邵澤燕，秦紹林，趙俊英，孫繼飛，王姝彥

中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院

瞳神散大，指瞳神開大，不能斂聚，難以恢復(fù)正常?！秾徱暚幒分忻枋銎浒Y為：“瞳神散大，而風(fēng)輪反為窄窄一周，甚則一周如線也”。瞳神散大多因七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等原因?qū)е戮珰獠粩俊⒎e熱生火，耗傷氣陰或痰火上攻所致；久病見瞳神散大為腎竭將亡之兆；暴病見瞳仁散大多為中風(fēng)之險(xiǎn)；瞳孔散大不收又為瀕死之訊。五風(fēng)內(nèi)障的主要癥狀之一也為瞳神散大，“收瞳”是其早期治療的重要措施。瞳孔擴(kuò)大可見于青光眼、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、手術(shù)后遺癥、白內(nèi)障晶狀體脫位、眼外傷等，明確瞳神散大所宜藥和禁忌藥對(duì)臨床有重要意義。

瞳神，又稱為瞳子、瞳仁、瞳人、金井，在《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》中有記載：“五輪之中，四輪不鑒，唯瞳神乃照物者?！蓖裼歇M義、廣義之分，狹義瞳神指黃仁中央圓孔，即西醫(yī)學(xué)上的瞳孔；廣義瞳神包括瞳孔及瞳孔后眼內(nèi)各組織，《目經(jīng)大成·五輪》對(duì)瞳仁及其后組織有細(xì)致的描述：“風(fēng)輪下一輪收放者為金井，井內(nèi)黑水曰神膏，有如卵白涂以墨汁，膏中有珠，澄澈而軟，狀類水晶棋子，曰'黃精’，總名瞳神”。

目為肝竅，肝之氣血養(yǎng)目、肝經(jīng)循行于目。瞳神異常多責(zé)之肝腎，但與腎的關(guān)系最為密切。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分刑岬酵駥倌I，瞳神乃五輪中的水輪，由腎所主?！豆P花醫(yī)鏡》曰：“腎者……瞳神下頦兩腰，皆其部位”；《靈樞·大惑論》中提出：“骨之精為瞳子”，腎主骨，故瞳神由腎所主。五輪學(xué)說是指導(dǎo)中醫(yī)眼科學(xué)辨證論治的重要理論之一，傅仁宇在《審視瑤函》中闡明了五輪學(xué)說在目疾辨治中的重要地位，各臟之病變會(huì)在五輪中出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，反之五輪的異常癥狀表現(xiàn)可由相應(yīng)五臟病變導(dǎo)致。“腎有病則發(fā)于水輪”，故瞳神病變多從腎論述。

瞳神散大病機(jī)可歸納為虛實(shí)兩端，實(shí)者多為風(fēng)火動(dòng)搖或風(fēng)熱上擾，虛者多為腎虛、血虛、陰虛。

實(shí)證多風(fēng)火（熱）

（1）風(fēng)火上攻：《醫(yī)方考》中提到：“肝主風(fēng)，心主火，瞳子散大，風(fēng)火動(dòng)搖之象也”，肝火旺盛，則令肝木實(shí)，進(jìn)而肝陽化風(fēng)，引肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；肝為心之母，肝火引動(dòng)心火，“以火性散溢，故瞳子散大”。風(fēng)火之性發(fā)散，導(dǎo)致“陽升化風(fēng)，劫傷血液”，故而瞳神散大。

（2）風(fēng)熱發(fā)散：《脈因證治》云：“瞳子散大，皆辛熱之為也，辛主散，熱乘之，當(dāng)除風(fēng)熱”；《張氏醫(yī)通》曰：“瞳神散大者，風(fēng)熱所為也，火性散，挾風(fēng)益熾，神光怯弱不能支，亦隨而散漫，猶風(fēng)起而水波也，亦有過服辛散而致者”，是故辛熱發(fā)散，上攻于目可導(dǎo)致瞳神散大。

對(duì)于實(shí)證，治療當(dāng)“瀉木火之邪”，用藥“宜苦宜酸宜涼”，因苦能降泄，酸能收斂，涼以消火熱之性；尤其注意忌辛熱耗散之品，“以味辛反助火也”，辛味發(fā)散力強(qiáng)，又能助火，火熱相合，更耗散難收?！稊z生眾妙方》中亦提到：“治風(fēng)熱之甚，瞳子散大，視物生花，此血虛陰弱，當(dāng)養(yǎng)血涼血，收火之散，收風(fēng)之熱，則愈矣”。

虛證多腎精虧虛，陰虛血弱

（1）腎精虧虛：瞳神屬腎，腎藏精主水液，腎精腎水可涵養(yǎng)瞳神。此外，腎為肝之母，肝主目，受血而能視，血弱則肝氣無以榮養(yǎng)，肝氣不榮則膽水不能上運(yùn)，長此以往子病及母，腎精虧虛不能涵養(yǎng)瞳神，致瞳神昏散、目失光彩、視物不能，進(jìn)而可發(fā)展為瞳神散大。

（2）陰虛血弱：《赤水玄珠·卷三》曰：“陰主斂，陰虛則瞳子散大而為目昏花”，《證治準(zhǔn)繩集要》亦提到：“……瞳子散大，視物昏花，血弱陰虛故也”，陰液不足，陰血虧虛，瞳神失于陰血濡養(yǎng)及收斂而散大難收。

對(duì)于虛證，治療當(dāng)以補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血為治則?！睹}因證治》中提到：“如昏弱不欲視物，內(nèi)障見黑花，瞳散，皆里也，血少神勞腎虛也，宜養(yǎng)血補(bǔ)水安神以調(diào)之”，故當(dāng)補(bǔ)腎養(yǎng)陰血，收斂瞳神。

瞳神散大所宜藥

“陰精、腎氣兩衰，相火邪行無制”可導(dǎo)致瞳神散大。腎虛可致陰血虧虛瞳神失養(yǎng)而散大，相火妄動(dòng)、虛火上炎，火性散而致瞳神散大，故用藥不宜辛散，宜補(bǔ)養(yǎng)腎精。

（1）五味子：《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》描述：“五味子能斂瞳子散大”；《本草衍句》謂之：“補(bǔ)虛勞之羸瘦，收散大之瞳神”；《本草備要》云五味子可“收耗散之氣，瞳子散大”。由此可見，五味子確有收斂散大瞳神的作用，可收耗散之氣而使瞳神復(fù)舊。

五味子宜用于瞳神散大者，賴其補(bǔ)肝腎之功?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》描述五味子“其至酸之味，又善入肝，肝開竅于目，故五味子能斂瞳子散大?！币匝a(bǔ)肝而斂瞳神之用。五味子入腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“強(qiáng)陰，益男子精”，其性溫，味甘咸酸，甘溫可“補(bǔ)不足”，咸能滋腎，可“滋腎精不足之水，強(qiáng)陰澀精”，其性味中“咸酸為多”，故可滋補(bǔ)腎精、滋養(yǎng)腎水而收斂瞳神。

（2）磁石：《本經(jīng)逢源》描述：“磁石為鐵之母，腎與命門藥也……《千金》磁朱丸治陰虛龍火上炎，耳鳴嘈嘈，腎虛瞳神散大。”《本草求真》云：“磁石味辛而咸，微寒無毒，得沖和之氣能入鎮(zhèn)腎陰，使陰氣龍火不得上升，故千金磁朱丸用此，以治耳鳴嘈嘈，腎虛，瞳神散大，謂有磁以鎮(zhèn)養(yǎng)真精，使神水不得外移。”《絳雪園古方選注》言：“瞳神散大……以火性散溢，故瞳子散大……磁石辛咸寒，鎮(zhèn)攝腎精，令神水不外馳”，由此可見，磁石可收瞳神散大。

磁石宜用于瞳神散大者，賴其咸寒重鎮(zhèn)，可收攝腎精。磁石可入腎經(jīng)，為“腎與命門藥也”，《本草從新》謂之：“色黑入水，能引肺金之氣入腎，補(bǔ)腎益精，除煩祛熱”。若腎虛相火擾動(dòng)、乘虛上擾，火性散溢，致神水失去固攝，可致瞳神散大。磁石咸寒入腎，固護(hù)真陰，鎮(zhèn)攝浮陽，鎮(zhèn)養(yǎng)腎中真精，故可治腎虛瞳神散大。所以，對(duì)于腎虛陰精不足、相火擾動(dòng)所致的瞳神散大，磁石可令腎水充足而神水不溢、瞳神不散。

瞳神散大所忌藥

瞳神散大，忌用辛溫耗散、性質(zhì)滑利之品。味辛助火，滑利又易傷陰耗血，皆不利于收斂散大之瞳神。

（1）益母草（茺蔚）：《本草從新》謂：“勿以其有益母之名而濫用之，瞳神散大者尤忌”；《本草通玄》云：“然畢竟職專行血，故瞳神散大者又在禁例”；《本草正義》言：“火勝而瞳神散大者弗用”；《本草備要》載：“然辛散之藥，瞳子散大者忌服”；《本草求真》曰：“然氣味辛散，瞳神散大者，其切忌之”。由此可見，益母草不宜用于瞳神散大。

益母草忌用于瞳神散大，主要因其味辛，可助火，性質(zhì)滑利傷血。另外，益母草苦泄辛散之力較強(qiáng)，主入血分，雖有“益母”之名，卻非補(bǔ)益之藥?！吧w用其滑利之性則可，求其補(bǔ)益之功則未也”，故有氣血兩虛、陽虛體寒及滑脫不固之病證者當(dāng)謹(jǐn)慎使用，正如《本草正》言：“益母草，性滑而利……然惟血熱血滯及胎產(chǎn)艱澀者宜之，若血?dú)馑靥摷婧盎莶还陶呓苑撬恕?。益母草滑利之性?huì)行血傷血，使源竭于下，虛者更虛，瞳神更加散大難收。目得血方能視，“茺蔚行血甚捷，瞳子散大，血不足也，故禁之”。其次，益母草“辛散能助火邪也”，對(duì)實(shí)證風(fēng)火上攻所致瞳神散大有害無利。

（2）茺蔚子（益母草子）：《本草從新》言：“雖曰行中有補(bǔ)，終是滑利之品，非血滯血熱者勿與，瞳神散大均在忌例”；《醫(yī)宗必讀》曰：“子與葉皆善行走，凡崩漏及瞳神散大者，禁用”。由此可知，茺蔚子忌用于瞳神散大。

茺蔚子不宜用于瞳神散大者，因其性善走，容易走竄傷血；其次，因其辛溫主散，能助火，故對(duì)于有瞳神散大無論虛實(shí)皆易造成擾動(dòng)，使瞳神散大難收。益母草子相較益母草兼有補(bǔ)益的作用，但終究是性質(zhì)滑利之品，非血中有瘀滯以及血中有熱者勿隨意用藥，瞳神散大者理當(dāng)忌用。

（3） 蔓荊子：《本經(jīng)逢原》謂蔓荊子：“凡頭痛目痛，不因風(fēng)邪而血虛有火者禁用，瞳神散大尤忌”，故蔓荊子忌用于瞳神散大者。

蔓荊子辛、苦，微寒，味辛可發(fā)散，性寒可清熱，中藥學(xué)將其歸屬于發(fā)散風(fēng)熱藥，功善疏散風(fēng)熱、清利頭目。其藥性升發(fā)，善走頭目，故在眼科用藥中多配合其他祛風(fēng)明目藥物用于風(fēng)熱上攻、目赤腫痛等，在目疾中應(yīng)用甚廣。但蔓荊子其藥性發(fā)散可助火熱之邪，走竄力強(qiáng)可傷血，其不利于養(yǎng)斂瞳神，故不宜用于瞳神散大者。

（4）青葙子：《本草備要》皆謂青葙子“瞳子散大者忌服”；《本草求真》曰：“瞳神散大者切忌，以能助火”；《本草從新》謂：“能動(dòng)陽火，瞳子散大者勿服”；《蘭室秘藏》亦提到：“去青葙子，為助陽火也”。由此可知，青葙子忌用于瞳神散大。

青葙子味苦，性微寒，功擅清熱瀉火，明目退翳，風(fēng)熱目疾應(yīng)用較多。但其不用于瞳神散大者，一是古籍中一再強(qiáng)調(diào)其能“動(dòng)陽火”，不宜使用；二是本品確有擴(kuò)散瞳孔的作用。瞳神散大與風(fēng)火動(dòng)搖有關(guān)，故不宜使用本品。

（5） 川芎：《張氏醫(yī)通》曰：“瞳神散大者，風(fēng)熱所為也……治宜苦宜酸宜涼，如四物去川芎……大忌辛熱，當(dāng)瀉木火之邪，……藥中不可用……川芎……之類……?！贝颂幪岬酵裆⒋蟛豢捎么ㄜ骸?/p>

川芎忌用于瞳神散大，主要因其味辛助火及辛溫走竄之性，功擅活血行氣、祛風(fēng)止痛，又善“上行頭目”而為治頭痛之要藥。本品辛溫升散力強(qiáng)，《本草匯言》謂：“味辛性陽，性善走竄而無陰凝粘滯之態(tài)。”又善上行頭目，對(duì)于瞳孔散大者一是辛溫助熱使風(fēng)熱更甚，二是其上行頭目走竄力強(qiáng)，不利于收斂散大之瞳神，故當(dāng)忌用。

需要注意的是，并非味辛者皆不可用?！稄埵厢t(yī)通》在提出瞳神散大不宜用川芎的同時(shí)，亦提出“當(dāng)歸味亦辛甘，而不去者，以其和血之圣藥也”，當(dāng)歸性味雖辛但性甘溫質(zhì)潤，較為平和，善養(yǎng)血和血，而無川芎辛溫走竄之弊。故對(duì)藥物又當(dāng)審慎把握，不可因其性味皆辛而棄之不用。

瞳神散大實(shí)者多風(fēng)火動(dòng)搖、風(fēng)熱上擾，用藥不宜辛溫耗散之品，治宜苦、宜酸、宜涼，以酸能斂而辛熱可發(fā)散助火；虛者多為肝腎虧虛、陰虛血弱，治則宜補(bǔ)養(yǎng)肝腎、滋陰養(yǎng)血，如五味子、磁石，尤其注意不宜用辛熱發(fā)散助火之類，如益母草、茺蔚子、蔓荊子、青葙子、川芎。此外，古人對(duì)某些藥物又有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，像蔓荊子、青葙子，雖然名列疏風(fēng)清熱之品，可用于風(fēng)熱上攻所致目疾，但仍被多次強(qiáng)調(diào)不可應(yīng)用于瞳神散大者，當(dāng)引起重視。筆者所列舉的7味中藥是臨床遣方中應(yīng)用十分廣泛的藥物，古籍中多次強(qiáng)調(diào)其對(duì)于瞳神散大用藥的宜忌，可對(duì)臨床用藥起到指導(dǎo)作用。

參考文獻(xiàn)：

詳見《中國中醫(yī)眼科雜志》“學(xué)術(shù)探討”,2021,31(4):272-274,281.