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作 者：國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心
中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組哮喘協(xié)作組
中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)兒科呼吸工作委員會(huì)
中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)兒科學(xué)專業(yè)委員會(huì)
中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)
中國(guó)中藥協(xié)會(huì)兒童健康與藥物研究專業(yè)委員會(huì)
中國(guó)醫(yī)藥新聞信息協(xié)會(huì)兒童安全用藥分會(huì)
“六一健康快車”項(xiàng)目專家委員會(huì)
全球兒科呼吸聯(lián)盟
通信作者：申昆玲，Email：kunlingshen1717@163.com；安淑華，Email：mxyz2000@163.com
本文刊發(fā)于 中華實(shí)用兒科臨床雜志,2021,36(7):491-513.
引用本文：國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組哮喘協(xié)作組,中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì),等.中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃“百問(wèn)百答”[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2021,36(7):491-513.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20210310-00289. 摘要支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性氣道疾病。中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃（CCAAP）為哮喘兒童及家庭的自我管理提供了重要工具。本文整理了基層醫(yī)師和哮喘患兒家長(zhǎng)在施行CCAAP過(guò)程中常見(jiàn)的100個(gè)問(wèn)題并進(jìn)行科普講解，以期真正實(shí)現(xiàn)“讓每位患兒都擁有自己的哮喘行動(dòng)計(jì)劃”。 關(guān)鍵詞兒童；哮喘；行動(dòng)計(jì)劃 支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱哮喘）是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性氣道疾病。兒童哮喘的長(zhǎng)期規(guī)范化管理，尤其是患兒與家長(zhǎng)的教育和自我管理非常重要。2017年2月19日，中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃（Chinese Children′s Asthma Action Plan，CCAAP）正式發(fā)布，為哮喘兒童及家庭的自我管理提供了重要工具［1-2］。該行動(dòng)計(jì)劃發(fā)布以來(lái)，得到了全國(guó)兒科醫(yī)師的積極響應(yīng)與廣泛應(yīng)用。為進(jìn)一步推廣CCAAP，讓基層醫(yī)師和哮喘患兒家長(zhǎng)更好的掌握其具體內(nèi)容與使用方法，從而真正實(shí)現(xiàn)“讓每位患兒都擁有自己的哮喘行動(dòng)計(jì)劃”，本文參考最新國(guó)內(nèi)外哮喘指南，緊密圍繞CCAAP紙質(zhì)版與電子版內(nèi)容，梳理出基層醫(yī)師和哮喘患兒家長(zhǎng)在施行CCAAP過(guò)程中常見(jiàn)的100個(gè)問(wèn)題，并進(jìn)行解答，以期使CCAAP能得到更廣泛地推廣與應(yīng)用，惠及每位哮喘患兒。什么是CCAAP？為什么要使用CCAAP［1-4］？答：CCAAP（2017紙質(zhì)版）是借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，以《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2016版）為基礎(chǔ)，由醫(yī)師為哮喘患兒制定的以家庭為主、社區(qū)及學(xué)校參與的個(gè)體化自我管理方案，是哮喘患兒自我管理的重要工具。
CCAAP以癥狀及呼氣峰流速（peak expiratory flow，PEF）作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，用3個(gè)區(qū)帶，采用交通信號(hào)燈的顏色：綠色、黃色和紅色，分別提示在不同病情下需要采取的措施。當(dāng)病情穩(wěn)定時(shí)（綠區(qū)），需堅(jiān)持控制治療并監(jiān)測(cè)PEF；當(dāng)癥狀和/或PEF發(fā)生明顯變異時(shí)（黃區(qū)），應(yīng)按照行動(dòng)計(jì)劃采取相應(yīng)的治療措施；當(dāng)哮喘發(fā)作嚴(yán)重時(shí)（紅區(qū)），應(yīng)及時(shí)使用緩解藥物，同時(shí)緊急就醫(yī)。
應(yīng)用哮喘行動(dòng)計(jì)劃可減少非計(jì)劃就醫(yī)、急診就醫(yī)及缺課等情況的發(fā)生，對(duì)于有效管理哮喘患兒，減少哮喘急性發(fā)作及哮喘相關(guān)的死亡具有重要意義。CCAAP手機(jī)版應(yīng)用程序有哪些優(yōu)點(diǎn)［1-2］？答：我國(guó)在頒布紙質(zhì)版CCAAP的同時(shí)，也開(kāi)發(fā)了手機(jī)版應(yīng)用程序(application,APP），即“悠然呼吸”APP。與紙質(zhì)版CCAAP相比，“悠然呼吸”APP攜帶方便，隨時(shí)可及。其內(nèi)容主要包括3部分：（1）手機(jī)版哮喘行動(dòng)計(jì)劃：將紙質(zhì)版哮喘行動(dòng)計(jì)劃內(nèi)容輸入手機(jī)，即可將其保存為手機(jī)版哮喘行動(dòng)計(jì)劃，可在哮喘發(fā)作的第一時(shí)間指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行處理。（2）PEF監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：該系統(tǒng)可通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)獲得PEF測(cè)試結(jié)果，結(jié)合患兒的癥狀，提醒患兒用藥。（3）哮喘教育：包括哮喘藥物吸入技術(shù)視頻、環(huán)境控制等在內(nèi)的哮喘相關(guān)知識(shí)，并可定期更新。
另外，“悠然呼吸”APP可以在醫(yī)師端和患者端之間進(jìn)行關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程管理。醫(yī)師可根據(jù)患兒的癥狀、PEF變化情況和用藥記錄、哮喘控制測(cè)試評(píng)估、生活質(zhì)量評(píng)估等，更加直觀地了解和評(píng)估患兒家庭自我管理的情況。答：哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和/或凌晨發(fā)作或加劇。哮喘的病因復(fù)雜，個(gè)體差異很大，其癥狀又以非特異表現(xiàn)為主，有時(shí)僅一種臨床癥狀突出，如慢性咳嗽或僅有胸悶表現(xiàn)而不存在喘息等，給哮喘診斷帶來(lái)一定困難。
當(dāng)兒童因接觸變應(yīng)原（又稱過(guò)敏原）、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)及過(guò)度通氣（如大笑和哭鬧）等有關(guān)因素而出現(xiàn)上述呼吸道癥狀時(shí)，以及可聞及以呼氣相為主的哮鳴音時(shí)，應(yīng)高度懷疑哮喘。典型的哮喘患者可通過(guò)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)證實(shí)存在氣道可逆性廣泛氣流受限；不典型哮喘患者存在氣道高反應(yīng)性，表現(xiàn)為支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。答：哮喘是一種具有遺傳傾向的異質(zhì)性疾病，有一定的家族聚集發(fā)病傾向，哮喘家族史是早已公認(rèn)的哮喘發(fā)病的高危因素。有報(bào)道稱父母中一方有哮喘的兒童，患哮喘的概率為20%，患病率較其他兒童高2～5倍；父母雙方均患有哮喘的兒童，患病率約為50％。
哮喘的發(fā)病是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。環(huán)境因素在哮喘發(fā)病中起重要作用，如接觸環(huán)境中螨蟲(chóng)、霉菌和花粉等過(guò)敏原，煙草暴露和環(huán)境污染，以及出生后免疫耐受建立時(shí)期的各種環(huán)境因素對(duì)哮喘的發(fā)病均有影響。2020年全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma，GINA）指出空氣污染與全球13%的兒童哮喘發(fā)生有關(guān)。
綜上所述，雖然具有哮喘家族史的兒童哮喘患病可能性增高，但通過(guò)加強(qiáng)對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)、避免不良環(huán)境因素等影響，哮喘仍是可防可控的。答：哮喘有不同的分類方法，常用的為根據(jù)癥狀分類和根據(jù)誘發(fā)因素分類。
根據(jù)癥狀分類：（1）典型的哮喘：患兒以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要表現(xiàn)，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和/或清晨發(fā)作。（2）不典型的哮喘：①咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）：咳嗽持續(xù)＞4周，常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇，以干咳為主，抗生素治療無(wú)效，抗哮喘治療有效。②胸悶變異性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）：胸悶持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，且以胸悶為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)喘息、氣急、慢性咳嗽等典型哮喘的癥狀。③隱匿性哮喘：無(wú)反復(fù)發(fā)作喘息、氣促、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長(zhǎng)期存在氣道反應(yīng)性增高。
根據(jù)誘發(fā)因素分類：（1）感染誘發(fā)的哮喘：多數(shù)為呼吸道病毒感染引起，是年幼兒哮喘發(fā)作的主要誘發(fā)因素。（2）過(guò)敏性哮喘：患兒接觸過(guò)敏原誘發(fā)的哮喘。（3）運(yùn)動(dòng)性哮喘（exercise-induced asthma，EIA）：指運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的急性、暫時(shí)性支氣管痙攣和氣道阻力增高的病理狀態(tài)。（4）肥胖性哮喘：體質(zhì)量控制不當(dāng)引起過(guò)度肥胖導(dǎo)致的哮喘。（5）阿司匹林及藥物誘發(fā)性哮喘：用某些藥物而引起的哮喘發(fā)作（兒童相對(duì)少見(jiàn)）。兒童哮喘與成人哮喘有何不同和聯(lián)系［5，10］？答：兒童哮喘有一些不同于成人哮喘的特點(diǎn)：年幼兒哮喘主要由呼吸道感染誘發(fā)，隨年齡增長(zhǎng)過(guò)敏原誘發(fā)哮喘增多；EIA在兒童較成人多見(jiàn)；為診斷哮喘可逆性的氣流受限所用的肺功能檢測(cè)方法要根據(jù)不同年齡進(jìn)行選擇；由于兒童免疫功能不完善，肺及氣管支氣管發(fā)育不成熟，哮喘發(fā)病率高于成人等。兒童哮喘的預(yù)后與成人哮喘也有所不同，經(jīng)過(guò)規(guī)范化治療，隨著感染減少和肺功能發(fā)育等因素，60%的哮喘患兒在青春期癥狀可以消失，但有12%～35%的患兒在成人期癥狀會(huì)重新出現(xiàn)，故不能錯(cuò)誤地認(rèn)為哮喘是兒童期疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)疾病會(huì)自愈。相反，如果兒童哮喘得不到正確診斷與早期正規(guī)治療，可能會(huì)影響肺部發(fā)育，尤其是多重過(guò)敏的重癥哮喘患兒，80%～90%可能會(huì)發(fā)展為成人哮喘，成年后慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的發(fā)生率也明顯增高。答：兒童哮喘有以下幾個(gè)臨床特點(diǎn)：（1）常表現(xiàn)為喘息、咳嗽、氣促、胸悶。誘因多樣，包括上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈活動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等；有反復(fù)發(fā)作性、季節(jié)性和可逆性的特點(diǎn)；有時(shí)間規(guī)律，常在夜間和/或凌晨、秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重；平喘藥通常能夠緩解癥狀。（2）患兒多有濕疹、變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）等其他過(guò)敏性疾病病史，或哮喘等過(guò)敏性疾病家族史。（3）慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能無(wú)異常體征。哮喘發(fā)作時(shí)最常見(jiàn)的體征為呼氣相延長(zhǎng)和哮鳴音。但當(dāng)哮喘急性發(fā)作特別嚴(yán)重時(shí)，由于氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音減弱或消失（“沉默肺”），此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他體征，可危及生命。（4）哮喘患兒肺功能的特征是可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增高。答：兒童哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。（1）反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)及過(guò)度通氣（如大笑和哭鬧）等有關(guān)，常在夜間和/或凌晨發(fā)作或加劇。（2）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。（3）上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：①證實(shí)存在可逆性氣流受限；②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；③PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）>13%。符合第1~4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。嬰幼兒期的反復(fù)喘息會(huì)發(fā)展為哮喘嗎［8］？答：部分嬰幼兒期的反復(fù)喘息就是哮喘。兒童哮喘多起始于3歲前，目前尚無(wú)特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)作為喘息嬰幼兒確診哮喘的依據(jù)。但哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)（modified asthma predictive index，mAPI）可預(yù)測(cè)喘息的嬰幼兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。mAPI：在過(guò)去1年喘息≥4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。主要危險(xiǎn)因素包括：（1）父母有哮喘史；（2）經(jīng)醫(yī)師診斷為特應(yīng)性皮炎；（3）有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素包括：（1）有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；（2）外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%；（3）與感冒無(wú)關(guān)的喘息。
除哮喘外，引起嬰幼兒反復(fù)喘息的疾病還包括某些呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、心血管疾病等，應(yīng)注意加以鑒別。答：6歲以下喘息兒童如具有以下臨床特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘：（1）多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；（2）活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；（3）非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；（4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后；（5）抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)。
由于此年齡組患兒可逆性氣道阻塞的客觀指標(biāo)不易獲得，因此，如果懷疑哮喘，可以盡早參照哮喘治療方案開(kāi)始嘗試性治療，并定期評(píng)估治療反應(yīng)。如治療4～8周無(wú)效要考慮進(jìn)一步診斷評(píng)估；如治療有效，3～6個(gè)月重新評(píng)估；如除外可能引起反復(fù)喘息的其他疾病，停用哮喘治療藥物后再次喘息，可以明確哮喘診斷。答：CVA是不伴喘息的特殊類型的哮喘。其最大的特點(diǎn)是“只咳不喘”，發(fā)病機(jī)制與典型支氣管哮喘一致，是兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。
CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）咳嗽持續(xù)＞4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和/或凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴喘息；（2）臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和/或PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）>13%；（6）個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。1～4條為診斷的基本條件。
CVA治療應(yīng)按哮喘規(guī)范治療，選擇吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroid，ICS）/或白三烯受體拮抗劑（leukotriene receptor antagonists，LTRA）治療，治療時(shí)間往往不少于8周。大部分CVA在經(jīng)過(guò)上述規(guī)范治療后可以得到緩解，但少部分可能會(huì)發(fā)展為典型哮喘。答：兒童哮喘需注意與以下疾病相鑒別：
（1）嬰幼兒期喘息。需注意鑒別：①引起氣道管腔異常的疾?。喝绾砗?或氣管解剖結(jié)構(gòu)異常、氣管軟化、血管環(huán)壓迫、氣管內(nèi)新生物（如血管瘤）等。多以吸氣性喘鳴為主，大部分出生不久即出現(xiàn)癥狀。②異物吸入：高發(fā)年齡為1～3歲。多有吸入異物和嗆咳史，常表現(xiàn)為局限性吸氣相喘鳴音，抗哮喘、抗感染治療無(wú)效。
（2）感染性疾病。應(yīng)該注意與引起遷延或慢性喘息的呼吸道感染相鑒別，其常見(jiàn)原因有：①結(jié)核感染：往往為局限性喘息，可伴有結(jié)核感染癥狀，注意詢問(wèn)家庭成員結(jié)核病史。②遷延性細(xì)菌性支氣管炎：好發(fā)于嬰幼兒期，表現(xiàn)為濕咳，多伴喘息，抗喘息治療效果不佳或無(wú)效，抗感染治療有效。
（3）少見(jiàn)或罕見(jiàn)引起喘息的疾?。孩俅橛谢顒?dòng)不耐受：注意是否存在閉塞性細(xì)支氣管炎，特別注意詢問(wèn)既往重癥呼吸道感染病史；②變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病、嗜酸粒細(xì)胞性多血管炎，多以喘息為首發(fā)，且多表現(xiàn)為難治或重癥哮喘；③喘息伴有反復(fù)感染者，應(yīng)注意有無(wú)免疫缺陷、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、囊性纖維化等。答：兒童哮喘最常見(jiàn)的并存疾病為肺外過(guò)敏性疾病，哮喘兒童約72.5%存在個(gè)人過(guò)敏性疾病史，常見(jiàn)肺外過(guò)敏性疾病有AR、鼻竇炎、特應(yīng)性皮炎/濕疹等。部分患兒并存阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管返流、肥胖和焦慮抑郁等。少數(shù)難治性哮喘和/或重癥哮喘可能并存原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、囊性纖維化及某些自身炎癥性疾病。這些并存疾病和因素是哮喘難治的原因，需做好相應(yīng)診斷和治療。答：AR和哮喘是過(guò)敏性疾病在不同器官的不同表現(xiàn)，均可以引起慢性咳嗽，在過(guò)去常由呼吸內(nèi)科和耳鼻咽喉科分別診治。若僅重視哮喘而忽略AR的診斷，則易導(dǎo)致合并AR的漏診，從而影響哮喘患兒的生活質(zhì)量，這是哮喘惡化或難治的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。有些家長(zhǎng)更容易接受AR的診斷而往往排斥哮喘的診斷，從而導(dǎo)致哮喘診斷的漏診或誤診，使患兒健康受到更嚴(yán)重的影響。隨著對(duì)兩種疾病的不斷認(rèn)識(shí)，“同一氣道，同一疾病”理念越來(lái)越被廣泛接受，在診斷時(shí)要注意評(píng)估AR和哮喘是否并存，如果并存時(shí)需上下氣道同時(shí)治療。兒童哮喘的常見(jiàn)檢查有哪些［4，8，12，15-16］？答：（1）肺通氣功能檢測(cè)：肺功能檢查可以了解氣流受限程度及氣道高反應(yīng)狀況，是診斷哮喘的重要手段，也是評(píng)估哮喘控制水平和病情嚴(yán)重程度的重要依據(jù)。對(duì)于所有適齡兒童（通常5歲以上）在哮喘診斷及開(kāi)始控制治療前，均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢測(cè)并定期隨訪。
（2）過(guò)敏原測(cè)定：變應(yīng)原致敏尤其是吸入變應(yīng)原的早期致敏（≤3歲）是兒童發(fā)生持續(xù)性哮喘的主要高危預(yù)測(cè)因素之一。建議對(duì)所有疑診哮喘的兒童盡可能進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin prick test，SPT）或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定。
（3）氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè)：通過(guò)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）水平檢測(cè)，評(píng)估嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥狀況。需要注意的是FeNO值不能作為哮喘診斷指標(biāo)，尤其是單次檢測(cè)的臨床意義有限，但治療前后自身比較可以評(píng)估治療效果。
（4）胸部影像學(xué)檢查：哮喘患兒不建議常規(guī)進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。對(duì)于反復(fù)喘息或咳嗽的兒童，懷疑哮喘以外其他疾病時(shí)，可依據(jù)臨床線索選擇進(jìn)行胸部X線平片或CT檢查。答：PEF是患兒用力呼氣時(shí)，氣流通過(guò)氣道的最快速率。PEF測(cè)定值和肺功能第1秒鐘用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）之間具有良好的相關(guān)性，能較好地反映氣道的通暢性。每個(gè)人的PEF值在正常情況下相對(duì)固定，每天波動(dòng)不大。當(dāng)氣道有痙攣時(shí)，PEF值會(huì)明顯下降，是發(fā)現(xiàn)患兒病情變化的客觀指標(biāo)。PEF測(cè)定可以在家中進(jìn)行。患者每天在家監(jiān)測(cè)PEF值的變化，就像高血壓患者在家測(cè)血壓一樣，可以隨時(shí)了解病情變化。通過(guò)與哮喘控制良好時(shí)的PEF值比較，患兒可以盡早發(fā)現(xiàn)哮喘惡化的跡象，提前干預(yù)，預(yù)防和減少哮喘的嚴(yán)重發(fā)作。對(duì)于醫(yī)師而言，PEF值可以作為評(píng)估患者病情，了解病情波動(dòng)的客觀指標(biāo)，為臨床診治及用藥選擇提供依據(jù)。建議6歲以上的兒童均進(jìn)行PEF監(jiān)測(cè)。答：PEF預(yù)測(cè)值是根據(jù)患兒的身高通過(guò)公式推算出來(lái)的數(shù)值。預(yù)測(cè)值的推算公式為：男童PEF（L/min）=5.29×身高（cm）－427.1；女童 PEF（L/min）=4.94×身高（cm）－399.8。由于預(yù)測(cè)值波動(dòng)范圍過(guò)大，臨床上在應(yīng)用時(shí)常用個(gè)人最佳值代替預(yù)測(cè)值。
個(gè)人最佳值：在哮喘控制2周以上，無(wú)任何哮喘癥狀，患兒自我感覺(jué)良好的情況下，連續(xù)監(jiān)測(cè)PEF 2周，期間所測(cè)得的最高值即為個(gè)人最佳值?；純好刻鞙y(cè)定的PEF值均與個(gè)人最佳值進(jìn)行比較。一般每日測(cè)得的PFE值不能低于個(gè)人最佳值的80%，或PEF值日間變異率不能＞13%。答：使用前，先檢查PEF儀的游標(biāo)活動(dòng)是否正常，若游標(biāo)上下移動(dòng)不靈活，或游標(biāo)隨PEF儀的擺動(dòng)而“隨意”移動(dòng)，則應(yīng)當(dāng)棄用。將PEF儀的游標(biāo)撥到標(biāo)尺“0”的位置（或最低的位置），起立，深吸氣，水平位手持PEF儀，口唇包緊口器，用力快速呼氣，呼氣結(jié)束后，PEF儀繼續(xù)保持水平位，觀察并讀取游標(biāo)箭頭所指的數(shù)值，再將指針撥到“0”的位置（最低的位置），連續(xù)3次測(cè)定。記錄最佳一次的PEF值。需要注意的是3次測(cè)定的值不能相差5%以上，如果每次測(cè)定值相差過(guò)大，說(shuō)明患兒沒(méi)有掌握好測(cè)定方法，需要重新指導(dǎo)應(yīng)用。PEF應(yīng)在清晨起床未接受治療前測(cè)定，這個(gè)測(cè)定值通常接近于其PEF的最低值，而睡前測(cè)得的PEF是一天中的較高值。
PEF值測(cè)定后要記錄在哮喘日記中。哮喘日記除了記錄PEF值外，還要記錄天氣、患兒的癥狀及用藥情況等。答：一般用PEF實(shí)測(cè)值占個(gè)人最佳值的百分率來(lái)判斷結(jié)果。如果沒(méi)有個(gè)人最佳值，可以用預(yù)計(jì)值代替?zhèn)€人最佳值。如果比值＞80%以上，說(shuō)明病情穩(wěn)定，治療不變；如果介于60%～80%之間，提示輕中度氣流受限，需要加強(qiáng)治療；如果＜60%，提示重度氣流受限，哮喘可能會(huì)有嚴(yán)重發(fā)作，需馬上吸入支氣管舒張劑和ICS，用藥后復(fù)測(cè)PEF，如果未升高，需馬上到醫(yī)院就診。為方便觀察，可在PEF儀上將一個(gè)綠黃色指針設(shè)定在PEF的最佳值80%的位置。將紅黃色指針設(shè)定在PEF最佳值60%的位置。測(cè)定時(shí)，如游標(biāo)指針高于綠色范圍，表明一切正常；若低于紅色范圍，表明情況惡化，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；停留在黃綠、紅黃指針之間的黃色區(qū)域，表明為警戒狀態(tài)，要加強(qiáng)治療。
另外，還可以計(jì)算PEF變異率。PEF日間變異率=（最大值－最小值）/［（最大值 最小值）/2 ］。當(dāng)PEF日間變異率>13％時(shí)，有助于哮喘的診斷。常用的兒童哮喘臨床評(píng)估工具有哪些？如何選擇使用［4，17-19］？答：常用的兒童哮喘臨床評(píng)估工具有哮喘控制測(cè)試（asthma control test，ACT）、兒童哮喘控制測(cè)試（childhood asthma control test，C-ACT）和兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試（test for respiratory and asthma control in kids，TRACK）等，上述各類評(píng)估工具的適用年齡、主觀性指標(biāo)的量化評(píng)分范圍、具有臨床意義的變量差值均有所不同，應(yīng)根據(jù)適用年齡和條件，合理選用評(píng)估工具，定期評(píng)估。
（1）ACT：適用于≥12歲兒童至成人，評(píng)分范圍為5～25分，≤19分提示控制不佳。變量≥3分具有臨床意義，回顧周期為4周。
（2）C-ACT：適用于年齡4～11歲，評(píng)分范圍為5～27分，≤19分提示控制不佳。變量≥3分具有臨床意義，回顧周期為4周。
（3）TRACK：適用于年齡≤5歲，＜80分提示控制不佳；≥80分提示哮喘控制。變量≥10分具有臨床意義，回顧周期為4周（如果有口服糖皮質(zhì)激素的情況則為12個(gè)月）。答：兒童哮喘可根據(jù)臨床表現(xiàn)和肺功能分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。急性發(fā)作期指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和/或不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。
哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。按照對(duì)哮喘日間癥狀、夜間癥狀、緩解藥物應(yīng)用情況及活動(dòng)耐量的評(píng)估結(jié)果，哮喘控制水平分級(jí)可分為良好控制、部分控制和未控制。依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別，哮喘病情嚴(yán)重程度通常在藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，分為輕度持續(xù)哮喘、中度持續(xù)哮喘和重度持續(xù)哮喘。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等指標(biāo)評(píng)估，≥6歲兒童哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度和危重4級(jí)，6歲以下兒童分為輕度和重度。答：哮喘控制治療應(yīng)盡早開(kāi)始，并堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。哮喘的治療目標(biāo)包括：（1）達(dá)到并維持哮喘癥狀的控制；（2）維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性發(fā)作；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。我國(guó)兒童哮喘控制治療倡導(dǎo)多向的開(kāi)放式哮喘管理流程，包括初始強(qiáng)化治療、預(yù)干預(yù)或間歇干預(yù)、升級(jí)或強(qiáng)化升級(jí)治療、降級(jí)治療、定期監(jiān)測(cè)及停藥觀察等。除此之外，還應(yīng)注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療，如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。答：哮喘發(fā)病原因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前尚無(wú)完全根治的方法。因此從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度講，成人哮喘是不能治愈的，更不可能自愈。但隨著年齡增長(zhǎng)，兒童氣道逐漸發(fā)育成熟和完善。部分哮喘患兒到青春期后，即使有輕微的氣道炎癥，也不再容易引起哮喘發(fā)作，表現(xiàn)為自然緩解，達(dá)到臨床治愈。哮喘兒童青春期臨床治愈的比例可達(dá)60%以上，但這并不等于兒童哮喘可以不經(jīng)治療便可自愈。哮喘管理的長(zhǎng)期目標(biāo)是：（1）達(dá)到良好的癥狀控制并維持正?；顒?dòng)水平；（2）最大程度降低急性發(fā)作、固定性氣流受限和藥物不良反應(yīng)的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。只有通過(guò)有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，切實(shí)執(zhí)行兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃，才可以實(shí)現(xiàn)哮喘臨床長(zhǎng)期控制不復(fù)發(fā)的目標(biāo)。哮喘兒童才有可能到青春期后達(dá)到臨床治愈。答：哮喘控制藥物通過(guò)抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長(zhǎng)期使用，主要包括ICS、LTRA、ICS-長(zhǎng)效吸入β2受體激動(dòng)劑（long-acting beta2-agonist，LABA）復(fù)合制劑及緩釋茶堿等。ICS是治療兒童哮喘的一線藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率。LTRA可有效抑制半胱氨酰白三烯，改善呼吸道炎癥，是兒童哮喘控制治療的備選一線藥物。我國(guó)僅有孟魯司特鈉可應(yīng)用于兒科臨床，LTRA單藥治療方案適用于輕度兒童哮喘的控制治療，也可與ICS 聯(lián)合應(yīng)用于中、重度兒童哮喘的治療。緩釋茶堿類藥物療效較低劑量ICS低，不良反應(yīng)較多，目前一般不推薦用于兒童哮喘的長(zhǎng)期控制治療。答：哮喘緩解藥物按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀，常用的有短效β2受體激動(dòng)劑（short-acting beta2-agonist，SABA）、吸入短效抗膽堿能藥物（SAMA）、全身用糖皮質(zhì)激素及硫酸鎂等。ICS-福莫特羅也可用于快速緩解6歲以上兒童的哮喘急性發(fā)作。SABA是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的支氣管舒張劑，代表藥物為吸入型SABA，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持4～6 h，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物，需注意在出現(xiàn)哮喘癥狀時(shí)按需使用，不宜單用。吸入SAMA是急性發(fā)作聯(lián)合藥物，與SABA聯(lián)用可增加支氣管舒張效應(yīng)。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是哮喘發(fā)作一線治療藥物，哮喘急性發(fā)作時(shí)病情較重，吸入高劑量激素療效不佳、近期有激素口服史或有危重哮喘發(fā)作史的患兒，早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素可防止病情惡化、減少住院、降低病死率。硫酸鎂有助于危重哮喘癥狀的緩解，且安全性良好。ICS包括哪些藥物？適應(yīng)證是什么？有哪些不良反應(yīng)［12］？答：兒科臨床常用的ICS包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松，是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物。在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下正確使用ICS一般不會(huì)產(chǎn)生全身的不良反應(yīng)。在使用過(guò)程中，少數(shù)患者可有咽部刺激感，如咽痛、咽部燒灼感和刺激性咳嗽等，嚴(yán)重者可有聲音嘶啞，暫停藥后可自行消失。若使用不當(dāng)可引起口腔真菌感染，局部抗真菌治療后即可緩解。吸藥后清水漱口可減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生。長(zhǎng)期ICS治療對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育有無(wú)影響［22-23］？答：ICS是哮喘長(zhǎng)期治療的一線用藥，不同于全身使用糖皮質(zhì)激素，ICS不良反應(yīng)相對(duì)較少。在患有輕中度哮喘的青春期前學(xué)齡兒童中，低劑量ICS不影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，低至中劑量ICS影響兒童的生長(zhǎng)速度。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明，低劑量ICS長(zhǎng)期治療（＜5年）對(duì)輕中度哮喘患兒的身高無(wú)顯著影響。在使用ICS 治療前2年，可能會(huì)減緩兒童的生長(zhǎng)速度。不同藥物對(duì)生長(zhǎng)速度的影響不同，但一般不會(huì)超過(guò)1 cm/年。β2受體激動(dòng)劑包括哪些藥物？適應(yīng)證是什么？有哪些不良反應(yīng)［24］？答：兒科臨床常用的β2受體激動(dòng)劑包括沙丁胺醇、特布他林、左沙丁胺醇、沙美特羅、福莫特羅等。短效吸入型β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇、特布他林、左沙丁胺醇主要用于快速緩解哮喘急性發(fā)作；長(zhǎng)效吸入型β2受體激動(dòng)劑沙美特羅、福莫特羅需要與ICS聯(lián)合使用，用于哮喘長(zhǎng)期控制。此外，在哮喘急性發(fā)作時(shí)，可選用鹽酸丙卡特羅口服、妥洛特羅貼劑等β2受體激動(dòng)劑。
使用β2受體激動(dòng)劑可能會(huì)產(chǎn)生心悸、心率加快、心律失常、血壓增高等心血管不良反應(yīng)，還可出現(xiàn)輕微骨骼肌震顫，停藥后癥狀很快消失。應(yīng)注意避免聯(lián)合使用β2受體激動(dòng)劑。抗膽堿能藥物包括哪些藥物？適應(yīng)證是什么？有哪些不良反應(yīng)［24］？答：兒科臨床常用的SAMA是溴化異丙托溴銨，包括霧化溶液和氣霧劑兩個(gè)劑型，通常與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用，用于治療哮喘急性發(fā)作，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。少數(shù)患兒使用后出現(xiàn)面色潮紅、口干、口苦感、惡心、頭痛等不良反應(yīng)。長(zhǎng)效抗膽堿能藥物噻托溴銨可與ICS聯(lián)合用于6歲及以上哮喘患兒的治療。半胱氨酰LTRA適應(yīng)證是什么？有哪些不良反應(yīng)［25］？答：兒科臨床常用的白三烯調(diào)節(jié)劑是半胱氨酰LTRA——孟魯司特鈉。LTRA適用于輕度哮喘、哮喘合并AR、病毒誘發(fā)喘息、EIA的控制治療，也可與ICS聯(lián)合應(yīng)用于中、重度兒童哮喘的治療。少數(shù)兒童使用后可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)精神系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)。哪些哮喘患兒可以使用變應(yīng)原特異性免疫治療（allergen specific immune therapy，AIT）［26-27］ ？答：AIT也稱脫敏治療，是通過(guò)對(duì)過(guò)敏患者反復(fù)體內(nèi)使用變應(yīng)原提取液（主要為常見(jiàn)且不可避免的吸入變應(yīng)原，如塵螨、花粉等），最終達(dá)到對(duì)變應(yīng)原產(chǎn)生免疫耐受的治療手段，有皮下注射和舌下含服兩種應(yīng)用途徑，分別適用于5歲和4歲以上兒童，療程3～5 年。AIT具有減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，改變過(guò)敏性疾病的自然病程等作用。AIT適用于臨床癥狀主要由單一或2、3 種變應(yīng)原中主要變應(yīng)原引起的哮喘患兒，包括：輕-中度哮喘；輕-中度哮喘合并AR和/或過(guò)敏性結(jié)膜炎；輕-中度哮喘合并濕疹；哮喘藥物治療引起明顯不良反應(yīng)或不希望長(zhǎng)期進(jìn)行藥物治療的患兒。禁忌證為嚴(yán)重的或未控制的哮喘（FEV1＜70％預(yù)計(jì)值）；患有免疫性疾病、惡性病、慢性感染性疾病者；患者缺乏依從性或無(wú)法理解治療的風(fēng)險(xiǎn)和局限性等。答：我國(guó)目前批準(zhǔn)上市治療哮喘的單克隆抗體（單抗）生物制劑僅有抗IgE單抗（奧馬珠單抗），其在臨床應(yīng)用中取得了較好的療效。適用于成人、青少年和兒童（≥6歲），經(jīng)中劑量ICS-LABA治療后，仍不能有效控制癥狀的中-重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘患者，血清總IgE及體質(zhì)量在給藥劑量范圍內(nèi)時(shí)可以應(yīng)用。還可與AIT聯(lián)合應(yīng)用，使AIT的不良反應(yīng)減少、療程縮短。難治性慢性蕁麻疹、中重度AR經(jīng)藥物治療無(wú)緩解者，也可以考慮應(yīng)用。國(guó)外批準(zhǔn)治療兒童和青少年哮喘的單抗還有：抗IL-5單抗用于≥6歲的嚴(yán)重嗜酸粒細(xì)胞性哮喘患兒，抗IL-4受體α單抗用于年齡≥12 歲的嚴(yán)重2型哮喘（過(guò)敏性哮喘）或需要口服糖皮質(zhì)激素維持治療的患者。哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)首先使用哪些藥物？如何選擇給藥方式？答：當(dāng)患兒出現(xiàn)頻繁咳嗽、喘息、胸悶、活動(dòng)時(shí)呼吸困難中任一或多個(gè)癥狀，或監(jiān)測(cè)PEF實(shí)際測(cè)定值＜預(yù)計(jì)值的80%時(shí)，提示可能是哮喘急性發(fā)作，首先使用緩解藥物，這類藥物能夠快速舒張支氣管，有吸入制劑，如沙丁胺醇?xì)忪F劑、沙丁胺醇、特布他林或左沙丁胺醇霧化溶液（可以加用異丙托溴銨霧化液）、布地奈德/福莫特羅干粉劑。如果沒(méi)有吸入制劑，可以使用口服制劑，如沙丁胺醇、丙卡特羅、氨茶堿等。嚴(yán)重發(fā)作需同時(shí)使用全身性糖皮質(zhì)激素（潑尼松、甲潑尼龍等）。給藥方式首選吸入制劑，如果病情需要，第1個(gè)小時(shí)內(nèi)可以每20 min吸入1次，以后根據(jù)情況可以按需再次吸入，但如果以上癥狀仍然無(wú)明顯緩解或需要連續(xù)吸入，應(yīng)盡快就醫(yī)。什么是吸入治療？有何優(yōu)、缺點(diǎn)？答：吸入治療是通過(guò)特定的裝置，將藥物直接吸入到支氣管和肺部的給藥方式。與口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射等全身給藥方式相比，吸入給藥能直接使呼吸道局部獲得較高的藥物濃度，給藥劑量小，全身不良作用極輕，具有起效快（β2受體激動(dòng)劑僅需1～3 min）、療效高、不良反應(yīng)小、應(yīng)用方便等優(yōu)點(diǎn)，所以在哮喘治療中，無(wú)論是緩解藥還是控制藥物，吸入給藥都是最有效、最主要的給藥途徑。缺點(diǎn)是如果不掌握各種吸入裝置的使用方法，或不能正確使用則會(huì)影響治療效果。答：吸入藥物有氣霧劑、干粉劑和霧化液，需要使用不同的吸入裝置和配合技術(shù)，依據(jù)不同年齡段兒童配合程度不同，宜選擇不同的吸入裝置（表1）。一般4歲以下兒童采用有帶面罩的儲(chǔ)霧罐（spacer）加接壓力定量氣霧劑（pressurized metered dose inhaler，pMDI），4～6歲以上兒童除采用儲(chǔ)霧罐加接pMDI外，可以選擇干粉吸入劑（dry powder inhaler，DPI），如4歲以上使用準(zhǔn)納器，6歲以上使用都保。不同兒童對(duì)吸入方法掌握程度不同，根據(jù)以上年齡選擇吸入裝置并非是絕對(duì)的。吸入技術(shù)是決定吸入藥物效果的主要因素，因此，一定要不斷地練習(xí)和檢查吸入方法是否正確。通過(guò)霧化器使用霧化液吸入治療，配合要求低，適用于所有年齡的兒童，但費(fèi)用較其他方法高。在哮喘重度發(fā)作時(shí)，霧化吸入效果優(yōu)于氣霧劑和干粉劑。
答：正確使用pMDI的方法和步驟：（1）吸入前搖晃壓力定量氣霧劑5～6 次，使儲(chǔ)藥罐內(nèi)藥物溶解均勻，取下氣霧劑口上的密封蓋；如果初次使用或已經(jīng)超過(guò)1周未用此藥，需對(duì)外空噴 2～3 次后再使用；（2）張口，盡力深呼氣，將pMDI噴嘴置于口唇前1～2 cm處，或用嘴唇包含噴嘴（置于舌上），但宜留小縫隙，注意舌尖不堵塞噴嘴口，緩慢深吸氣，同步撳動(dòng)閥門(mén)，噴出藥液；（3）緩慢吸氣最好＞5 s，隨之吸足氣后屏氣10 s，使藥物充分到達(dá)下氣道，正常呼氣；（4）如需吸入第2劑，可在休息30 s后再重復(fù)上述步驟；（5）蓋上密封蓋，并漱口；（6）清洗，將儲(chǔ)藥罐拔出，用溫水徹底清洗吸入器，晾干，然后將藥罐放回原位，每周至少清洗1次。答：由于使用pMDI有較高的吸入技術(shù)要求，故限制了pMDI在幼齡兒童中的應(yīng)用。臨床常加用儲(chǔ)霧罐作為輔助裝置吸藥，無(wú)年齡限制。使用儲(chǔ)霧罐既增加了到達(dá)下氣道的藥量，又解決了吸藥協(xié)調(diào)性問(wèn)題，進(jìn)而提高了療效。pMDI 儲(chǔ)霧罐可連接面罩或咬嘴，通常4歲以下使用面罩，4歲以上使用咬嘴。
正確使用pMDI 儲(chǔ)霧罐吸入藥物的方法和步驟：（1）取下氣霧劑口上的密封蓋，使用前搖晃壓力定量氣霧劑5～6次；（2）儲(chǔ)霧罐與面罩或咬嘴連接，將pMDI噴嘴插入儲(chǔ)霧罐的連接環(huán)；（3）面罩輕輕按于面部，覆蓋全部口鼻部；或牙齒輕輕咬住咬嘴，并且用嘴唇包緊；（4）按壓pMDI噴藥，同時(shí)緩慢呼吸30 s；如需連續(xù)使用第2劑時(shí)，需要至少等待30 s；（5）使用咬嘴者吸入后用水反復(fù)漱口，使用面罩者用清水洗臉清除殘留的藥液。使用結(jié)束后，蓋好氣霧劑密封蓋，將儲(chǔ)霧罐底部連接環(huán)、面罩或咬嘴取下，清水洗凈晾干，存儲(chǔ)至無(wú)塵、干燥處。答：正確使用準(zhǔn)納器的方法和步驟：（1）打開(kāi)：打開(kāi)準(zhǔn)納器，用一手握住外殼，另一手大拇指放在手柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開(kāi)；（2）推開(kāi)：握住準(zhǔn)納器，向外推動(dòng)滑動(dòng)桿發(fā)出“咔嗒”聲，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量的藥物已備好以供吸入，在劑量指示窗口有相應(yīng)顯示，不要隨意撥動(dòng)滑動(dòng)桿以免造成藥物浪費(fèi)；（3）吸入：先握住準(zhǔn)納器并使之遠(yuǎn)離嘴，在保持平穩(wěn)呼吸的前提下，盡量呼氣，切記不要將氣呼入準(zhǔn)納器中；將吸嘴放入口中，由準(zhǔn)納器深深地平穩(wěn)地吸入藥物，直到不能再吸入為止，然后將準(zhǔn)納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣5～10 s，緩慢恢復(fù)呼氣；（4）關(guān)閉：關(guān)閉準(zhǔn)納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出“咔嗒”聲表示準(zhǔn)納器已關(guān)閉，滑動(dòng)桿自動(dòng)復(fù)位。用水反復(fù)漱口，漱液吐出，不要咽下。答：正確使用都保的方法和步驟：（1）拔出：旋松并拔出瓶蓋，確保紅色旋柄在下方；（2）旋轉(zhuǎn)：豎直都保，握住底部紅色部分和都保中間部分，向某一方向旋轉(zhuǎn)到底，再向反方向旋轉(zhuǎn)到底，即完成1次裝藥；在此過(guò)程中，會(huì)聽(tīng)到1次“咔噠”聲；（3）吸入：盡量呼氣，不可對(duì)著吸嘴呼氣；將吸嘴置于齒間，用雙唇包住吸嘴用力且深長(zhǎng)的吸氣；然后將吸嘴從嘴部移開(kāi)，繼續(xù)屏氣5～10 s，緩慢恢復(fù)呼氣；如需吸入多個(gè)劑量可重復(fù)上述過(guò)程；（4）關(guān)閉：吸入所需劑量后，使用完畢后用干凈的紙巾擦凈吸嘴，蓋上并旋緊瓶蓋。用水反復(fù)漱口，漱液吐出，不要咽下。答：正確使用壓縮霧化器的方法和步驟：（1）將手洗凈并徹底干燥；（2）將主機(jī)放在堅(jiān)固的表面上，將壓縮機(jī)的電源線插入插座；（3）通過(guò)空氣導(dǎo)管連接主機(jī)和霧化器；（4）將藥物倒入霧化器杯中，擰上霧化杯的頂部，與面罩或咬嘴連接；（5）患兒采取坐姿，保持藥杯直立；（6）打開(kāi)機(jī)器，牙齒輕輕咬住咬嘴，并且用嘴唇包緊，盡量通過(guò)嘴呼吸，直至所有藥物消失，過(guò)程10～15 min；因?yàn)槟暧變和荒苷_掌握或不能配合使用咬嘴型霧化器，建議采用面罩型霧化吸入器，平靜潮氣呼吸；（7）使用結(jié)束后應(yīng)做好霧化器的護(hù)理工作，避免因護(hù)理不當(dāng)，造成感染。吸入技術(shù)對(duì)哮喘治療效果有哪些影響［28］？答：選擇合適的吸入裝置及指導(dǎo)正確使用方法是兒童哮喘治療成功的關(guān)鍵，呼吸的潮氣量、頻率、吸氣流速、吸入裝置到口腔的距離、吸氣壓、屏氣時(shí)間均會(huì)影響吸入的效果。使用壓縮霧化器患兒霧化時(shí)面罩未緊貼口鼻部，使用pMDI患兒在吸入前即噴藥，使用DPI患兒吸氣流速不足，無(wú)法充分發(fā)揮哮喘急救和維持藥物的療效，達(dá)不到最佳治療效果，會(huì)造成哮喘控制不良。不正確的吸入方法可造成藥物在口咽部沉積量較高，吸入肺內(nèi)的有效藥量減少，會(huì)增加藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，包括口咽部和全身不良反應(yīng)。未完全掌握吸入技巧，會(huì)導(dǎo)致哮喘頻繁發(fā)作，間接影響患兒及家長(zhǎng)對(duì)藥物治療的信念以及長(zhǎng)期治療的依從性，會(huì)引起更多的心理問(wèn)題和社會(huì)適應(yīng)能力降低。哮喘患兒通過(guò)健康教育，提高對(duì)吸入技術(shù)的正確掌握，從而改善哮喘患兒的肺功能和生活質(zhì)量，改善哮喘控制水平，是哮喘防治工作中非常重要的一部分。常見(jiàn)的吸入技術(shù)錯(cuò)誤有哪些［28］？答：壓縮霧化器最常見(jiàn)的錯(cuò)誤有：（1）霧化治療前30 min患兒過(guò)度進(jìn)食，霧化治療前未充分清除氣道分泌物；（2）霧化吸入治療前涂抹油性面霜/膏，造成脂溶性藥物在局部吸附；（3）霧化吸入時(shí)未選擇坐位或半坐臥位；（4）每次霧化用量和吸入時(shí)間不充分；（5）霧化吸入過(guò)程中未垂直握持噴霧器以及霧化時(shí)面罩未緊貼口鼻部，造成漏氣；（6）霧化時(shí)患兒哭鬧未采取合適的方式安撫或睡眠后霧化；（7）霧化結(jié)束后，未對(duì)器械進(jìn)行清潔和消毒以及長(zhǎng)期使用一次性面罩，增加呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。pMDI最常見(jiàn)的錯(cuò)誤為協(xié)調(diào)性差、吸氣速度和/或深度不夠、沒(méi)有吸入后屏氣；使用前未將氣霧劑搖晃5～6次使用，使用第2劑藥物未間隔30 s。DPI常見(jiàn)的錯(cuò)誤為準(zhǔn)備不充分，吸藥前未盡量呼氣，吸氣結(jié)束后未屏住呼吸10 s；在第1次使用都保裝置時(shí)，未進(jìn)行初始化。答：哮喘是兒童最常見(jiàn)的慢性疾病之一，其診斷并不十分困難，也有很有效的治療措施，但最近國(guó)內(nèi)的調(diào)查顯示，當(dāng)前兒童哮喘的控制情況并不理想，60%的患兒在近1年內(nèi)有急性發(fā)作，48%的患兒近1年內(nèi)曾住院或看急診，影響兒童的日?；顒?dòng)，導(dǎo)致家長(zhǎng)誤工。造成這些情況的原因是沒(méi)有堅(jiān)持規(guī)律用藥、用藥方法（如吸入方法）不正確、沒(méi)有進(jìn)行環(huán)境控制、沒(méi)有及時(shí)處理并存疾病等，這些問(wèn)題都可以通過(guò)系統(tǒng)的管理得到解決。醫(yī)師看病只是確定了診斷，制訂了治療方案。有效的管理同樣重要。哮喘患兒管理包括建立或完善哮喘檔案，建立與醫(yī)院醫(yī)師的聯(lián)系，學(xué)習(xí)哮喘知識(shí)、藥物吸入方法及如何監(jiān)測(cè)病情（包括PEF儀使用方法）、如何早期識(shí)別急性發(fā)作并及時(shí)處理（見(jiàn)哮喘行動(dòng)計(jì)劃）、如何預(yù)防急性發(fā)作（避免暴露過(guò)敏原、及時(shí)處理并發(fā)癥等），另外還有安排預(yù)約隨訪等。管理的目的是主動(dòng)地對(duì)疾病實(shí)行全過(guò)程的監(jiān)控和指導(dǎo)，阻止病情進(jìn)展，防止并發(fā)癥，提高患兒及其家庭的生活質(zhì)量。哮喘患兒為什么要定期到醫(yī)院復(fù)診？多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)診1次［8］？答：哮喘作為一種慢性氣道炎癥性疾病，諸多因素均可引起哮喘反復(fù)發(fā)作。因此，哮喘得到良好控制并非易事，需要堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)范、個(gè)體化的治療。針對(duì)每位哮喘患兒，醫(yī)師根據(jù)其嚴(yán)重程度，制定詳細(xì)的治療方案，貫穿于整個(gè)控制治療過(guò)程。但在整個(gè)治療過(guò)程中，呼吸道感染、過(guò)敏原暴露、煙霧環(huán)境、空氣污染、氣候變化、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、過(guò)度通氣、情緒變化等因素均可誘發(fā)兒童哮喘的急性發(fā)作。哮喘患兒及家長(zhǎng)的治療依從性，患兒吸入技術(shù)的掌握程度、共存或伴隨疾病均可能直接或間接影響治療效果。整個(gè)治療方案的實(shí)施，需要根據(jù)哮喘患兒臨床癥狀、肺功能、氣道炎性指標(biāo)等進(jìn)行評(píng)估，觀察療效并進(jìn)行調(diào)整。所以，哮喘患兒在整個(gè)治療期間需要定期到醫(yī)院復(fù)診。
復(fù)診時(shí)間根據(jù)每位患兒的具體病情而定，建議起始控制治療時(shí)，2～4周復(fù)診1次。待病情控制良好時(shí)，可每2～3個(gè)月復(fù)診1次。在完成整個(gè)治療進(jìn)入停藥隨訪觀察期間，可每3～6個(gè)月復(fù)診1次。哮喘患兒復(fù)診的主要內(nèi)容有哪些［8，12］？答：哮喘患兒復(fù)診的主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：（1）評(píng)估哮喘患兒癥狀控制水平。通過(guò)臨床癥狀、緩解藥物使用、是否影響活動(dòng)等指標(biāo)，評(píng)估癥狀控制屬于良好控制、部分控制，還是未控制。（2）如何進(jìn)行降級(jí)治療？如良好控制并維持至少3個(gè)月，可考慮降級(jí)治療：減低劑量→減少頻率→每晚1次→直至確定最低ICS劑量或LTRA→停藥隨訪觀察。（3）如何進(jìn)行升級(jí)或強(qiáng)化治療？如部分控制或未控制，可考慮升級(jí)或強(qiáng)化治療，直至達(dá)到良好控制。但升級(jí)或強(qiáng)化治療之前，必須檢查用藥的依從性、吸藥技術(shù)，是否有誘發(fā)因素的暴露，是否存在AR、鼻竇炎、胃食管反流等哮喘控制不佳的共存或伴隨疾病。（4）是否存在藥物的不良反應(yīng)？在整個(gè)控制治療過(guò)程中是否有全身（如血壓、身高、庫(kù)欣綜合征等）和局部（如咽部不適、聲音嘶啞、鵝口瘡等）不良反應(yīng)，并進(jìn)行有效的預(yù)防指導(dǎo)。（5）哮喘管理與防治教育。重點(diǎn)就與哮喘患兒及家長(zhǎng)建立良好的伙伴關(guān)系、哮喘本質(zhì)認(rèn)識(shí)、規(guī)避誘發(fā)因素、哮喘急性發(fā)作家庭應(yīng)急處理等進(jìn)行全面的自我管理教育。答：哮喘的早期預(yù)防是指哮喘一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，其主要措施是控制過(guò)敏性哮喘的危險(xiǎn)因素，預(yù)防哮喘的發(fā)生。
一級(jí)預(yù)防：（1）環(huán)境的控制：避免過(guò)敏原暴露是哮喘預(yù)防的關(guān)鍵，應(yīng)采取有效措施控制室外和室內(nèi)環(huán)境中的過(guò)敏原。母親懷孕及嬰兒出生后避免接觸香煙環(huán)境，同時(shí)孕婦盡可能避免產(chǎn)前、產(chǎn)后暴露于與交通相關(guān)的空氣污染物環(huán)境中。對(duì)于有哮喘風(fēng)險(xiǎn)的兒童，應(yīng)避免潮濕、霉菌和霉菌氣味的環(huán)境。
（2）營(yíng)養(yǎng)與飲食：哮喘預(yù)防必須從胎兒期開(kāi)始。對(duì)無(wú)食物過(guò)敏的孕婦來(lái)說(shuō)，在孕期不建議進(jìn)行特別的飲食限制或添加，孕期進(jìn)食富含維生素D和維生素E的食物，提倡母乳喂養(yǎng)，純母乳喂養(yǎng)至少4～6月齡。對(duì)于有過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)的兒童，有條件的配方奶喂養(yǎng)者建議選擇部分水解配方奶粉。
（3）其他：孕期和出生1年內(nèi)嬰兒應(yīng)合理使用抗生素，盡量避免使用廣譜抗生素。同時(shí)孕期還要避免使用對(duì)乙酰氨基酚類藥物。鼓勵(lì)自然分娩。積極預(yù)防呼吸道感染，懷孕期間或產(chǎn)后早期的母親要保持良好的心情，減輕工作壓力。
二級(jí)預(yù)防：有家族過(guò)敏史的兒童，出生后要密切注意AR及哮喘的一些早期癥狀，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以早期阻止病程進(jìn)展或延緩疾病發(fā)展。答：引起哮喘發(fā)作的觸發(fā)因素很多，每個(gè)患兒的觸發(fā)因素不盡相同。認(rèn)識(shí)觸發(fā)因素并盡可能避免，對(duì)阻止哮喘急性發(fā)作至關(guān)重要。常見(jiàn)觸發(fā)哮喘發(fā)作的因素包括：（1）呼吸道感染：病毒、細(xì)菌、支原體等；（2）接觸過(guò)敏原：粉塵螨、屋塵螨、屋塵、花粉、動(dòng)物皮毛等；（3）刺激性氣味：殺蟲(chóng)劑、油漆、被動(dòng)吸煙、油煙、焚香、蚊香等；（4）天氣變化：溫度、氣壓、空氣濕度的變化、霧霾等；（5）飲食習(xí)慣和過(guò)敏食物：飲食過(guò)咸、過(guò)甜、辛辣刺激性食物，或雞蛋、牛奶、面粉、海魚(yú)、蟹、蝦等；（6）過(guò)度劇烈的運(yùn)動(dòng)；（7）精神因素：情緒緊張、激動(dòng)（大哭、大笑）、恐懼等。答：（1）吸入性過(guò)敏原：吸入性過(guò)敏原廣泛存在自然界中，常見(jiàn)的有螨（屋塵螨、粉塵螨）、屋塵、花粉（豚草、葎草、蒿屬等）、霉菌、蟑螂、蠶絲、動(dòng)物毛皮、羽毛、煙草等。
（2）食入性過(guò)敏原：常見(jiàn)的食入性過(guò)敏原主要是一些食物蛋白，如牛奶、雞蛋、魚(yú)、貝殼海產(chǎn)品、花生、小麥、堅(jiān)果、大豆等；一些食品的添加劑、防腐劑、保鮮劑和調(diào)味劑等。哮喘患兒為何需要進(jìn)行過(guò)敏原檢測(cè)［30-31］？答：兒童哮喘主要是由過(guò)敏引起的。兒童早期過(guò)敏原致敏和呼吸道病毒感染是兒童哮喘形成的重要外部原因。環(huán)境中可引起過(guò)敏的物質(zhì)（過(guò)敏原）眾多，因人而異，且可隨時(shí)間有所變化，有些過(guò)敏原之間還存在交叉過(guò)敏。因此通常臨床很難明確具體過(guò)敏原。在哮喘長(zhǎng)期管理中，識(shí)別并避免過(guò)敏原暴露、監(jiān)測(cè)過(guò)敏狀態(tài)和過(guò)敏原變化是維持哮喘長(zhǎng)期控制最易被忽視，也是最重要的措施之一。因此過(guò)敏原檢測(cè)有助于確定過(guò)敏性哮喘、針對(duì)性避免過(guò)敏原接觸，維持哮喘良好控制，同時(shí)也可為免疫治療主要目標(biāo)變應(yīng)原的確定和療效的監(jiān)測(cè)提供依據(jù)。過(guò)敏原檢測(cè)的主要方法有哪些［30-31］？答：主要有體內(nèi)試驗(yàn)和體外試驗(yàn)兩大類。
（1）體內(nèi)試驗(yàn)：測(cè)定機(jī)體對(duì)過(guò)敏原的速發(fā)反應(yīng)。主要有皮膚試驗(yàn)和激發(fā)試驗(yàn)。其中SPT是IgE介導(dǎo)的 Ⅰ 型過(guò)敏性疾病診斷的基本方法，因其簡(jiǎn)便、價(jià)廉和快速等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用。
（2）體外試驗(yàn)：檢測(cè)機(jī)體被致敏狀態(tài)。主要有血清特異性IgE測(cè)定、細(xì)胞過(guò)敏反應(yīng)測(cè)定、分子和組分解析。最常用的是過(guò)敏原特異性IgE檢測(cè)，可快速篩選致敏譜，且無(wú)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。在某些情況下，需要通過(guò)激發(fā)試驗(yàn)確定診斷。
目前尚存在一些錯(cuò)誤的檢測(cè)方法：（1）食物特異性IgG檢測(cè)常被誤用于食物過(guò)敏的診斷；食物特異性IgG/IgG4抗體屬人體正常免疫應(yīng)答，不引起過(guò)敏反應(yīng)，也與食物不耐受無(wú)關(guān)。（2）生物共振技術(shù)過(guò)敏原檢測(cè)：2017年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和食品藥品監(jiān)督管理局均已發(fā)文禁止該項(xiàng)目用于過(guò)敏原檢測(cè)。什么是螨蟲(chóng)？如何避免塵螨過(guò)敏［32-34］？答：螨蟲(chóng)是一種肉眼不可見(jiàn)的微型節(jié)肢動(dòng)物，一般為0.2～0.4 mm，種類和分布隨地理位置而異，通常分為塵螨、粉螨、革螨、恙螨等幾大類。塵螨主要包括屋塵螨、粉塵螨，是室內(nèi)重要致敏源，其分泌代謝物、排泄物、尸體及活的螨體均可致敏并可長(zhǎng)時(shí)間殘留，誘發(fā)各種變態(tài)反應(yīng)性疾病，如鼻炎和哮喘等。塵螨繁殖能力強(qiáng)，生長(zhǎng)速度快，可從空氣中吸收水分并以人類和動(dòng)物的皮屑及毛發(fā)等粉末性物質(zhì)為食。在適宜濕度（＞55%）與溫度（20～25 ℃）下，活螨可在床墊、沙發(fā)、地毯或任何編織物上快速繁殖為大群塵螨。
控制塵螨滋生、降低環(huán)境中螨過(guò)敏原水平及減少在塵螨環(huán)境中的暴露是避免塵螨過(guò)敏的關(guān)鍵，主要措施包括：減少儲(chǔ)留塵螨的襯墊、織物和地毯；枕頭、床墊、被子等使用孔徑小的防螨功能紡織品限制螨類滋生；室內(nèi)清潔最好先用吸塵器再用濕拖把或抹布；晾曬被褥并不能徹底清除螨蟲(chóng)，降低濕度（50%以下）可減少塵螨生長(zhǎng)；殺螨劑、變應(yīng)原變性劑、干熱超過(guò)55 ℃和蒸汽處理均能殺滅塵螨，但仍需徹底清除螨蟲(chóng)體及遺留排泄物等。市售除螨儀品種繁多，功效不確定。答：我國(guó)主要致敏霉菌有交鏈孢霉、鐮刀菌、德氏霉、曲霉、青霉、根霉、毛霉，其中鏈格孢霉和煙曲霉是最常見(jiàn)的吸入性霉菌過(guò)敏原。霉菌孢子、菌絲及代謝產(chǎn)物均可引起人體致敏，其中最重要的是孢子。鏈格孢菌是最常見(jiàn)氣傳真菌孢子，多數(shù)兼性寄生在植物上，少數(shù)腐生于土壤中或多種有機(jī)質(zhì)中。鏈格孢菌喜溫濕環(huán)境，其數(shù)量與溫度、天氣、季節(jié)相關(guān)，春夏為飄散高峰季，秋冬驟減，在空氣、塵土、室內(nèi)家紡等處長(zhǎng)久與人接觸致敏。
對(duì)霉菌過(guò)敏人群應(yīng)注意避免接觸霉菌過(guò)敏原及脫離霉菌環(huán)境。有過(guò)積水/浸水或長(zhǎng)期高濕度的地方通常有霉菌生長(zhǎng)；應(yīng)注意居室環(huán)境增強(qiáng)通風(fēng)、降低空氣濕度；日常生活用品定期清洗、翻曬、更換，保持干燥以避免霉菌生長(zhǎng)；避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于陰暗、潮濕易于霉菌生長(zhǎng)的環(huán)境中，如地下室、軟包墻紙舊房間、室內(nèi)泳池、地下水道等；不在室內(nèi)栽培較多植物草木；注意沙塵、陰雨天氣避免室外活動(dòng)；外出佩戴口罩防止菌絲及孢子吸入。哪些寵物毛屑容易引起過(guò)敏［39-40］？答：寵物過(guò)敏多見(jiàn)于對(duì)狗和貓過(guò)敏或是對(duì)兩者均過(guò)敏，貓毛皮屑、狗毛皮屑及貓和狗的唾液腺、皮脂腺分泌的特殊蛋白質(zhì)是主要的吸入性變應(yīng)原之一，易感人群亦有禽類及其他動(dòng)物過(guò)敏的報(bào)道。寵物毛皮屑在動(dòng)物身體、空氣及周圍環(huán)境中可長(zhǎng)時(shí)間存留，將寵物限制在室內(nèi)某個(gè)區(qū)域是無(wú)效的，即使將狗或貓轉(zhuǎn)移到室外，變應(yīng)原仍會(huì)持續(xù)存在數(shù)周或數(shù)月。避免過(guò)敏應(yīng)注意以下事項(xiàng)：有飼養(yǎng)寵物的家庭定期寵物清潔護(hù)理，尤其在寵物脫毛季節(jié)及早采取防范措施；限制寵物活動(dòng)范圍，遠(yuǎn)離居室及潮濕環(huán)境；盡量減少使用易于吸附皮屑的居家陳設(shè)及生活用品，如針織品、毛絨玩具等；明確或疑似動(dòng)物毛屑過(guò)敏者應(yīng)避免直接或間接與動(dòng)物接觸，最好移走寵物并對(duì)居住環(huán)境徹底清潔；未飼養(yǎng)寵物的家庭也應(yīng)注意環(huán)境清潔，減少動(dòng)物過(guò)敏原水平。哪些植物與哮喘和過(guò)敏性鼻炎有關(guān)［41-42］？答：花粉致敏植物指會(huì)產(chǎn)生氣傳致敏花粉的植物體，與哮喘和過(guò)敏性鼻炎密切相關(guān)。能引起花粉癥流行的植物需要具備4個(gè)條件：（1）一般為風(fēng)媒花粉；（2）產(chǎn)生花粉的植物能廣泛生長(zhǎng)且花粉的產(chǎn)量多；（3）花粉直徑一般在15～58 μm，具有一定浮力；（4）花粉中必須含有特異性的抗原物質(zhì)。我國(guó)致敏花粉主要有蒿屬、松屬、楊屬、柳屬、禾本科、藜科等10余種，北方地區(qū)致敏花粉主要以草本植物為主，如蒿屬、豚草屬、藜科、莧科等，而南方地區(qū)致敏主要以木本植物為主，如松屬、懸鈴木屬、杉屬、柏屬等；從時(shí)間上看，致敏花粉的傳播高峰主要為夏秋季，夏季主要為松屬、柏屬、楊屬、柳屬等木本植物，秋季主要為蒿屬、豚草屬、藜科、莧科等草本植物。我國(guó)地大物博，根據(jù)花粉的采獲情況可將氣傳花粉植物盛花期分為2個(gè)高峰期：第1個(gè)高峰期出現(xiàn)在春季，以喬木開(kāi)花為主，包括松科、柏科、楊屬及?？频?；第2個(gè)高峰期出現(xiàn)在秋季，以草本植物開(kāi)花較多，包括蒿屬、葎草屬、豚草屬、藜科及莧科等。由于秋季干燥加之植物花粉致敏性強(qiáng)，更有利于花粉傳播，在北方尤為突出。如何應(yīng)對(duì)花粉過(guò)敏［42-43］？答：首先要回避變應(yīng)原。在氣傳花粉授粉的季節(jié)，中午和下午處于全天的峰值，因此在此時(shí)間段內(nèi)應(yīng)避免室外活動(dòng)并保持門(mén)窗關(guān)閉。對(duì)于不得不外出活動(dòng)的花粉癥患者，建議佩戴口罩；使用密封性較好的風(fēng)鏡；應(yīng)用花粉阻隔劑（涂抹在鼻腔黏膜中，相當(dāng)于戴了一個(gè)隱形口罩）；及時(shí)鼻腔沖洗。外出歸來(lái)時(shí)需要更換衣物、洗頭洗澡，避免花粉沉積在家中。家中使用高濾過(guò)性空氣凈化器或空調(diào)，過(guò)濾外來(lái)花粉。
其次，花粉癥患者在其致敏花粉相應(yīng)授粉季節(jié)，應(yīng)給予充分的抗炎藥物進(jìn)行預(yù)防治療，包括H1抗組胺藥物、LTRA和糖皮質(zhì)激素等。在花粉季節(jié)前2周開(kāi)始預(yù)防性使用孟魯司特鈉具有較好的預(yù)防效果，對(duì)于季節(jié)性過(guò)敏性哮喘患兒，應(yīng)當(dāng)用于季節(jié)結(jié)束后4周。如何應(yīng)對(duì)蟑螂過(guò)敏［44］？答：蟑螂體內(nèi)分泌物、排泄物及蟑螂尸體干粉末是引起 Ⅰ 型過(guò)敏反應(yīng)疾病的重要致敏原之一，在過(guò)敏性哮喘中起重要作用。蟑螂的主要致敏品種為德國(guó)小蠊和美洲大蠊，目前至少明確存在有9～10種蟑螂變應(yīng)原。蟑螂變應(yīng)原的水平在夏天和秋天較高，因此也存在季節(jié)性變化。防治措施包括：使用藥物消滅繁殖的蟑螂；改善衛(wèi)生狀況確保家中沒(méi)有蟑螂可食用的食物；地漏的防控；入口的控制等。藥物消滅蟑螂后還需要進(jìn)行徹底的大掃除，清除蟑螂尸體及可能的分泌物，措施包括：清洗地板、房屋角落和頂部；使用清潔劑清洗器皿；使用真空吸塵器；密封房屋的各種縫隙和漏口；保持洗滌槽清潔；封閉式垃圾箱的使用；高效空氣過(guò)濾器的應(yīng)用等。答：食物過(guò)敏是免疫機(jī)制介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，是指某種食物進(jìn)入人體后，機(jī)體對(duì)之產(chǎn)生的異常的由IgE介導(dǎo)和/或非IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂和/或組織損傷，進(jìn)而引發(fā)消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、皮膚及全身癥狀（表2）。
答：食物不耐受是非免疫介導(dǎo)的食物不良反應(yīng)，是由機(jī)體本身代謝異常（如乳糖酶缺乏所致的乳糖不耐受）或是機(jī)體對(duì)某些食物含有的成分的易感性增高所致的一系列癥狀，以胃腸道癥狀為主。食物不耐受主要由以下原因?qū)е拢海?）機(jī)體某些酶的缺乏或轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)障礙，造成食物中某些成分代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)出現(xiàn)問(wèn)題而導(dǎo)致的癥狀，如乳糖酶缺乏、果糖不耐受、短鏈碳水化合物（菊粉、低聚果糖、低聚半乳糖、山梨醇、甘露醇、木糖醇等）不耐受等導(dǎo)致的胃腸道癥狀，上述物質(zhì)廣泛存在于果蔬、豆類、小麥等植物性食物中；（2）食物中的某些具有藥理活性的成分導(dǎo)致的機(jī)體不適，如食物中所含的水楊酸、咖啡因、組胺、谷氨酸鹽等成分導(dǎo)致的癥狀，上述成分常出現(xiàn)在果蔬、腌制食品、啤酒、奶酪、咖啡、調(diào)料等食品中；（3）還有一些食物不耐受的機(jī)制尚未明確，如非乳糜瀉麩質(zhì)（gluten）敏感，因飲食中含有麩質(zhì)而出現(xiàn)胃腸道癥狀但無(wú)小麥過(guò)敏的診斷特征，其機(jī)制不明。
食物不耐受發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，且不同食物成分引發(fā)不耐受的機(jī)制不同，但所有食物不耐受均為非免疫介導(dǎo)所致，不能僅以檢測(cè)食物的IgG來(lái)確診。食物過(guò)敏的嬰兒如何添加輔食［45-48］？答：輔食的添加對(duì)于嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要，在添加輔食之前需要正確判斷嬰兒是否存在食物過(guò)敏。
牛奶蛋白過(guò)敏可能是最先出現(xiàn)的食物過(guò)敏，已經(jīng)診斷牛奶蛋白過(guò)敏的嬰兒在4～6個(gè)月時(shí)應(yīng)開(kāi)始添加輔食，大米、小米、果蔬、肉類少有過(guò)敏，可以常規(guī)添加。
牛奶蛋白過(guò)敏嬰兒不一定同時(shí)伴有雞蛋過(guò)敏，可以去醫(yī)院檢測(cè)，咨詢專業(yè)醫(yī)師是否可以添加。如果雞蛋不過(guò)敏，建議4～6個(gè)月開(kāi)始添加雞蛋，先加蛋黃，然后添加雞蛋白，不推薦延遲添加雞蛋，延遲添加有可能增加過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)。雞蛋過(guò)敏的嬰兒應(yīng)避食雞蛋及雞蛋制品，其他輔食照常添加，不需要推遲。
存在其他食物過(guò)敏的嬰兒同樣只避食過(guò)敏食物，其他輔食常規(guī)添加，不需要推遲。應(yīng)定期去檢測(cè)過(guò)敏原及進(jìn)行食物激發(fā)試驗(yàn)，以確定食物過(guò)敏是否已經(jīng)緩解或仍存在。答：曾經(jīng)發(fā)生過(guò)食物嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或有發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，有條件者應(yīng)隨身攜帶腎上腺素筆，一旦發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，第一時(shí)間在大腿外側(cè)肌內(nèi)注射，并尋求急診科或急救車幫助，同時(shí)請(qǐng)第一時(shí)間告知醫(yī)護(hù)人員患兒為食物過(guò)敏患者。
飲食回避：明確診斷為食物過(guò)敏的兒童，尤其是嚴(yán)重過(guò)敏者需要嚴(yán)格避食。（1）除了致敏食物本身外，還包括含有致敏食物成分的各種加工品。如牛奶蛋白過(guò)敏患兒，需要同樣避食酸奶，避食含奶餅干和飲料等食物。如雞蛋過(guò)敏患兒，同樣需要避食含雞蛋成分的食物。（2）不食用配料或成分標(biāo)注不明食物。（3）對(duì)于致敏食物，除避免口服外，還包括避免皮膚、角膜和鼻腔黏膜接觸等。（4）食物過(guò)敏兒童要注意避食同類食物，如牛奶蛋白過(guò)敏，羊奶、駱駝奶等也會(huì)過(guò)敏，雞蛋過(guò)敏，其他禽蛋大多也會(huì)過(guò)敏，因此都需要避食。
營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充：對(duì)于不過(guò)敏的食物，鼓勵(lì)積極進(jìn)食，豐富食物品種，避免擴(kuò)大范圍的盲目避食從而導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)障礙問(wèn)題。牛奶蛋白過(guò)敏的嬰兒根據(jù)過(guò)敏輕重程度選擇深度水解蛋白配方或氨基酸配方替代，保證嬰兒的營(yíng)養(yǎng)攝入。
大部分食物過(guò)敏兒童隨著年齡的增長(zhǎng)，食物過(guò)敏會(huì)緩解，但食物過(guò)敏持續(xù)的時(shí)間不盡相同，一般情況下IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏持續(xù)時(shí)間短。因此需要定期去醫(yī)院復(fù)查，定期監(jiān)測(cè)過(guò)敏原和口服食物激發(fā)試驗(yàn)（oral food challenge，OFC），以確定食物過(guò)敏持續(xù)存在還是已經(jīng)緩解。答：正確診斷兒童食物過(guò)敏非常重要，一方面可以幫助過(guò)敏兒童正確回避致敏食物，指導(dǎo)觀察耐受的出現(xiàn)；另一方面排除食物過(guò)敏可避免過(guò)度飲食回避帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)障礙風(fēng)險(xiǎn)，后者在臨床實(shí)際操作中具有更重要的意義。
診斷食物過(guò)敏首先需要詳盡的病史：癥狀與食物的關(guān)聯(lián)度、出現(xiàn)的年齡、癥狀的重復(fù)性、季節(jié)性、其他過(guò)敏性疾病的情況、家族史等。
最常見(jiàn)的過(guò)敏原檢測(cè)方法包括SPT和血清特異性IgE檢測(cè)。SPT結(jié)果硬結(jié)直徑越大，特異性IgE水平越高，過(guò)敏的可能性就越大，但不能作為確診指標(biāo)。過(guò)敏原陽(yáng)性不等于食物確實(shí)過(guò)敏。過(guò)敏原檢測(cè)僅針對(duì)IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏，非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏目前暫時(shí)沒(méi)有用于診斷的化驗(yàn)檢查。
食物過(guò)敏的確診方法是OFC，OFC在確診食物過(guò)敏的同時(shí)，還可以得到引起臨床過(guò)敏反應(yīng)癥狀的食物的最低劑量，也可應(yīng)用于食物過(guò)敏患者隨訪過(guò)程中判定患者對(duì)食物過(guò)敏的耐受情況。OFC需要按照標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行。
綜上所述，診斷食物過(guò)敏需要詳盡的病史、正確的過(guò)敏原檢測(cè)和OFC。答：哮喘不是預(yù)防接種的禁忌，哮喘兒童可進(jìn)行包括流感疫苗及麻腮風(fēng)疫苗在內(nèi)的各種疫苗接種。對(duì)雞蛋過(guò)敏的哮喘兒童不影響疫苗接種，但如果對(duì)雞蛋高度過(guò)敏，需要在有搶救設(shè)備的場(chǎng)所和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行接種。
哮喘處于緩解期且兒童健康情況較好時(shí)，應(yīng)按免疫規(guī)劃程序進(jìn)行預(yù)防接種。哮喘處于急性發(fā)作期，尤其是全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患兒應(yīng)暫緩接種，根據(jù)美國(guó)免疫實(shí)施咨詢委員會(huì)（ACIP）的建議，停止全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素1個(gè)月后可正常接種。ICS、LTRA、抗組胺藥物（如氯雷他定、西替利嗪等）不影響疫苗接種；對(duì)疫苗中所含任何成分（包括輔料、甲醛、裂解劑及抗生素）過(guò)敏的哮喘兒童不能進(jìn)行疫苗接種。哮喘發(fā)作與上呼吸道感染有什么關(guān)系［52-53］？答：上呼吸道感染是哮喘發(fā)作及病情加重的主要誘因之一。上呼吸道感染的病原體包括病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等，其中90%以上為病毒。病毒感染不僅可引起氣道感染性炎癥，還可促發(fā)氣道過(guò)敏性炎癥，是誘導(dǎo)哮喘發(fā)作的主要因素。生命早期的呼吸道病毒感染，尤其是人鼻病毒、呼吸道合胞病毒等可使哮喘發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，哮喘急性發(fā)作也與呼吸道病毒感染密切相關(guān)：一方面，病毒感染削弱了氣道上皮的屏障功能，加重了變態(tài)反應(yīng)性炎癥；另一方面，人鼻病毒等更容易在受損的氣道上皮細(xì)胞中復(fù)制，導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀。此外，支原體、衣原體感染后對(duì)呼吸道黏膜的直接損傷及相關(guān)炎癥因子、介質(zhì)的釋放，均可促發(fā)哮喘急性發(fā)作，并使哮喘癥狀的控制難度增加。哮喘患兒可以運(yùn)動(dòng)嗎？如何運(yùn)動(dòng)［54-56］？答：哮喘控制良好的患兒可以正常運(yùn)動(dòng)。規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)增加耐力、提高心肺功能來(lái)改善哮喘狀況，提高生活質(zhì)量。缺乏運(yùn)動(dòng)則會(huì)加重哮喘癥狀，導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降。6～17歲哮喘患兒的運(yùn)動(dòng)方案建議如下：（1）頻率：每周 3～5 d，最好每日運(yùn)動(dòng)。（2）強(qiáng)度：中等強(qiáng)度（顯著增加呼吸、排汗和心率的活動(dòng)）到高強(qiáng)度（急劇增加呼吸、排汗和心率的活動(dòng)）。（3）時(shí)間：每天20～60 min的持續(xù)或間歇運(yùn)動(dòng)。（4）項(xiàng)目：步行、跑步、游泳、自行車、瑜伽等。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）指南特別強(qiáng)調(diào)，步行是哮喘患者首選的運(yùn)動(dòng)方式。目前沒(méi)有5歲及以下哮喘患兒的運(yùn)動(dòng)處方共識(shí)或指南，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議5 歲以下健康兒童的運(yùn)動(dòng)處方也可適用于患有慢性疾病的兒童，故可參考同年齡段健康兒童的運(yùn)動(dòng)方案而制定。運(yùn)動(dòng)能誘發(fā)哮喘發(fā)作嗎［57］？答：運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)支氣管痙攣而導(dǎo)致哮喘發(fā)作，稱為EIA。EIA可發(fā)生在50%～90%已確診的哮喘患者，哮喘兒童EIA的發(fā)生率較成人更高。對(duì)于部分青少年哮喘患者，運(yùn)動(dòng)可能是誘發(fā)其哮喘發(fā)作的唯一因素（通過(guò)運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)可明確診斷）。EIA主要表現(xiàn)為在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)咳嗽、喘息、氣促、胸悶等癥狀，在劇烈運(yùn)動(dòng)、天氣寒冷、哮喘控制欠佳的情況下較易發(fā)生。發(fā)作程度通常為輕至中度，少數(shù)患兒可發(fā)生嚴(yán)重發(fā)作，極少數(shù)病例甚至出現(xiàn)呼吸衰竭乃至死亡。當(dāng)出現(xiàn)哮喘發(fā)作癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并吸入速效β2受體激動(dòng)劑。若無(wú)急救藥物，可囑患兒平靜休息，部分患兒0.5～1 h后或可自行恢復(fù)。若癥狀加重或持續(xù)未緩解，應(yīng)緊急就醫(yī)。如何預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘發(fā)作［55，57］？答：為預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘發(fā)作，首先應(yīng)選擇在哮喘控制良好的情況下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。規(guī)律使用吸入ICS、LTRA等控制藥物可減少運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘發(fā)作，并可減輕其嚴(yán)重程度。其次，還需注意以下事項(xiàng)：（1）開(kāi)始運(yùn)動(dòng)之前，應(yīng)按照兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃的指導(dǎo)，準(zhǔn)備好急救藥品。EIA患兒在運(yùn)動(dòng)前10～20 min可預(yù)防性吸入速效β2受體激動(dòng)劑，也可在運(yùn)動(dòng)前2 h服用LTRA。12歲以上的哮喘患兒亦可在運(yùn)動(dòng)前吸入低劑量ICS-福莫特羅。（2）運(yùn)動(dòng)前可先進(jìn)行15 min的低強(qiáng)度活動(dòng)進(jìn)行熱身。（3）盡量在適宜的氣候條件下運(yùn)動(dòng)。在室外運(yùn)動(dòng)時(shí)，避免吸入寒冷和干燥空氣。天氣寒冷時(shí)建議在室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，在室外時(shí)可戴口罩或用薄圍巾捂住口鼻。（4）空氣污染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)避免室外運(yùn)動(dòng)。（5）花粉癥患兒在其易過(guò)敏的季節(jié)避免室外運(yùn)動(dòng)。（6）若患兒對(duì)含氯消毒液敏感，應(yīng)避免在有含氯消毒液的游泳館游泳。（7）患兒有呼吸道感染時(shí)，應(yīng)限制運(yùn)動(dòng)。（8）哮喘兒童的運(yùn)動(dòng)應(yīng)在成人監(jiān)督下進(jìn)行，避免持續(xù)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。情緒波動(dòng)能誘發(fā)哮喘發(fā)作嗎？如何預(yù)防［58］？答：哮喘除與遺傳、環(huán)境、氣候等影響因素有關(guān)外，還與患者的情緒及精神狀態(tài)息息相關(guān)，如憂慮、抑郁、悲傷、大哭大笑、過(guò)度興奮等情緒波動(dòng)均可能導(dǎo)致哮喘發(fā)作；心理情緒誘發(fā)哮喘，多在哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上發(fā)生，可能為大腦皮層興奮，影響丘腦，引起迷走神經(jīng)興奮，分泌乙酰膽堿等物質(zhì)，增加支氣管平滑肌的張力而誘發(fā)哮喘發(fā)作。
預(yù)防措施：幫助哮喘患兒保持良好心態(tài)，注意調(diào)整情緒。另外，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉有助于釋放患兒因病情產(chǎn)生的壓力或負(fù)性情緒。哮喘對(duì)患兒及家長(zhǎng)會(huì)產(chǎn)生哪些心理行為影響，如何干預(yù)［59-60］？答：哮喘作為兒童常見(jiàn)的慢性病，由于其反復(fù)發(fā)作、慢性病程、藥物治療、環(huán)境等因素對(duì)患兒及家長(zhǎng)均會(huì)產(chǎn)生身心健康的影響，從而影響哮喘患兒的治療與康復(fù)。研究顯示部分哮喘患兒及家長(zhǎng)存在不同程度的心理及行為問(wèn)題，兒童可表現(xiàn)為焦慮、抑郁、社交退縮、自卑、注意力缺陷、違紀(jì)問(wèn)題、過(guò)分依賴等；家長(zhǎng)可表現(xiàn)為抑郁、焦慮、過(guò)度擔(dān)憂、過(guò)度保護(hù)等，同時(shí)也會(huì)由于對(duì)哮喘缺乏正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)治療前景失去信心，導(dǎo)致家長(zhǎng)及患兒產(chǎn)生消極的心理反應(yīng)。
干預(yù)措施：（1）加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)及患兒進(jìn)行哮喘疾病知識(shí)的宣教，以正確認(rèn)識(shí)哮喘，增加治療的依從性；（2）保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；（3）家長(zhǎng)注意情緒調(diào)整，保持良好的家庭氛圍，幫助孩子培養(yǎng)健康的心理；（4）心理行為干預(yù)，如情緒疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練、實(shí)踐脫敏等。空氣污染能誘發(fā)哮喘發(fā)作嗎？如何防護(hù)［61］？答：兒童哮喘患病率的增高與環(huán)境暴露，尤其與空氣污染水平升高有關(guān)，空氣污染使哮喘兒童更容易出現(xiàn)持續(xù)性哮喘癥狀及肺功能降低，在空氣污染指數(shù)較高時(shí)去醫(yī)院急診或住院治療的概率明顯增高?？諝馕廴疚飦?lái)源復(fù)雜，種類繁多，主要來(lái)源于室外及室內(nèi)環(huán)境。室外空氣污染物包括化學(xué)污染物及可吸入變應(yīng)原，化學(xué)污染物包括天然污染物（來(lái)自山火、沙塵暴、火山爆發(fā)等）和人造污染物（來(lái)自機(jī)動(dòng)車輛、生物燃料燃燒、發(fā)電廠、工業(yè)設(shè)施、垃圾焚燒、殺蟲(chóng)劑等）。其中工業(yè)廢氣、汽車尾氣、生物燃料（如燃料乙醇、生物柴油）等的使用是導(dǎo)致室外空氣污染的主要原因，二氧化硫、氮氧化物、一氧化碳、臭氧和懸浮顆粒物等是來(lái)自燃料燃燒或車輛排放物的典型室外空氣污染物。室內(nèi)空氣污染物主要來(lái)源包括室外污染物的滲透、煙草煙霧、生物燃料產(chǎn)物的釋放、燃煤、裝修材料、室內(nèi)微生物變應(yīng)原等。
防護(hù)措施：（1）盡量避免暴露在細(xì)顆粒物（PM2.5）、二氧化氮、二氧化硫和臭氧濃度較高環(huán)境中；（2）注意清潔室內(nèi)空氣，避免煙草煙霧的吸入；（3）注意佩戴口罩；（4）提倡低碳生活，保護(hù)環(huán)境，改善環(huán)境，控制環(huán)境污染。哪些刺激性氣味容易誘發(fā)哮喘發(fā)作？如何預(yù)防［62-63］？答：工業(yè)生產(chǎn)及機(jī)動(dòng)車輛排放的氣態(tài)污染物（如二氧化硫、氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳、臭氧等）、生物燃料燃燒產(chǎn)生的煙霧、建筑裝修材料釋放的有害氣體（如甲醛、苯及苯系物、揮發(fā)性有機(jī)物、氨氣、氡氣等）、房屋潮濕所致的霉味、下水道返出的臭氣、烹飪產(chǎn)生的油煙、殺蟲(chóng)劑、空氣清新劑、消毒劑、冷空氣、香水或其他刺激性的氣味等都可誘發(fā)哮喘發(fā)作。甲醛和揮發(fā)性有機(jī)物已成為近年來(lái)最為嚴(yán)重和普遍的裝修型室內(nèi)空氣污染物，其產(chǎn)生的刺激性氣味，是呼吸道刺激物和哮喘觸發(fā)因素，容易誘發(fā)哮喘發(fā)作，加重哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度。
預(yù)防措施：正確選擇家裝材料，新裝修房屋應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣流通。避免接觸二手煙、劣質(zhì)玩具、油煙等，盡量避免到有刺激性氣味的環(huán)境中，必要時(shí)應(yīng)佩戴口罩。哪些氣候變化容易誘發(fā)哮喘發(fā)作？如何預(yù)防［64］？答：氣候變化是引起哮喘患兒發(fā)作的常見(jiàn)誘因之一。氣候變化包括氣溫、氣壓、濕度、風(fēng)雨、云霧等諸多因素。北方冬季寒冷干燥，南方夏季炎熱潮濕等氣候變化，易刺激氣道而誘發(fā)支氣管痙攣，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。在季節(jié)變換時(shí)，如夏秋之交或冬春更替，溫度和濕度的急劇變化，會(huì)使患兒的氣道反應(yīng)性增高從而引起哮喘發(fā)作。
氣候變化是一個(gè)持續(xù)不斷的過(guò)程。溫室效應(yīng)導(dǎo)致氣候變暖，海平面上升或降雨模式改變會(huì)增加室內(nèi)潮濕環(huán)境、改變生態(tài)系統(tǒng)，增加戶外過(guò)敏原暴露機(jī)會(huì)，也易誘發(fā)哮喘發(fā)作。
預(yù)防措施：哮喘患兒要隨氣溫變化及時(shí)增減衣物；勤洗勤曬衣物被褥；經(jīng)常戶外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)；冬春季戶外活動(dòng)合理佩戴防護(hù)口罩，既可防止寒冷、不潔空氣直接侵襲氣道，又可避免或減少過(guò)敏原吸入；注意清潔室內(nèi)空氣，防止人為空氣污染。香煙暴露對(duì)哮喘患兒有什么不良影響？如何預(yù)防［65］？答：香煙暴露是指處于煙草煙霧環(huán)境中，包括主動(dòng)吸煙、被動(dòng)吸煙，在兒童主要是被動(dòng)吸煙，又稱二手煙。二手煙暴露可誘發(fā)哮喘發(fā)作，如長(zhǎng)期暴露，可導(dǎo)致頻繁的哮喘發(fā)作，日益加重哮喘癥狀，影響肺功能，延長(zhǎng)治療時(shí)間，加大用藥劑量，降低治療效果，這種情況易反復(fù)繼發(fā)肺部感染。還有不得不提的三手煙，指吸煙之后煙霧及微細(xì)顆粒會(huì)殘留在衣服、頭發(fā)、皮膚、墻壁、地毯和家具等表面，看不見(jiàn)摸不著，是目前最嚴(yán)重的室內(nèi)空氣污染之一。三手煙中的有害物質(zhì)會(huì)增加呼吸道黏膜的敏感性，從而誘發(fā)哮喘的反復(fù)發(fā)作。另外暴露于電子煙后，可觀察到氣道受刺激后黏液高分泌和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致呼吸道癥狀增加、呼吸功能和宿主防御機(jī)制改變，均與哮喘患者的癥狀增加有關(guān)。
預(yù)防措施：遠(yuǎn)離二、三手煙，遠(yuǎn)離香煙，遠(yuǎn)離電子煙，家中成員須戒煙。哮喘與肥胖有關(guān)嗎？如何預(yù)防［66］？答：兒童肥胖和超重率與哮喘發(fā)病率均逐年上升，研究結(jié)果顯示肥胖和哮喘密切相關(guān)，肥胖和超重增加哮喘發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，隨著體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的增加，兒童哮喘發(fā)病率也增高，且肥胖在嚴(yán)重哮喘患者中極為常見(jiàn)。
研究發(fā)現(xiàn)，患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)與超重存在因果關(guān)系。母親孕前肥胖，孩子出生后3歲內(nèi)患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加。出生時(shí)及兒童期超重，其患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加。肥胖加重哮喘的癥狀，因肥胖患兒氣道狹窄，睡眠時(shí)伴有打鼾和張口呼吸，可誘發(fā)夜間哮喘發(fā)作。肥胖的哮喘患兒對(duì)ICS的反應(yīng)降低，會(huì)增加治療難度，增加因哮喘住院的風(fēng)險(xiǎn)，其生活質(zhì)量低于非肥胖哮喘患兒。另外，哮喘也可能會(huì)引起肥胖，因嚴(yán)重哮喘患兒發(fā)作時(shí)需靜脈或口服激素來(lái)控制病情發(fā)展，從而會(huì)增加患兒肥胖風(fēng)險(xiǎn)；部分肥胖哮喘患兒因本身存在限制性的通氣功能障礙，運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)感覺(jué)呼吸不暢，使其對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生抗拒而導(dǎo)致體質(zhì)量增加。
預(yù)防措施：通過(guò)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉及合理的飲食結(jié)構(gòu)，有計(jì)劃控制體質(zhì)量以達(dá)到減肥的目的，有助于有效地控制哮喘。外出活動(dòng)或旅游時(shí)，有哪些因素容易導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作［67-68］？答：外出活動(dòng)或旅游時(shí)，接觸過(guò)敏原、環(huán)境、季節(jié)變化、飲食、病毒感染、過(guò)度疲勞和藥物等因素均容易導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。可針對(duì)活動(dòng)內(nèi)容和目的地、既往哮喘急性發(fā)作特點(diǎn)和誘發(fā)因素等做好誘因防控，避免哮喘急性發(fā)作。首先是結(jié)合患兒個(gè)體情況盡可能避免過(guò)敏原，如進(jìn)出游樂(lè)場(chǎng)、公園、樹(shù)林、動(dòng)物園等公共場(chǎng)所或入住酒店時(shí)，可能接觸到樹(shù)花粉、動(dòng)物毛皮屑、地毯床褥中的霉菌、塵螨、蟑螂等吸入過(guò)敏原；還需警惕既往未知或未接觸過(guò)的食物引起的食物過(guò)敏。其次是呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)、氣候變化、香煙暴露或空氣污染物以及各種刺激性氣體，精神緊張、焦慮、過(guò)度疲勞等非過(guò)敏因素均可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。某些藥物，如退熱藥、降壓藥、β受體阻滯劑、抗膽堿能藥、抗菌藥物等也可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。最后需要提醒的是外出游玩或旅游時(shí)，哮喘患兒控制藥物需繼續(xù)使用，還要隨身攜帶緩解藥物。哮喘急性發(fā)作或加重有時(shí)間特點(diǎn)嗎［26，41］？答：夜間或凌晨急性發(fā)作或加重是哮喘的特征之一。呼吸道感染、季節(jié)交替或者天氣變化時(shí)哮喘容易發(fā)作，當(dāng)氣溫、濕度、氣壓改變時(shí)?？烧T發(fā)哮喘，故在寒冷或秋冬季節(jié)轉(zhuǎn)變時(shí)較多發(fā)病。塵螨適宜生活在溫暖潮濕的環(huán)境，一般在20～25 ℃，霉菌易在潮濕的環(huán)境中滋生，南方梅雨季節(jié)需警惕塵螨、霉菌過(guò)敏哮喘患者的急性發(fā)作?；ǚ圻^(guò)敏的哮喘患者，急性發(fā)作或加重與花粉的種類和播散時(shí)間有關(guān)，我國(guó)主要是春季和秋季兩個(gè)高峰期，春季集中在3-5月份，秋季主要為8-9月份，值得注意的是秋天的花粉主要來(lái)自于蒿屬、藜科、葎草屬，遍布曠野、田間，這些草會(huì)開(kāi)很小的花，生命力強(qiáng)，花粉顆粒小、干燥且數(shù)量較多，易在風(fēng)中飄散，更容易引起過(guò)敏。哪些表現(xiàn)可以預(yù)示兒童哮喘的急性發(fā)作［68］？答：兒童哮喘急性發(fā)作前常會(huì)出現(xiàn)一些先兆癥狀，識(shí)別發(fā)作征兆并及時(shí)干預(yù)，有助于減少哮喘發(fā)作及減輕哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度。先兆表現(xiàn)因人而異，典型癥狀有咳嗽、胸悶、呼吸急促，常伴鼻癢、連續(xù)打噴嚏、流涕、眼癢、流淚等。嬰幼兒可有精神萎靡，少言少動(dòng)或哭鬧不止、煩躁不安等異常表現(xiàn)。從先兆到發(fā)作的時(shí)間可數(shù)秒、數(shù)分鐘，甚至數(shù)天不等，可通過(guò)癥狀和PEF監(jiān)測(cè)兩種辦法識(shí)別哮喘發(fā)作。當(dāng)出現(xiàn)CCAAP黃區(qū)中的頻繁咳嗽、喘息、胸悶、夜咳加重、PEF低于60%～80%預(yù)計(jì)值之間等情況時(shí)，提示哮喘急性發(fā)作，需立即使用緩解類藥物。應(yīng)有必備的疾病認(rèn)知，需要注意的是，并非每次發(fā)作都有先兆，應(yīng)備好快速緩解藥物，一旦發(fā)作，立刻按照哮喘行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行院外自我救治，及時(shí)就醫(yī)。如何判斷兒童哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度［8］？答：兒童哮喘急性發(fā)作常見(jiàn)癥狀如咳嗽、喘息、氣促、胸悶等，嚴(yán)重度主要依據(jù)呼吸困難的程度判斷。
患兒發(fā)作時(shí)因呼氣受阻，可有不同程度氣短，嚴(yán)重時(shí)只能說(shuō)單字甚至不能言語(yǔ)，吸氣時(shí)可看到胸骨上窩明顯凹陷、腹部呼吸動(dòng)作顯著，是嚴(yán)重呼吸費(fèi)力的表現(xiàn)；由此可造成逐漸加重的乏力、脈搏增快，伴有煩躁、甚至嗜睡和意識(shí)障礙，提示缺氧嚴(yán)重。若患兒出現(xiàn)上述情況，應(yīng)吸入速效支氣管舒張劑，同時(shí)緊急送醫(yī)。
在院內(nèi)環(huán)境中，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)表3、表4所列項(xiàng)目對(duì)哮喘發(fā)作兒童進(jìn)行嚴(yán)重程度判斷，需要注意，由于哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，故應(yīng)偏重評(píng)估嚴(yán)重度等級(jí)；不論在院內(nèi)還是院外，哮喘發(fā)作時(shí)均應(yīng)優(yōu)先使用速效支氣管舒張劑緩解癥狀，不可因判斷病情和匆忙就醫(yī)延誤治療。
因急性發(fā)作住院治療的哮喘患兒，其出院后的注意事項(xiàng)有哪些［8］？答：哮喘急性發(fā)作住院的患兒，出院后應(yīng)注意啟動(dòng)或調(diào)整規(guī)范的哮喘管理。
主管醫(yī)護(hù)：（1）回顧既往病史和本次發(fā)作特點(diǎn)，建立專科隨訪病歷，制訂個(gè)體化治療方案，并確定隨訪計(jì)劃；（2）綜合分析該患兒急性發(fā)作的誘發(fā)因素，有針對(duì)性地指導(dǎo)如何避免再次發(fā)作；（3）選擇適合患兒自身特點(diǎn)的吸入裝置，并指導(dǎo)正確吸入技術(shù)；（4）為患兒提供CCAAP，培養(yǎng)院外治療理念。
患兒家庭：（1）了解患兒哮喘誘發(fā)因素并掌握回避方法；（2）充分學(xué)習(xí)哮喘管理相關(guān)知識(shí)，消除理解誤區(qū)，使用CCAAP，建立院外自我管理意識(shí)，學(xué)習(xí)治療方法；（3）正確掌握吸入裝置和PEF儀使用技術(shù)；（4）理解堅(jiān)持治療和規(guī)律隨訪的重要性，建立醫(yī)患連接；（5）哮喘控制后應(yīng)堅(jiān)持規(guī)律體育鍛煉。如何判斷與識(shí)別處于哮喘行動(dòng)計(jì)劃綠區(qū)的哮喘患兒［8］？答：哮喘處于行動(dòng)計(jì)劃中的綠區(qū)是指哮喘控制良好，病情穩(wěn)定，即患兒無(wú)咳嗽、喘息、氣促、胸悶等癥狀，夜間睡眠安穩(wěn)，能夠進(jìn)行日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)，不需要或很少需要使用緩解藥物，PEF值在正常預(yù)計(jì)值（或個(gè)人最佳值）的80%以上。滿足以上癥狀標(biāo)準(zhǔn)、PEF正常、按需使用緩解藥物不超過(guò)1次/周（＜6歲兒童），或不超過(guò)2次/周（≥6歲兒童），持續(xù)1個(gè)月，即可確定該患兒處于綠區(qū)。也可以用ACT、C-ACT、TRACK等評(píng)分工具進(jìn)行判斷，分別適用于12歲及以上、4～11歲、5歲以上兒童，如ACT評(píng)分≥20分、C-ACT評(píng)分≥20分、TRACK評(píng)分≥80分，則可判斷患兒處于綠區(qū)。對(duì)處于哮喘行動(dòng)計(jì)劃綠區(qū)的哮喘患兒，為何仍需制定長(zhǎng)期控制治療方案［4，8］？答：雖然綠區(qū)的患兒在接受規(guī)范化治療后哮喘達(dá)到并維持良好控制狀態(tài)，但由于支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，藥物治療只是暫時(shí)抑制了炎癥反應(yīng)，控制了癥狀，并未將其完全治愈。所以，處于綠區(qū)的患兒仍需遵醫(yī)囑，制定長(zhǎng)期控制治療方案，堅(jiān)持使用哮喘控制藥物，按需使用緩解藥物，防止哮喘癥狀加重和哮喘急性發(fā)作，達(dá)到長(zhǎng)期控制。此外，哮喘病情嚴(yán)重程度并非一成不變，會(huì)隨著時(shí)間變化、危險(xiǎn)因素暴露及患兒機(jī)體免疫狀態(tài)的改變而不同，因此，即使處在綠區(qū)，患兒仍然存在哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。在長(zhǎng)期治療過(guò)程中需定期復(fù)診，遵循“評(píng)估-調(diào)整治療-監(jiān)測(cè)”的管理循環(huán)，根據(jù)哮喘病情嚴(yán)重程度和控制情況對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。對(duì)處于哮喘行動(dòng)計(jì)劃綠區(qū)的哮喘患兒，如何降級(jí)治療［4，8］？答：患兒哮喘癥狀達(dá)到并維持良好控制，肺功能穩(wěn)定3個(gè)月，可考慮降級(jí)治療，降級(jí)治療應(yīng)在醫(yī)師的管理和指導(dǎo)下進(jìn)行：（1）單用中高劑量ICS者，每3個(gè)月減少ICS劑量25%～50%；單用低劑量ICS者，可改為每日1次給藥；聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS用量，直至達(dá)到低劑量ICS，再考慮停用LABA；（2）對(duì)每次降級(jí)治療均應(yīng)視為一次嘗試，告知患兒及家長(zhǎng)降級(jí)治療可能使哮喘控制不佳；（3）降級(jí)治療啟動(dòng)后，患兒及其家長(zhǎng)需監(jiān)測(cè)哮喘癥狀，PEF變化，并學(xué)會(huì)識(shí)別和處理哮喘加重的情況。降級(jí)治療啟動(dòng)后至少2～4周應(yīng)進(jìn)行評(píng)估；（4）若出現(xiàn)哮喘發(fā)作或PEF降低，應(yīng)安排就醫(yī)，進(jìn)行評(píng)估，確定下一步治療方案；（5）降級(jí)治療應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，如避開(kāi)過(guò)敏季節(jié)、呼吸道感染高發(fā)季節(jié)、旅行期間等。如暴露于危險(xiǎn)因素或呼吸道感染時(shí)，先進(jìn)行相應(yīng)處理，監(jiān)測(cè)患兒哮喘控制情況和PEF，再?zèng)Q定是否降級(jí)。如何管理哮喘患兒，使其長(zhǎng)期穩(wěn)定在綠區(qū)［1］？答：若希望患兒長(zhǎng)期穩(wěn)定在綠區(qū)，亦即達(dá)到長(zhǎng)期控制，則需要持續(xù)監(jiān)測(cè)與管理。因此，患兒和家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)注意：（1）處于綠區(qū)后仍需按醫(yī)囑堅(jiān)持哮喘控制治療，不能自行減藥、停藥等；（2）根據(jù)CCAAP的提示，必要時(shí)每日進(jìn)行PEF測(cè)試及哮喘控制測(cè)試（針對(duì)不同年齡使用ACT、C-ACT、TRACK問(wèn)卷），便于醫(yī)師根據(jù)PEF變化和用藥記錄，了解和評(píng)估患兒哮喘的控制情況；（3）遵循醫(yī)師的醫(yī)囑定期復(fù)診；（4）在日常生活中，盡量減少暴露于危險(xiǎn)因素，如過(guò)敏原、煙草煙霧、空氣污染、干冷空氣刺激等；（5）家長(zhǎng)應(yīng)鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持體育鍛煉，合理飲食，保持愉悅的心情，增強(qiáng)體質(zhì)；（6）如懷疑發(fā)生藥物不良反應(yīng)，詳細(xì)記錄，在復(fù)診時(shí)匯報(bào)給醫(yī)師，進(jìn)一步確定。如何判斷與識(shí)別處于哮喘行動(dòng)計(jì)劃黃區(qū)的哮喘患兒［69］？答：哮喘行動(dòng)計(jì)劃中的黃區(qū)是指哮喘出現(xiàn)發(fā)作先兆、病情不穩(wěn)定?；純簯?yīng)及時(shí)加用緩解藥物，并采取哮喘行動(dòng)計(jì)劃中升級(jí)治療方案，防止病情加重或惡化。如果病情平穩(wěn)的患兒突然或反復(fù)發(fā)生頻繁咳嗽、胸悶、喘息、夜間咳嗽這些癥狀之一或多種，出現(xiàn)影響日?；顒?dòng)，不能安靜睡眠，這些都是哮喘病情亮起“黃燈”警告的危險(xiǎn)信號(hào)，PEF值出現(xiàn)下降幅度＞13%，或PEF值位于預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%～80%，均代表哮喘病情控制狀態(tài)處于黃區(qū)，提示已出現(xiàn)哮喘發(fā)作。如及時(shí)正確處理，病情趨于平穩(wěn)，將會(huì)回到綠區(qū)；如不及時(shí)處理則會(huì)進(jìn)一步加重，進(jìn)入紅區(qū)。需重視分析黃區(qū)發(fā)生的誘因，包括接觸季節(jié)性或常年性變應(yīng)原、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)、情緒變化、空氣污染、霧霾、接觸刺激性氣味、食物過(guò)敏原或原控制治療依從性差、中斷治療及使用吸入裝置技巧掌握差等情況。如何應(yīng)用PEF監(jiān)測(cè)處于黃區(qū)的哮喘患兒［8］？答：PEF儀是一種監(jiān)測(cè)肺功能變化的簡(jiǎn)便儀器，通過(guò)測(cè)定PEF值觀察其波動(dòng)，可以預(yù)測(cè)哮喘病情的變化。哮喘患兒應(yīng)每日在晨起6-8點(diǎn)及晚上18-20點(diǎn)吸入藥物治療前進(jìn)行PEF測(cè)量，重復(fù)測(cè)量3次并選取最大值，記錄生成哮喘日記或繪制成圖表。當(dāng)PEF監(jiān)測(cè)數(shù)值處于預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%～80%時(shí)，代表哮喘病情處于黃區(qū)：（1）在日常監(jiān)測(cè)中如發(fā)現(xiàn)PEF數(shù)值逐漸下降，支氣管舒張劑治療后不能持久有效，提示可能需要增加控制藥物的劑量；（2）如PEF數(shù)值經(jīng)常在綠區(qū)和黃區(qū)之間波動(dòng)，說(shuō)明病情控制不佳，應(yīng)加強(qiáng)綠區(qū)的治療；（3）如PEF數(shù)值突然下降，提示患兒出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作，需啟動(dòng)并執(zhí)行哮喘行動(dòng)計(jì)劃黃區(qū)方案，期間及其后持續(xù)監(jiān)測(cè)癥狀和PEF數(shù)值變化，如治療后癥狀緩解且PEF數(shù)值回升并穩(wěn)定于80%及以上，代表病情趨于平穩(wěn)恢復(fù)至綠區(qū)狀態(tài)，如果用藥治療后癥狀持續(xù)無(wú)改善，PEF數(shù)值不能回升至綠區(qū)甚至繼續(xù)下降至低于60%，代表病情惡化進(jìn)入紅區(qū)，需及時(shí)去醫(yī)院就診。處于黃區(qū)的哮喘患兒應(yīng)首先使用哪些藥物？如何使用［70］？答：當(dāng)哮喘患兒出現(xiàn)處于黃區(qū)的先兆癥狀，PEF下降至預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%～80%時(shí)，需要立即啟動(dòng)并執(zhí)行哮喘行動(dòng)計(jì)劃黃區(qū)方案，緊急使用緩解藥物，并增加哮喘日?？刂扑幬锏膭┝?，以便盡快緩解癥狀，避免病情進(jìn)一步加重。治療藥物首選吸入性速效β2受體激動(dòng)劑：（1）沙丁胺醇?xì)忪F劑經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥（＜6歲，3～6 撳/次；≥6歲，4～10撳/次）；或（2）霧化吸入沙丁胺醇或特布他林溶液（≤20 kg，2.5 mg/次；＞20 kg，5 mg/次），并可在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用異丙托溴銨；或（3）布地奈德/福莫特羅干粉劑（≥12歲，1～2吸/次），并根據(jù)治療后癥狀及PEF值的變化情況動(dòng)態(tài)評(píng)估療效。如經(jīng)過(guò)緩解用藥后，癥狀明顯改善或消失，提示發(fā)作程度較輕且治療有效，此時(shí)家長(zhǎng)應(yīng)簡(jiǎn)要分析可能是哪些誘因?qū)е掳l(fā)作，并予以回避，執(zhí)行黃區(qū)方案，增加控制類藥物的劑量和療程；如初始治療后癥狀改善不明顯甚至加重或雖然緩解但維持時(shí)間短于4 h，需立即執(zhí)行紅區(qū)治療方案。如何判斷黃區(qū)患兒的病情得到有效緩解［4，8］？答：（1）對(duì)黃區(qū)治療反應(yīng)良好：在經(jīng)過(guò)黃區(qū)方案緩解藥物首劑治療后，第0.5～1小時(shí)內(nèi)首次監(jiān)測(cè)評(píng)估黃區(qū)癥狀（包括頻繁咳嗽、喘息、胸悶、夜間咳嗽諸項(xiàng)癥狀的1個(gè)或多個(gè)）明顯緩解改善，且PEF儀測(cè)定PEF達(dá)到正常值（推薦5～6歲以上兒童家長(zhǎng)均能自備PEF儀并正確掌握PEF監(jiān)測(cè)方法，≥預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值80%為正常）；3～4 h后再次評(píng)估、12～24 h后第3次評(píng)估癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，且PEF維持正常。同時(shí)升級(jí)控制治療藥物。
（2）對(duì)黃區(qū)治療反應(yīng)一般：在經(jīng)過(guò)黃區(qū)方案緩解藥物首劑治療后，第0.5～1小時(shí)內(nèi)首次監(jiān)測(cè)評(píng)估黃區(qū)癥狀部分改善，但仍改善不全，或PEF提升但未達(dá)到正常，再次執(zhí)行黃區(qū)方案緩解藥物直至第2小時(shí)后再次評(píng)估，癥狀緩解改善，且呼氣流速峰值PEF監(jiān)測(cè)達(dá)到正常。繼續(xù)執(zhí)行黃區(qū)緩解藥物治療至第3～4小時(shí)、第12～24小時(shí)進(jìn)行第3～4次評(píng)估仍無(wú)癥狀復(fù)發(fā)且PEF維持正常。
對(duì)黃區(qū)治療反應(yīng)差的患兒識(shí)別與處理詳見(jiàn)第87問(wèn)。
哮喘行動(dòng)計(jì)劃黃區(qū)管理流程圖見(jiàn)圖1。
黃區(qū)的患兒在什么情況下必須立即去醫(yī)院就診［4，8］？答：（1）對(duì)黃區(qū)治療反應(yīng)差的患兒應(yīng)立即去醫(yī)院就診。在經(jīng)過(guò)黃區(qū)方案緩解藥物首劑治療后癥狀無(wú)改善或惡化加重，或PEF繼續(xù)降低，提示患兒急性發(fā)作加重惡化。表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力、呼吸頻率明顯增快，鼻翼扇動(dòng)、呼吸時(shí)肋骨間隙凹陷和胸骨上窩凹陷，呼吸哮鳴音響亮（或“哨聲”）、口周皮膚發(fā)紺、指（趾）甲發(fā)紺，說(shuō)話時(shí)不能連續(xù)表達(dá)或說(shuō)話困難、平臥困難、甚至倦怠意識(shí)障礙或已經(jīng)呼吸微弱。出現(xiàn)上述癥狀之一或幾項(xiàng)即提示發(fā)作嚴(yán)重，應(yīng)立即執(zhí)行紅區(qū)治療方案同時(shí)并盡快至醫(yī)院就診。
（2）有致死性哮喘發(fā)作危險(xiǎn)因素的患兒出現(xiàn)黃區(qū)癥狀，按照紅區(qū)緩解方案立即用藥并同時(shí)盡快就近到醫(yī)院就診。危險(xiǎn)因素包括：①既往有危及生命的哮喘發(fā)作，曾給予氣管插管、機(jī)械通氣治療；②過(guò)去1年中曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作緊急就醫(yī)或住院；③正在使用口服激素治療或近期剛剛停用口服激素；④哮喘控制藥物使用依從性差或未使用ICS；⑤過(guò)多使用SABA；⑥缺少CCAAP或使用CCAAP依從性差；⑦存在嚴(yán)重食物過(guò)敏；⑧合并心血管疾病或其他慢性肺部疾??；⑨規(guī)范的哮喘用藥可及性差或因經(jīng)濟(jì)原因用藥不及；⑩有精神病史或社會(huì)心理問(wèn)題。對(duì)于處在哮喘行動(dòng)計(jì)劃黃區(qū)的哮喘患兒，如何升級(jí)治療［4，8］？答：黃區(qū)哮喘患兒應(yīng)迅速啟用緩解藥物速效支氣管舒張劑，首選吸入途徑。同時(shí)將原控制用藥升級(jí)。若原控制用藥為單一LTRA，加用中高劑量ICS，維持2周。若原控制用藥以ICS為主，需要考慮年齡、原使用劑量劑型（ICS或ICS/LABA）或吸入方式（氣霧劑、干粉劑、霧化吸入）來(lái)個(gè)體化制定升級(jí)方案，療程2周，具體如下：
（1）＜6歲兒童：處于黃區(qū)時(shí)，如有霧化吸入條件，首先推薦霧化吸入高劑量ICS。同時(shí)迅速啟用支氣管舒張劑，首選吸入途徑，包括霧化吸入或經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸入SABA。如果在醫(yī)院外或某些特定場(chǎng)景中（家中、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、旅途中）沒(méi)有吸入類藥物條件，但備有口服或透皮吸收途徑的藥物時(shí)亦可選用。支氣管舒張劑療程應(yīng)根據(jù)黃區(qū)治療反應(yīng)性來(lái)個(gè)體化調(diào)整用藥頻次和療程。
（2）≥6歲兒童：將原控制類ICS劑量上調(diào)2～4倍并維持2周療程，但應(yīng)注意如原ICS劑量（氣霧劑或霧化ICS）已屬每日高劑量級(jí)別，則聯(lián)合使用支氣管舒張劑，方法同（1）；或維持原高劑量ICS同時(shí)聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素（劑量同紅區(qū)方案口服激素）。若原方案為布地奈德/福莫特羅干粉劑型，最大劑量可增至福莫特羅單日總劑量不超過(guò)36 μg（6～11歲）和54 μg（≥12歲）（如布地奈德/福莫特羅規(guī)格為80 μg/4.5 μg/吸，即為6～11歲不超過(guò)8吸，≥12歲不超過(guò)12吸）。若原控制治療方案為沙美特羅/氟替卡松干粉劑型，每日使用不能多于2次，可單獨(dú)增加ICS。如何避免過(guò)度使用速效β2受體激動(dòng)劑［4，8］？答：過(guò)度使用SABA不僅會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，還可造成β2受體功能下調(diào)，使藥物療效下降，患兒風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于哮喘的長(zhǎng)期控制。應(yīng)采取以下措施避免過(guò)度使用SABA。
（1）正確啟動(dòng)和執(zhí)行黃區(qū)治療措施尤其是控制用藥升級(jí)、準(zhǔn)確判斷并監(jiān)測(cè)對(duì)黃區(qū)治療反應(yīng)的療效、掌握識(shí)別哮喘發(fā)作誘因是規(guī)避過(guò)度使用SABA的3個(gè)關(guān)鍵要素。
（2）對(duì)于易于識(shí)別和規(guī)避的誘因（溫度變化、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、霧霾、環(huán)境香煙或交通污染暴露、明確的過(guò)敏食物、明確的氣傳過(guò)敏原，如花粉和寵物暴露等），在規(guī)避誘因后，黃區(qū)癥狀緩解，PEF達(dá)到并維持正常值，可停用SABA，維持黃區(qū)升級(jí)控制方案2周。
（3）對(duì)于不易于識(shí)別和/或不易于規(guī)避的誘因（如氣傳過(guò)敏原的長(zhǎng)季節(jié)周期高暴露花粉和霉菌塵螨、呼吸道病毒感染或不易于辨別的食物過(guò)敏原誘因等），一旦黃區(qū)緩解治療反應(yīng)良好，應(yīng)降低支氣管舒張劑用藥頻次和聯(lián)合用藥種類至最低后停用。如何判斷與識(shí)別處于哮喘行動(dòng)計(jì)劃紅區(qū)的哮喘患兒［1］？答：哮喘行動(dòng)計(jì)劃中的紅區(qū)是指嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，需要緊急就醫(yī)或撥打急救電話。當(dāng)出現(xiàn)以下任何1項(xiàng)，即可判斷患兒處于哮喘行動(dòng)計(jì)劃紅區(qū)：（1）劇烈咳嗽伴氣喘，呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)或吸入緩解藥物無(wú)改善；（2）走路或安靜不活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)明顯呼吸困難；（3）因?yàn)楹粑щy無(wú)法走路和/或說(shuō)話不能連續(xù)成句，甚至難以說(shuō)話；（4）無(wú)法平臥，被迫取坐位或前弓位；（5）鼻翼扇動(dòng)和/或口唇、指甲發(fā)紺；（6）焦慮或煩躁不安，甚至意識(shí)模糊；（7） PEF測(cè)定值＜60%預(yù)計(jì)值（或個(gè)人最佳值）。如何避免哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作［4，8］？答：避免哮喘急性發(fā)作尤其是嚴(yán)重發(fā)作的主要措施包括：（1）堅(jiān)持規(guī)范使用ICS等哮喘控制藥物使哮喘達(dá)到并維持良好控制，是預(yù)防哮喘急性發(fā)作的前提和關(guān)鍵；（2）掌握正確的吸入裝置使用方法，并確保良好的用藥依從性；（3）避免單獨(dú)或過(guò)度使用SABA，單獨(dú)使用或過(guò)度使用SABA會(huì)增加哮喘嚴(yán)重發(fā)作和哮喘相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)；（4）積極治療AR、鼻竇炎、兒童睡眠呼吸暫停綜合征、胃食管返流、肥胖以及精神心理疾病等可導(dǎo)致哮喘控制不良的共患疾??；（5）盡量避免過(guò)敏原、煙草煙霧、空氣污染物等暴露；（6）早期識(shí)別黃區(qū)癥狀，并依據(jù)哮喘行動(dòng)計(jì)劃的指引按需使用緩解藥物，短程升級(jí)控制藥物（1～2周），是避免病情進(jìn)一步進(jìn)展為嚴(yán)重發(fā)作（即進(jìn)入紅區(qū)）的關(guān)鍵。哮喘患兒家中或身邊應(yīng)常備哪些急救藥物［4，8］？答：哮喘患兒家中或身邊應(yīng)常備的急救藥物依據(jù)患兒年齡、家中是否有霧化器等因素而定。可選用以下應(yīng)急緩解藥物。
（1）SABA pMDI：如沙丁胺醇pMDI，pMDI單獨(dú)給藥時(shí)需要患兒主動(dòng)配合程度高，哮喘急性發(fā)作時(shí)需通過(guò)儲(chǔ)霧罐輔助吸入?！?歲兒童建議經(jīng)連接面罩的儲(chǔ)霧罐吸入，較大兒童可口含儲(chǔ)霧罐口含器經(jīng)口吸入。所有年齡段兒童均可選用SABA pMDI（聯(lián)合儲(chǔ)霧罐）作為備用緩解藥物。
（2）霧化吸入藥物：家中具備霧化器的患兒，可備用SABA霧化液（如沙丁胺醇或特布他林霧化溶液）、SAMA霧化溶液（如異丙托溴銨霧化溶液）、ICS霧化液［如布地奈德霧化混懸液（1 mg/2 mL）］。霧化吸入對(duì)患兒主動(dòng)配合程度要求低，適用于所有年齡段患兒。
（3）低劑量ICS-福莫特羅聯(lián)合制劑：如布地奈德/福莫特羅粉吸入劑（80 μg/4.5 μg /吸）。按需吸入ICS-福莫特羅聯(lián)合制劑可作為緩解治療，GINA目前推薦用于≥12歲患兒，我國(guó)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》推薦用于≥6歲患兒。
（4）口服糖皮質(zhì)激素：醫(yī)師經(jīng)與家長(zhǎng)詳細(xì)講解，確認(rèn)家長(zhǎng)可正確掌握用藥指征后，給予哮喘患兒處方口服糖皮質(zhì)激素備用。
（5）通過(guò)pMDI（經(jīng)儲(chǔ)霧罐輔助吸入）或霧化器吸入SABA等緩解藥物是哮喘急性發(fā)作時(shí)優(yōu)選的給藥方法，但如果因?yàn)闂l件限制無(wú)法獲取上述吸入藥物，可考慮備用口服緩解藥物（如口服SABA、口服氨茶堿）。如何對(duì)處于紅區(qū)的哮喘患兒進(jìn)行家庭急救［4，8］？答：對(duì)嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作，即處于紅區(qū)的患兒，需要立刻進(jìn)行家庭急救，并盡快就醫(yī)或撥打急救電話。家庭急救的具體方法：
（1）如果家中具備霧化器和霧化吸入藥物，應(yīng)盡快予以霧化吸入SABA SAMA 高劑量ICS治療。如體質(zhì)量≤20 kg：沙丁胺醇或特布他林（每次2.5 mg） 異丙托溴銨（每次250 μg） 布地奈德（每次1 mg）；體質(zhì)量＞20 kg：沙丁胺醇或特布他林（每次5 mg） 異丙托溴銨（每次 500 μg） 布地奈德（每次1 mg）。3種藥物置于同一霧化藥杯同時(shí)霧化。如果病情需要，第1小時(shí)可每20 min霧化1次，最多連用3次，后續(xù)依據(jù)癥狀改善情況可間隔1～4 h重復(fù)吸入給藥，直至就診后遵醫(yī)囑用藥。
（2）如果無(wú)霧化器，可選用沙丁胺醇pMDI（100 μg/噴）經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸入（≤5歲兒童經(jīng)連接面罩的儲(chǔ)霧罐吸入，較大兒童可口含儲(chǔ)霧罐口含器經(jīng)口吸入），每次按壓1噴藥物，連用4～10噴（＜6歲患兒3～6噴）。用藥頻次和間隔時(shí)間與霧化吸入方法相同。使用低劑量ICS-福莫特羅聯(lián)合制劑作為維持治療的年長(zhǎng)患兒，可繼續(xù)使用原維持治療劑量并按需增加吸入劑量作為緩解治療。布地奈德/福莫特羅干粉吸入劑（80 μg∶4.5 μg/吸）1 d總劑量：6～11歲兒童最大量不超過(guò)8吸（相當(dāng)于福莫特羅36 μg）；≥12歲兒童最大量不超過(guò)12吸（相當(dāng)于福莫特羅54 μg）。但嚴(yán)重發(fā)作尤其是已經(jīng)出現(xiàn)精神意識(shí)改變的患兒，通常難以有效吸入干粉劑，建議優(yōu)選通過(guò)霧化器或pMDI（儲(chǔ)霧罐輔助吸入）吸入緩解藥物。
（3）口服糖皮質(zhì)激素：既往有嚴(yán)重發(fā)作病史或已啟動(dòng)吸入應(yīng)急緩解藥物治療但改善不明顯的患兒，建議吸入緩解藥物同時(shí)盡快口服1次糖皮質(zhì)激素。如口服潑尼松或潑尼松龍1～2 mg/（kg·d）（每日最大劑量：2歲以下不超過(guò)20 mg，2～5歲不超過(guò)30 mg，5～11歲不超過(guò)40 mg，12歲及以上總量不超過(guò)50 mg），后續(xù)劑量和療程待急診就診時(shí)遵循醫(yī)囑執(zhí)行。紅區(qū)哮喘患兒急診就醫(yī)過(guò)程中有哪些注意事項(xiàng)［1］？答：紅區(qū)哮喘患兒急診就醫(yī)過(guò)程中需注意：（1）有條件可撥打急救電話，如果就醫(yī)路途遙遠(yuǎn)盡量選擇急救車轉(zhuǎn)運(yùn)；（2）根據(jù)哮喘行動(dòng)計(jì)劃的指引，立即選取正確的緩解藥物、給藥方式及劑量，并持續(xù)評(píng)估；（3）保持鎮(zhèn)靜，注意動(dòng)態(tài)觀察與評(píng)估病情變化，尤其對(duì)生命體征進(jìn)行評(píng)估和判斷，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、神志和呼吸狀況，并做好相應(yīng)記錄；（4）途中注意開(kāi)窗通風(fēng)保持空氣流通，保持氣道開(kāi)放體位；（5）出現(xiàn)血氧下降或缺氧明顯癥狀，如呼吸急促、唇周發(fā)紺等需要及時(shí)給予吸氧糾正缺氧并判斷氧療效果，出現(xiàn)呼吸心跳驟停需進(jìn)行必要的心肺復(fù)蘇；（6）盡管哮喘癥狀在用藥后可能得到有效改善，但仍需急診就醫(yī)，以便醫(yī)師再次評(píng)估哮喘控制水平，并相應(yīng)調(diào)整哮喘控制用藥級(jí)別，以期維持哮喘的長(zhǎng)期穩(wěn)定控制。紅區(qū)哮喘患兒使用全身性糖皮質(zhì)激素有哪些注意事項(xiàng)［8，71］？答：當(dāng)哮喘患兒處于紅區(qū)時(shí)，可使用全身性糖皮質(zhì)激素來(lái)減輕哮喘病情嚴(yán)重程度。但由于其起效速度較吸入用藥慢，故而常與吸入緩解藥物聯(lián)合使用，以便快速控制哮喘急性發(fā)作。使用全身性糖皮質(zhì)激素時(shí)，需注意：（1）口服給藥常選用潑尼松或潑尼松龍，一般療程為 3～5 d。靜脈用藥可選用甲潑尼龍或琥珀酸氫化可的松，可根據(jù)病情嚴(yán)重程度，4～8 h后可重復(fù)性使用。（2）增加全身糖皮質(zhì)激素的用藥劑量不能獲得更好的用藥效果，因而應(yīng)避免使用高劑量激素沖擊療法來(lái)控制兒童哮喘發(fā)作。（3）治療過(guò)程中要遵循“評(píng)估-調(diào)整治療-監(jiān)測(cè)”的管理循環(huán)，定期評(píng)估哮喘控制水平，避免長(zhǎng)期、大劑量使用全身性糖皮質(zhì)激素。對(duì)于反復(fù)處于紅區(qū)的哮喘患兒，如何進(jìn)行治療方案的調(diào)整及長(zhǎng)期管理［72-73］？答：反復(fù)進(jìn)入紅區(qū)的患兒是重點(diǎn)需監(jiān)測(cè)管理的人群，也是哮喘致死和發(fā)生危重癥的高危人群。因此，對(duì)于反復(fù)進(jìn)入哮喘行動(dòng)計(jì)劃紅區(qū)的哮喘患兒的治療和隨訪管理應(yīng)注意：（1）判斷目前治療方案是否正確，核查患兒的用藥技術(shù)及用藥依從性，尤其注意是否存在控制類藥物（如ICS）使用不足或不當(dāng)；（2）建立哮喘檔案規(guī)范哮喘管理，并適當(dāng)縮短隨訪間隔，密切監(jiān)測(cè)哮喘控制水平的變化及時(shí)進(jìn)行用藥調(diào)整；（3）積極尋找及規(guī)避導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作的誘因；（4）加強(qiáng)患兒及其監(jiān)護(hù)人對(duì)哮喘行動(dòng)計(jì)劃黃區(qū)的認(rèn)識(shí)和理解，早期識(shí)別黃區(qū)的相關(guān)征兆，及時(shí)使用相應(yīng)緩解藥物并短期調(diào)整控制用藥療程；（5）查找存在的并存癥（如鼻炎、肥胖、胃食道返流、精神心理因素等）并治療干預(yù)；（6）對(duì)于中重度過(guò)敏性哮喘患兒，可在吸入激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合生物制劑（如奧馬珠單抗等）治療。如何在醫(yī)院開(kāi)展兒童哮喘的健康教育、推行CCAAP［74-76］？答：為了實(shí)現(xiàn)哮喘患兒的有效管理，必須采用醫(yī)院與家庭雙重管理策略。醫(yī)院管理具體內(nèi)容如下。
（1）分期治療：掌握CCAAP，根據(jù)急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期的不同進(jìn)行治療，當(dāng)哮喘急性發(fā)作時(shí)，癥狀輕微者居家治療，如無(wú)改善甚至加重，應(yīng)及時(shí)就診，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。
（2）自我管理：培訓(xùn)哮喘防治知識(shí)，長(zhǎng)期治療、定期復(fù)查等。教會(huì)家長(zhǎng)寫(xiě)哮喘日記、使用PEF儀并會(huì)判斷變異率、考核患兒正確吸入藥物技巧及早期識(shí)別哮喘發(fā)作征兆和居家開(kāi)展急救等。
（3）日常生活提示：①環(huán)境：保持適宜溫度及濕度，定期開(kāi)窗通風(fēng)，保持充足日照，避免接觸過(guò)敏原。②飲食：營(yíng)養(yǎng)均衡、規(guī)律飲食。③心理疏導(dǎo)：針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷。
（4）門(mén)診定期隨訪：哮喘治療是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要不斷調(diào)整治療方案。建議有條件的醫(yī)院建立兒童哮喘標(biāo)準(zhǔn)化門(mén)診，通過(guò)醫(yī)院-社會(huì)-家庭醫(yī)師-互聯(lián)網(wǎng)-患兒家長(zhǎng)的管理模式，使患兒得到全程管理。如何在社區(qū)開(kāi)展兒童哮喘的健康教育及防治工作［77-80］？答：為使兒童哮喘得到長(zhǎng)期控制，在社區(qū)開(kāi)展兒童哮喘健康教育十分必要。
（1）普及哮喘知識(shí)，提高家長(zhǎng)依從性：家長(zhǎng)對(duì)哮喘的認(rèn)知不足是哮喘控制不佳的重要原因，家長(zhǎng)大多擔(dān)心藥物不良反應(yīng)，對(duì)疾病特點(diǎn)及疾病嚴(yán)重性缺乏認(rèn)知，常自行停藥使患兒哮喘反復(fù)發(fā)作。在社區(qū)開(kāi)展知識(shí)講座，提升家長(zhǎng)對(duì)哮喘知識(shí)的認(rèn)知，對(duì)家屬的疑惑及主要關(guān)心的問(wèn)題解惑答疑，提高家屬對(duì)治療的依從性。
（2）采用趣味性和社交性手段，增加患兒依從性：部分患兒抗拒用藥使病情控制不佳。在社區(qū)建立“哮喘兒童俱樂(lè)部”，增加哮喘兒童之間的互動(dòng)，大朋友帶領(lǐng)小朋友，以?shī)蕵?lè)、比賽、獎(jiǎng)勵(lì)等方式使患兒主動(dòng)用藥。減低患兒因強(qiáng)迫用藥而產(chǎn)生抗拒甚至害怕用藥的心理。
（3）強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)師的作用：社區(qū)醫(yī)師通過(guò)對(duì)轄區(qū)患兒建立健康檔案，指導(dǎo)患兒治療的規(guī)范性和依從性，了解患兒哮喘控制情況，當(dāng)患兒病情變化或臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)，可根據(jù)病情予以處理，必要時(shí)將患兒送往有救治條件的急診或哮喘?？崎T(mén)診就診。如何在校園做好兒童哮喘的健康教育及防治工作［81-83］？答：校園哮喘管理及防治可簡(jiǎn)要總結(jié)為“校園-師生-自我”管理模式。發(fā)動(dòng)授課教師、生活教師及同學(xué)參與兒童哮喘的管理。
首先，校醫(yī)需要具有哮喘發(fā)作處理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)新入校的學(xué)生，需了解哮喘患兒基本情況，建立檔案。給哮喘兒童提供較好的環(huán)境，如減少氣霧性殺蟲(chóng)劑使用、保持教室宿舍通風(fēng)、合理使用空調(diào)等。定期為哮喘學(xué)生開(kāi)展哮喘相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)講座、誘發(fā)因素及藥物的正確使用。
其次，培訓(xùn)一支過(guò)硬的、具有一定醫(yī)學(xué)常識(shí)的、高度負(fù)責(zé)的生活教師隊(duì)伍。同時(shí)，讓高年級(jí)的哮喘治療成功的同學(xué)給低年級(jí)的同學(xué)介紹經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮同伴的榜樣作用。
最后，患兒自身要積極學(xué)習(xí)相關(guān)哮喘知識(shí)并訓(xùn)練自我管理能力。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以愉悅身心，增加與同齡人的交流機(jī)會(huì)，提高自我價(jià)值和心理素質(zhì)，如有不適及時(shí)尋求老師和同學(xué)的幫助。如何利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)做好兒童哮喘的健康教育工作［84-87］？答：利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)通過(guò)視頻、音頻、文字和圖片為患兒提供健康信息，是一種高效的教育方式。
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