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胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一。 根據(jù)胸痛的風險程度可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類，也可分為心源性胸痛和非心源性胸痛。 常見的胸痛疾病有穩(wěn)定性心絞痛、急性冠狀動脈綜合征（ACS）、急性肺栓塞、主動脈夾層、急性氣胸、 縱隔氣腫、急性心包炎、胸膜炎、肋軟骨痛、胸壁痛、食管痛等。 急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。 （點擊可查看、保存大圖） 圖 急性胸痛的分類和常見病因  急性胸痛臨床表現(xiàn)差異大、病因多樣復雜、危險性差異大、時間依賴性強。臨床上如何快速判斷，無疑常常是一個挑戰(zhàn)。 患者就診時，接診醫(yī)生需做到以下三點：
三者結合，以盡量得到快速診斷。 病史的詢問過程中，臨床上低年資大夫常易忽視全面詳細現(xiàn)病史的詢問環(huán)節(jié)，建議對急性胸痛患者，需要無遺漏采集患者胸痛具體部位、程度、性質、誘因、持續(xù)時間、緩解因素和伴隨癥狀等，這對診斷和鑒別診斷具有非常重要的意義！ 此外，胸悶和胸痛雖癥狀不同，但病因可能重疊，因此胸悶患者應等同胸痛對待。 對主訴胸痛就診的患者，首要任務是快速檢查患者生命體征，同時簡要收集與胸痛相關的病史，隨即快速查體，迅速判別是否存在危險性或者具有潛在的危險性，以決策是否需要立即對患者實施搶救。 對于生命體征異常的胸痛患者，包括神志模糊和/或意識喪失、面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓（血壓＜90/60 mmHg）、呼吸急促或困難、低氧血癥[血氧飽和度（SpO2）＜90%]，提示高危，需緊急處理。無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕潛在危險。 急性胸痛患者應在接診10分鐘內行心電圖檢查，并采集血樣，行心肌損傷標志物、D-二聚體、血常規(guī)和血生化等檢查。對疑診主動脈夾層、肺栓塞的患者，可行床旁心臟和血管超聲、CT血管造影（CTA）檢查。常見檢查項目介紹如下。 心電圖 檢查心電圖的改變一定要結合病史和心電圖的動態(tài)變化解讀，避免“就圖論圖”。 心電圖ST段抬高的改變常見于以下5種情況：
ST段下移常見于缺血性心臟病，也見于非缺血疾病如心肌肥厚勞損、傳導阻滯所致繼發(fā)性改變、二尖瓣脫垂，洋地黃毒副作用、低鉀血癥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。 超聲心動圖 室壁節(jié)段性運動障礙有助于缺血性心臟病的診斷；升主動脈根部的增寬及內膜片狀影有助于大血管疾病的診斷；右心負荷的增重、肺動脈高壓有助于肺栓塞的診斷。 胸部放射線檢查 胸部放射線檢查有助于除外肺部疾病所致胸痛。此外縱隔增寬、肺動脈段凸出、肺血管影的稀疏有助于大血管疾病及肺栓塞的診斷。 肌鈣蛋白 對就診時肌鈣蛋白正常者，需動態(tài)觀察肌鈣蛋白水平變化。肌鈣蛋白升高并不意味著一定發(fā)生心肌梗死，血管原因導致的心肌壞死稱為心肌梗死，非血管原因導致的心肌壞死稱為心肌損傷。 肌鈣蛋白增高不僅見于缺血性疾病如心肌梗死，也見于非缺血性疾病如心力衰竭、心肌炎、應激性心肌病，以及肺栓塞、腎功能不全、卒中等。 D-二聚體 D-二聚體升高主要提示體內凝血及纖溶系統(tǒng)的激活，肺栓塞、主動脈夾層、急性冠脈綜合征（ACS）均可導致D-二聚體升高。此外，炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷等也可致其升高。 血氣分析 血氣檢測對于肺栓塞的診斷有一定幫助。 胸痛患者需要病因診斷后給予相應的藥物治療。如病因明確，應盡早給予原發(fā)病藥物治療。下面一起來看看新近發(fā)布的《胸痛基層合理用藥指南》給出了哪些建議。 無禁忌者應給予抗血小板、抗凝、鎮(zhèn)痛及硝酸酯類藥物等治療。 緊急治療主要是循環(huán)和呼吸支持，高度疑診或確診者，除非患者出血或有抗凝禁忌證，應立即給予抗凝治療。 抗凝治療為急性肺栓塞的基礎治療手段，可以有效防止血栓再形成和復發(fā)，同時促進機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。 ?抗血小板藥物 用藥指征：如無禁忌證，所有ACS患者均應接受抗栓治療 推薦藥物：阿司匹林、氯吡格雷。備選藥物：替格瑞洛 ?抗凝藥 用藥指征：ACS、急性肺栓塞的抗凝治療 推薦藥物：肝素、低分子量肝素、華法林。備選藥物：達比加群酯、利伐沙班 ?鎮(zhèn)痛藥 用藥指征：ACS、主動脈夾層伴劇烈胸痛 推薦藥物：嗎啡、哌替啶 ?硝酸酯類 用藥指征：如無禁忌證，所有ACS患者應予以此類藥物舌下含服、口服或靜脈應用。 推薦藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯。備選藥物：單硝酸異山梨酯 ?鉀通道開放藥 用藥指征：硝酸酯類藥物不能耐受的ACS患者。 推薦藥物：尼可地爾 ?降壓藥 用藥指征：動脈夾層控制心率和血壓。 推薦藥物：美托洛爾、艾司洛爾。備選藥物：地爾硫?、烏拉地爾、硝普鈉
1. 中華醫(yī)學會,中華醫(yī)學會臨床藥學分會,中華醫(yī)學會雜志社,等. 胸痛基層合理用藥指南[J] .中華全科醫(yī)師雜志, 2021, 20(3): 290-301. 2. 中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會, 中國醫(yī)療保健國際交流促進會胸痛分會. 急性胸痛急診診療專家共識[J] .中華急診醫(yī)學雜志, 2019, 28(4): 413-420. |
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