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本文作者：黑龍江省伊春市第五人民醫(yī)院精神科 主治醫(yī)師 左琦 前段時間，電影《溫暖的抱抱》熱映，「強(qiáng)迫癥」被生動地演繹出來，影片中的主人公鮑鮑是一個友情愛情的絕緣體，對整潔和計劃有著超乎常人執(zhí)念，被大家當(dāng)做「異類」一樣對待，他也因此而痛苦絕望。 那么，強(qiáng)迫癥究竟是一種什么樣的疾病呢？該如何治療呢？ 強(qiáng)迫癥（OCD）是一種常見的精神障礙，經(jīng)常被漏診。這是由于患者對強(qiáng)迫癥缺乏認(rèn)識和病恥感。 根據(jù)強(qiáng)迫癥患者的表現(xiàn)不同，強(qiáng)迫癥分為「強(qiáng)迫思維」和「強(qiáng)迫行為」。強(qiáng)迫思維，指腦海中反復(fù)出現(xiàn)、不需要的或闖入性的想法、懷疑、表象或沖動。常見形式有強(qiáng)迫聯(lián)想、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫焦慮、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫對立思維等。簡單來說，就是只強(qiáng)迫地想，并沒有行動。強(qiáng)迫行為，指有重復(fù)的行為或心理活動，一般繼發(fā)于強(qiáng)迫思維或受其所驅(qū)使。一般包括強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫計數(shù)、強(qiáng)迫詢問、強(qiáng)迫儀式動作、強(qiáng)迫性的祈禱、觸摸、敲打摩擦等行為。 如果病情嚴(yán)重，強(qiáng)迫癥會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可能出現(xiàn)人際關(guān)系困難、失業(yè)、濫用藥物、刑事司法問題和身體傷害等。治療包括心理治療、藥物治療、電休克治療、經(jīng)顱磁刺激治療，以及手術(shù)治療。 認(rèn)知行為療法（CBT），特別是暴露和反應(yīng)預(yù)防，是治療強(qiáng)迫癥最有效的心理治療方法?；颊弑┞对诮箲]刺激下，并學(xué)會應(yīng)對強(qiáng)迫反應(yīng)的技能。理想情況下，CBT 應(yīng)該由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員以個人或團(tuán)體的形式實(shí)施，一般采用自我暴露和反應(yīng)預(yù)防與動機(jī)訪談相結(jié)合的方式。納入動機(jī)訪談可能會增加治療的參與度并提高其有效性。但是心理動力學(xué)療法或「談話療法」來治療強(qiáng)迫癥的療效有待考量。強(qiáng)迫癥對 5-羥色胺能藥物有高度的選擇性反應(yīng)。氯丙咪嗪（Anafranil）是一種三環(huán)類抗抑郁藥，具有很強(qiáng)的 5-羥色胺能作用，以前是治療強(qiáng)迫癥的一線藥物。然而，由于其不良反應(yīng)較多，選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)現(xiàn)在被首選作為初步治療。Cochrane 一項(xiàng)綜述證實(shí)了 SSRIs 治療強(qiáng)迫癥的有效性(絕對風(fēng)險降低=8% 至 17%；需要治療的數(shù)量=6 至 12)。氟西?。≒rozac）、氟伏沙明、帕羅西?。≒axil）和舍曲林（Zoloft）已獲得美國食品和藥物管理局（FDA）的批準(zhǔn)。西酞普蘭（Celexa）和艾司西酞普蘭（Lexapro）也是常用藥物，但在 2011 年，由于對 QT 間期的影響，F(xiàn)DA 開始建議西酞普蘭的劑量限制。為了達(dá)到最佳療效，與其他適應(yīng)癥相比，強(qiáng)迫癥患者需要更高的 SSRI。治療時應(yīng)該在 4 到 6 周內(nèi)增加，直到達(dá)到最大劑量(表 1)。有時會使用比平常更高的最大劑量，并仔細(xì)監(jiān)測 5-羥色胺綜合征等不良反應(yīng)。治療試驗(yàn)應(yīng)持續(xù) 8 至 12 周，最大耐受量至少為 4 至 6 周?；颊咄ǔＶ辽傩枰委?4 至 6 周才能顯效；有些患者可能需要 10 周或更長時間。* ?-由于可能導(dǎo)致 QT 間期延長，F(xiàn)DA 建議對于 60 歲以上或有肝功能損害的患者則為 20 毫克/天。如果需要更大的劑量，應(yīng)使用心電圖和電解質(zhì)測量對患者進(jìn)行監(jiān)測。?-FDA 批準(zhǔn)用于治療強(qiáng)迫癥。如果藥物治療成功，應(yīng)該至少持續(xù)一到兩年，為了防止復(fù)發(fā)，可以采用持續(xù)的 SSRI 治療。如果患者選擇停止藥物治療，劑量應(yīng)該在幾個月內(nèi)逐漸減少，如果癥狀惡化，則恢復(fù)原來的劑量。對心理治療的反應(yīng)可能比對藥物的應(yīng)答持續(xù)更長時間。建議定期進(jìn)行暴露和反應(yīng)預(yù)防的輔助治療，以降低停止心理治療時復(fù)發(fā)的風(fēng)險。當(dāng)藥物或心理治療效果不顯著時，則可以選擇綜合治療。如果患者選擇單獨(dú)接受藥物治療，則可換用其它的 SSRI 藥物治療。如果至少兩種 SSRI 試驗(yàn)沒有反應(yīng)，氯丙咪嗪可作為替代治療的選擇。因?yàn)槁缺溧嚎梢砸鹂鼓憠A能不良反應(yīng)，很少發(fā)生心律失?；虬d癇發(fā)作，應(yīng)該從低劑量(每天 25 毫克)開始，逐步滴定，以最大限度地減少不良反應(yīng)。加用非典型抗精神病藥物對一些對 SSRI 療法應(yīng)答不足的患者有效。對于治療耐藥的強(qiáng)迫癥患者，還有多種其他選擇，但大多數(shù)治療方法的證據(jù)有限。一些研究支持 5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑或米氮平（Remeron）治療強(qiáng)迫癥的有效性。另外其他藥物治療包括谷氨酸能藥、興奮劑、吲哚洛爾、恩丹西酮（Zofran）、乙酰半胱氨酸和抗癲癇藥。對嚴(yán)重強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行的深部腦刺激治療，是最后的治療手段，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)人道主義器械豁免。Fenske JN, Petersen K. Obsessive-CompulsiveDisorder: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2015 Nov15;92(10):896-903. PMID: 26554283.
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