撞的聲音，他目睹了塔吊司機宗寶坤從高處墜落的過程，立刻報告項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人王興平，并馬上撥打120急救電話。隨后代強立即和工友羅江高、王洪、陽聰明等4人趕往墜落標(biāo)準(zhǔn)節(jié)處搭建簡易平橋，將宗寶坤抬運至地面等待救援。約14時15分，120急救車到達施工現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生搶救無效后確認(rèn)宗寶坤死亡。

　　接報后，市應(yīng)急、公安、住建、臺城街道辦等部門快速響應(yīng)趕赴現(xiàn)場，成立應(yīng)急處置小組，各司其職，做好現(xiàn)場保護、圍閉等現(xiàn)場秩序穩(wěn)控工作，對施工現(xiàn)場情況進行初次勘查，初步了解事故發(fā)生經(jīng)過，摸清建筑工地的各級分包關(guān)系及責(zé)任人，責(zé)令該項目全面停止施工，配合部門做好現(xiàn)場處置工作。

　　  三、事故現(xiàn)場勘查情況

　　事故地點位于臺山市雅居樂花園項目工地10號樓南側(cè)QTZ100型塔式起重機（工地自編號6#塔吊），10號樓層數(shù)33層，建筑高度約100米，塔吊安裝高度約120米，共安裝41個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，每個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)高度2.8米。塔吊司機上下通道為塔身內(nèi)部的直爬梯，每一標(biāo)準(zhǔn)節(jié)均設(shè)置了休息平臺和護圈，塔身內(nèi)有多處護圈呈現(xiàn)被碰撞變形現(xiàn)象，直爬梯和塔吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)結(jié)構(gòu)完好無異樣。死者頭部、胸部、手腳等身體多處部位受碰撞擦傷嚴(yán)重，頭部未見安全帽（注：經(jīng)勘查在塔吊的底部發(fā)現(xiàn)受碰撞脫落的安全帽），左腳穿戴防滑鞋，右腳赤裸（注：經(jīng)勘查在塔吊上部距司機駕駛室13—14米的休息平臺發(fā)現(xiàn)受碰撞脫落的一只防滑鞋）身上并未攜帶其他工具（注：經(jīng)勘查塔吊底部及周邊也未發(fā)現(xiàn)有摔落的工具）。

　　四、綜合調(diào)查情況

　　（一）工程合同簽訂情況：經(jīng)查，本工程發(fā)包方雅晟公司與承包方振中公司于2018年6月20日簽訂建筑施工合同；雅晟公司于宏業(yè)監(jiān)理公司于2018年6月20日簽訂建筑工程監(jiān)理合同；施工總承包單位振中公司與專業(yè)分包單位鶴山機械公司于2018年12月12日簽訂塔吊安裝服務(wù)專業(yè)分包合同。工程參建各單位的施工承發(fā)包合同、監(jiān)理合同、專業(yè)分包合同均合法有效，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)發(fā)包、分包、承包情況。

　　（二）施工單位履職情況：經(jīng)查，振中公司及其從業(yè)人員的資質(zhì)、資格均符合法定條件要求，相關(guān)安全生產(chǎn)許可證、人員安全生產(chǎn)考核證均在有效期內(nèi)，特種作業(yè)人員均持證上崗。企業(yè)、項目部人員管理架構(gòu)基本健全，各人員崗位職責(zé)明確；企業(yè)已設(shè)立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員，相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程基本健全；工程項目部已編制應(yīng)急救援預(yù)案并多次組織開展應(yīng)急演練；企業(yè)基本按要求落實主體責(zé)任，相關(guān)人員基本按要求履行職責(zé)。在安全教育培訓(xùn)方面，企業(yè)能落實對新入職員工開展三級安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，項目部每天均組織召開班組晨會對施工人員進行安全技術(shù)交底。此外，今年由于受新冠疫情影響，該工地春節(jié)后于2020年2月25日才正常復(fù)工，停工時間長達一個半月左右，春節(jié)假期遠遠長于往年。復(fù)工后，項目部已經(jīng)落實開展全面的安全生產(chǎn)隱患排查以及進行全員安全教育培訓(xùn)，并在培訓(xùn)中增加了疫情防控教育的內(nèi)容，做到疫情防控及安全生產(chǎn)兩手抓、兩不誤。

　　（三）監(jiān)理單位履職情況：經(jīng)查，宏業(yè)監(jiān)理公司已經(jīng)按照有關(guān)規(guī)定及合同約定條款配備項目總監(jiān)理工程師和監(jiān)理人員，已編制相關(guān)工程監(jiān)理規(guī)劃、工程監(jiān)理實施細則和監(jiān)理工作管理制度，總監(jiān)理工程師有定期主持召開項目工程例會，對危大工程的實施過程有進行安全旁站，對日常施工過程及春節(jié)后復(fù)工有進行監(jiān)理巡查和檢查。相關(guān)人員基本按規(guī)定落實監(jiān)理職責(zé)。

　　（四）建設(shè)單位履職情況：經(jīng)查，雅晟公司依法將工程發(fā)包給具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位（振中公司），并將安全措施費列入工程項目預(yù)算，按期足額支付給施工單位，并落實了在安全生產(chǎn)方面協(xié)調(diào)參建各方的職責(zé)。

　　（五）宗寶坤接受安全教育培訓(xùn)情況：經(jīng)查，振中公司臺山市雅居樂花園項目部于2019年9月21日通過網(wǎng)上招聘宗寶坤擔(dān)任塔吊司機。宗寶坤在上崗前，于2019年9月23日至9月27日分別3次接受項目部的安全教育和技術(shù)交底；今年春節(jié)后工地復(fù)工，宗寶坤于2020年2月27日至3月6日再分別接受了3次三級安全教育和技術(shù)交底，并有親筆簽名記錄。事發(fā)當(dāng)天早上，項目部機械管理員代強還組織塔吊司機、司索指揮員召開安全技術(shù)交底晨會。

　　五、關(guān)于宗寶坤是否違反操作規(guī)程的認(rèn)定

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查，宗寶坤在事發(fā)時已經(jīng)按規(guī)定佩帶了安全帽和防滑鞋等勞動防護用品，隨身并無攜帶任何維修工具或用品，可推斷宗寶坤在事發(fā)時是在攀爬塔吊直爬梯前往駕駛艙作業(yè)而并不是進行檢修作業(yè)。對于攀爬塔吊是否要求佩戴安全帶，技術(shù)組經(jīng)查閱相關(guān)規(guī)范、特種設(shè)備操作培訓(xùn)教程，并征詢江門市建筑業(yè)協(xié)會起重機械分會專家技術(shù)意見后認(rèn)定：根據(jù)當(dāng)前建筑業(yè)有關(guān)法律法規(guī)、塔吊司機培訓(xùn)教材及行業(yè)的實際情況，均沒有要求塔吊司機在裝有護圈的爬梯攀爬過程中必須佩戴安全帶。因此，宗寶坤在攀爬塔吊時未佩戴安全帶并不違反操作規(guī)程。

　　六、事故原因分析

　　（一）身體原因?qū)е聣嬄涫鹿拾l(fā)生。事故發(fā)生后，現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)在距司機駕駛室13—14米左右塔吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)休息平臺上有該司機的一只防滑鞋，塔吊底部有該司機脫落的安全帽，據(jù)此顯示，宗寶坤上崗前已按要求佩戴安全帽、防滑鞋等防護裝備。在發(fā)現(xiàn)防滑鞋處的平臺往上6米左右有一爬梯護圈被撞變形，判斷宗寶坤墜落始點估計在距司機駕駛室不遠處，可能是攀爬過程中不慎踩空失足跌落或可能有突發(fā)性身體不適導(dǎo)致失足墜落，在墜落過程不斷與塔身結(jié)構(gòu)發(fā)生碰撞，導(dǎo)致防滑鞋及安全帽脫落，中間有多處爬梯護圈被撞擊變形現(xiàn)象，最后身體被阻擋在離地面約15米高處標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)斜撐桿上。根據(jù)常理，人遇到突發(fā)應(yīng)急情況的本能反應(yīng)情況分析，如突然失足，第一本能反應(yīng)應(yīng)是快速伸出四肢去攀抓周邊的著附物品進行自救，這樣一來就會在下墜的起始階段會與塔吊產(chǎn)生橫向碰撞，產(chǎn)生水平方向的推力，向外偏離；或者四肢伸展開來后受塔身構(gòu)件的豎向反作用力，身體受到承托而止跌。但實際上宗寶坤是直接從一個內(nèi)徑只有70cm直徑的爬梯內(nèi)筒垂直摔下近100米，而未遇阻擋發(fā)生橫向偏離或豎向承托，據(jù)此，技術(shù)組推斷宗寶坤在墜落前已經(jīng)知覺模糊或者昏厥而未能作出本能的避險自救反應(yīng)。

　　（二）情緒原因導(dǎo)致墜落事故發(fā)生。事故發(fā)生后，經(jīng)向項目部負(fù)責(zé)人及其同事詢問得知，宗寶坤當(dāng)天沒有喝酒，平時也沒有喝酒的習(xí)慣，但據(jù)項目負(fù)責(zé)人反映，死者春節(jié)復(fù)工后與同事相處過程中，曾表現(xiàn)出對家庭的狀況感慨，十分掛念久未見面的兒子，情緒表現(xiàn)悲觀難過。技術(shù)組再進一步深入了解，宗寶坤的家庭情況較為復(fù)雜，2007年與妻子侯某離婚，雙方唯一的兒子由妻子撫養(yǎng)；侯某離異2年后已另行婚配；宗寶坤在臺山無其他親屬，年邁的母親在黑龍江老家頤養(yǎng)，春節(jié)長假期間，死者逗留臺山而沒有回到黑龍江老家過年。同時，從臺城街道辦事處提供的《雅居樂3.12意外事故善后處理工作情況匯報》顯示，宗寶坤的家屬在完成調(diào)解賠償事宜后，表示不愿意將死者骨灰?guī)Щ乩霞野苍幔侵苯舆x擇在我市三合鎮(zhèn)富貴山墓園進行了樹葬。這種處理方式對于一般情況下正常的家庭倫理以及落葉歸根的民間習(xí)俗而言，存在著讓人難以理解的情況，在某種程度上反映了宗寶坤與親人之間的親情關(guān)系較為淡薄。上述情況從側(cè)面反映了宗寶坤帶著不穩(wěn)定的情緒攀爬塔吊的可能性較大，間接導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　經(jīng)技術(shù)小組會同有關(guān)專家綜合分析研判，認(rèn)為造成此次事故的原因有兩個：一是塔吊司機宗寶坤在攀爬塔吊內(nèi)直爬梯前往塔吊駕駛室的過程中，由于個人身體原因?qū)е虏簧饕馔鈮嬄?；二是春?jié)后復(fù)工，宗寶坤上崗時情緒及精神狀態(tài)不穩(wěn)定等個人原因，間接導(dǎo)致其失足墜落。

　　七、事故性質(zhì)認(rèn)定

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查、專家分析和對相關(guān)人員詢問，通過綜合分析研判，事故調(diào)查組認(rèn)定該起事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　八、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬V州振中建設(shè)有限公司要吸取事故教訓(xùn)，強化對從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，及時掌握員工的身心健康及情緒動態(tài)，杜絕施工人員在情緒失?；蛏眢w不適的情況下上崗作業(yè)，確保施工安全。

　?。ǘ┤薪ㄖ┕て髽I(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，立刻開展全員安全警示教育活動，使每一個從業(yè)人員均受到此次墜落事故的警示教育，全面提高工人安全生產(chǎn)意識。

　?。ㄈ┤薪ㄖ┕て髽I(yè)要進一步落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，建立跟蹤督促整改制度，加強對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，加強對施工現(xiàn)場的安全檢查、隱患排查，切實整改生產(chǎn)安全事故隱患，確保各項安全措施落實到位。

　?。ㄋ模└麈?zhèn)（街）、各有關(guān)部門要舉一反三，加強本轄區(qū)、本行業(yè)領(lǐng)域建設(shè)項目的安全監(jiān)管，全面加強安全檢查和隱患排查治理力度，嚴(yán)厲打擊各類非法違法行為；督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強化安全施工措施，及時排查整改安全生產(chǎn)隱患，確保各項建設(shè)項目安全有序進行，嚴(yán)防各類安全事故的發(fā)生。