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支氣管擴張癥（Bronchiectasis，簡稱「支擴」）是呼吸科常見病，臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、大量咳痰和（或）間斷咯血、氣促和呼吸衰竭輕重不等。支氣管擴張癥是由各種疾病引起反復(fù)發(fā)生的化膿性感染，導(dǎo)致中小氣管反復(fù)損傷和/或阻塞, 致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持續(xù)性擴張。支擴患者存在「惡性循環(huán)」，這類患者有粘液清除障礙，容易導(dǎo)致細菌在局部定植，形成慢性氣道炎癥，在中性粒細胞彈性蛋白酶的作用下，進一步導(dǎo)致支氣管破壞和重構(gòu)，又加重了支擴。那么，如何打破這種「惡性循環(huán)」？2019 年 BTS 成人支氣管擴張診治指南中強調(diào)了氣道廓清技術(shù)是支氣管擴張治療的基礎(chǔ)。2021 年中國成人支氣管擴張癥診斷與治療專家共識中對于支擴穩(wěn)定期的治療首先推薦氣道廓清治療。在 2021 年 4 月 18 日第十六屆北京協(xié)和呼吸病學(xué)峰會上，來自北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科的彭敏教授跟我們介紹了支擴的氣道廓清治療。又稱為重力輔助引流，根據(jù)葉段支氣管角度，用一定的體位、利用重力作用幫助患者引流內(nèi)分泌物。直到 20 世紀 90 年代為止，體位引流+胸部叩擊是最主要的引流辦法。彭教授演示了右肺的引流體位。 
體位引流雖然操作簡單，但是我們也要注意體位引流的禁忌癥，比如心衰、嚴重高血壓、主動脈瘤、腦水腫、顱內(nèi)動脈瘤、近期頭頸手術(shù)或外傷、胃食管反流、胃食管手術(shù)、咳血、呼吸困難等都是頭低位的禁忌癥。2017 年 ERJ 上發(fā)表的一篇綜述質(zhì)疑了重力引流的作用，文章認為幾乎沒有證據(jù)支持重力作用對排除分泌物有效，相反的是，有研究證實患者側(cè)臥位時分泌物從下側(cè)肺排出比上肺更多。因此，研究推薦采用新的氣道廓清技術(shù)。新的氣道廓清技術(shù)基于兩個基本原理：改善肺通氣和利用呼氣氣流。 1. 改善肺通氣： （1）屏氣 3 秒：患者深吸氣：正常肺組織優(yōu)先充氣，通過肺泡間相互牽拉促進阻塞肺組織復(fù)張。然后屏氣 3 秒：氣體由正常肺組織通過旁路通氣轉(zhuǎn)移至阻塞肺組織。研究證實屏氣 3 秒可以改善肺泡通氣不均勻、減少術(shù)后肺不張。 
改善阻塞肺組織通氣的體位和前面重力引流體位不一致，臨床上指導(dǎo)患者體位引流的時候可以兼顧兩種體位。很多患者是彌漫性支擴，把各個體位動做到就可以。利用呼氣氣流有 3 個方法：咳嗽、用力呼氣、振蕩氣流，通過增加呼氣流速，產(chǎn)生氣道壁剪切力，從而促進分泌物頭向移動。（1）咳嗽：正常人咳嗽可以有效清除大氣道分泌物（7-8 級支氣管以上），但是慢性感染或者氣道阻塞的患者咳嗽可能會使狹窄的氣道過早閉合，反復(fù)咳嗽導(dǎo)致氣道反復(fù)受壓，降低了呼氣流速和限制了咳嗽的有效性，因此推薦使用新的氣道廓清技術(shù)。動作要領(lǐng)：讓患者適當(dāng)用力、延長呼氣時間，發(fā)出「huff~」「哈氣」或者「嚯氣」的聲音，比如讓患者對著鏡子哈氣，讓鏡子起霧；對著手心哈氣，讓手暖和起來；放一張紙巾在前面，對著紙巾哈氣，讓紙巾飄起來；讓患者嘴里含著管子呼氣。用力呼氣動作和咳嗽相比，優(yōu)點在于：可以在不同肺容積呼氣，改變等壓點、有利于引流外周痰液；可以調(diào)節(jié)呼吸肌用力大小，避免氣道壓閉。
通過在不同肺容積水平控制呼吸，利用呼氣氣流產(chǎn)生剪切力，使外周肺組織分泌物脫離氣道壁，向大氣道轉(zhuǎn)移，從而排出。準備工作：清除鼻部分泌物，有的患者可能需吸入支擴劑。分別在低肺容積、中肺容積、高肺容積三個水平，重復(fù)「吸氣-屏氣 3 秒-哈氣」3-4 個循環(huán)：緩慢吸氣；吸氣末屏氣 2-3 秒；哈氣（Huff～）（盡可能提高呼氣流量，又不至于壓閉氣道，對于動態(tài)氣道塌陷患者，做放松嘆氣；對于病情較輕的患者可以用力哈氣）。
Flutter 裝置原理：呼氣時不銹鋼上下移動，間斷阻斷氣流產(chǎn)生氣流振蕩以及呼氣末正壓。每個循環(huán)包括 2 個步驟：第一步：呼吸（重復(fù) 6-10 次：緩慢吸氣，吸氣末屏氣 3 秒，輕度用力對著儀器呼氣）。第二步：用力哈氣：Huff+平靜呼吸 1-3 次。每次治療做 6-10 循環(huán)。Acapella 裝置原理：利用平衡力塞子和磁鐵產(chǎn)生氣流震蕩。適用于任何體位，一般取坐位。吸氣呼氣均通過閉合儀器進行，可有效增加 FRC。 
在臨床工作當(dāng)中我們?nèi)绾稳椭U患者排痰：體位引流/拍背、鼓勵鍛煉：體位選擇兼顧重力引流和改善通氣。鼓勵鍛煉、促進排痰，只要能增加通氣、改變體位的鍛煉都可以促進排痰。鍛煉方式很靈活：年輕人可以做瑜伽，老年人可以利用室外健身器材鍛煉促進排痰?？祻?fù)科醫(yī)生設(shè)計兼顧排痰和鍛煉的方案。傾聽患者「您什么情況下容易排痰」，強化患者排痰的行為。主動循環(huán)呼吸技術(shù)：平靜呼吸-深吸氣-屏氣 3 秒-用力呼氣。該方法較簡單，盡可能教給患者。自主引流：優(yōu)點是輕度增加呼氣氣流，尤其適合氣道痙攣及需要溫和引流的咯血患者。缺點是方法較復(fù)雜，需要患者的理解和配合。總的來說，看似簡單的氣道廓清技術(shù)卻是非常有效的治療手段，是支氣管擴張治療的基礎(chǔ)。在這里拋磚引玉，是希望在不遠的將來有更多的康復(fù)科醫(yī)生或物理治療師能夠加入到這個工作中來。同時呼吸科醫(yī)生和護士也很有必要學(xué)習(xí)氣道廓清技術(shù)，這也有助于我們更好地幫助更多患者遠離疾病的困擾，早日回歸到正常的工作、生活當(dāng)中。本文由蘇化整理自彭敏副教授的專題報告《支擴治療之本：氣道廓清》，感謝彭敏副教授的授權(quán)與審核。
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