天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院 李青

今天是420高尿酸日，恰恰看到一個(gè)粉絲的咨詢：您好，主任！3月9號(hào)痛風(fēng)，吃了10多天的秋水仙堿和甲波尼龍的藥，還有雙氯芬酸鈉。我老婆3/31號(hào)排卵同房。今天4/15號(hào)檢查出懷孕。3/31號(hào)前兩天還有服藥，您說會(huì)影響到胎兒嗎？請(qǐng)幫忙回復(fù)一下。謝謝

我解釋一下。秋水仙堿想必痛風(fēng)患者都已經(jīng)知道了，是急性痛風(fēng)發(fā)作的特效藥；甲潑尼龍是糖皮質(zhì)激素，也就是常說的激素；雙氯芬酸鈉屬于非甾體抗炎藥，也就是常說的解熱鎮(zhèn)痛藥。

目前沒有證據(jù)證實(shí)這三類藥對(duì)男性生育有影響。

但他痛風(fēng)發(fā)作時(shí)止痛藥的使用是不合適的。

現(xiàn)在痛風(fēng)就像感冒一樣越來越常見，一些痛風(fēng)患者就像濫用感冒藥一樣濫用止痛藥，這樣是很危險(xiǎn)的。

痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格按照規(guī)范使用止痛藥。

一、痛風(fēng)發(fā)作時(shí)止痛藥的選擇

急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)太痛了，許多患者難以忍受。有病亂投醫(yī)，病急亂用藥，這也是造成痛風(fēng)患者濫用藥的主要原因。

無論什么原因?qū)е碌耐达L(fēng)，無論尿酸高低、無論是否在服用降尿酸藥，痛風(fēng)發(fā)作時(shí)當(dāng)務(wù)之急是止痛。

目前臨床推薦痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的止痛藥也有三類，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用：

1、解熱鎮(zhèn)痛藥：

也就是我們常說的止痛藥，學(xué)名非甾體抗炎藥，建議首選。

這一類藥家族龐大，成員眾多，包括去痛片、安乃近、消炎痛、對(duì)乙酰氨基酚、氨基比林、保泰松、布洛芬、扶他林等，以及新型的止痛藥（選擇性COX-2抑制劑）依托考昔、尼美舒利，美洛昔康，塞來昔布等，新型的止痛藥副作用小，建議選擇。

這個(gè)粉絲用的雙氯芬酸鈉就屬于這一類藥。

指南建議早期和足量使用，即在發(fā)作的前2天給最大量，等癥狀緩解后迅速減至常規(guī)劑量，療程4～10天。

應(yīng)嚴(yán)格按藥物說明書用藥，禁止這類藥物中兩種同時(shí)使用。

此類藥短期使用損害胃粘膜，長期服用導(dǎo)致肝、腎損傷。解熱鎮(zhèn)痛藥是常見的傷腎藥物，傳說中的痛風(fēng)藥傷腎說的就是這一類藥。

2、秋水仙堿：

越早用藥，療效越好，超過36小時(shí)療效明顯降低。

秋水仙堿的藥品說明書是這樣推薦的：急性期：成人常用量為每1-2小時(shí)服0.5~1mg（每片0.5mg），直至關(guān)節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐，達(dá)到治療量一般為3~5mg，24小時(shí)內(nèi)不宜超過6mg，停服72小時(shí)后一日量為0.5~1.5mg，分次服用，共7天。

而2019年版《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》推薦：與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療痛風(fēng)同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少。推薦急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，秋水仙堿首劑1mg，1小時(shí)后追加0.5mg，12小時(shí)后改為0.5mg 每天1~2次。

秋水仙堿的有效治療劑量與中毒劑量非常接近，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道癥狀其實(shí)已經(jīng)輕度中毒了，應(yīng)立即停藥。

秋水仙堿對(duì)腎功能也有損傷。

3、糖皮質(zhì)激素：

就是我們常說的激素，不首選使用，只有當(dāng)上述兩類藥無效，或者腎功能不好不能使用上述藥物時(shí)可選擇使用。

使用中效激素比如潑尼松（強(qiáng)的松）或者甲潑尼龍或者阿賽松，每天一次，每次4~6片，清晨頓服，而不是每天分2次用藥。用藥2～5天后逐漸減量，總療程7～10天。

激素長期使用可引起向心性肥胖、糖尿病、骨質(zhì)疏松、胃粘膜損傷、感染等副作用，但短期服用比如1周一般是安全的。

急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，解熱鎮(zhèn)痛藥或者秋水仙堿是一線藥，應(yīng)首選使用；激素是二線藥，當(dāng)一線藥無效，或者患者腎功能減退時(shí)，應(yīng)選擇使用。

一般建議單獨(dú)使用，嚴(yán)重者可聯(lián)合使用，比如解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合秋水仙堿、秋水仙堿聯(lián)合激素，但解熱鎮(zhèn)痛藥不能與激素合用。

像這位粉絲三類止痛藥合用是錯(cuò)誤的。

二、痛風(fēng)發(fā)作時(shí)常見的問題

1、痛風(fēng)發(fā)作時(shí)是冷敷還是熱敷：

為了減少炎癥滲出，一般外傷急性期局部要冷敷，這已經(jīng)成為常識(shí)；但是，關(guān)節(jié)著涼尿酸易形成結(jié)晶，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。那急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎到底該冷敷還是熱敷呢？

新專家共識(shí)明確規(guī)定，在痛風(fēng)急性發(fā)作期，應(yīng)采取局部冰敷的辦法，以減少炎性滲出，緩解紅腫和疼痛。切記不可在此時(shí)進(jìn)行按摩和熱敷，熱敷會(huì)擴(kuò)張血管，加重局部腫脹及疼痛。

此外，囑咐患者盡量減少活動(dòng)，臥床休息，抬高患肢。外用扶他林乳膠劑也有助于減輕局部疼痛。

2、痛風(fēng)發(fā)作時(shí)要不要用抗菌素：

人們通俗的將抗菌素稱為消炎藥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎使用消炎藥似乎順理成章，但這是一個(gè)極大的錯(cuò)誤。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不是細(xì)菌性炎癥，用抗菌素不但沒有道理，而且大量使用抗菌素有可能損傷腎小管反倒加重高尿酸。

3、痛風(fēng)發(fā)作時(shí)要不要使用降尿酸藥：

尿酸突然升高和尿酸突然降低都會(huì)促使尿酸在關(guān)節(jié)形成結(jié)晶而誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，所以過去認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作期不要使用降尿酸藥比如別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等降尿酸，即使正在使用者也應(yīng)該停用。

2020年2月發(fā)布的《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》也強(qiáng)調(diào)了這個(gè)觀點(diǎn)：痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解后2~4周開始降尿酸藥物治療。

但《美國痛風(fēng)指南2020版》推薦，痛風(fēng)發(fā)作期間開始降尿酸治療，而非在痛風(fēng)結(jié)束后才開始治療。

這一點(diǎn)與國內(nèi)痛風(fēng)診療指南不一致。比較折中的觀點(diǎn)是：痛風(fēng)時(shí)對(duì)降尿酸藥“不加不減”，原來一直維持使用降尿酸藥的不要停，原來沒使用的絕對(duì)不要用。等痛風(fēng)完全消失后開始降尿酸治療。

4、痛風(fēng)發(fā)作時(shí)要不要用碳酸氫鈉：

碳酸氫鈉片也就是小蘇打片是堿性藥物，一些人常用于痛風(fēng)的治療。小蘇打片可以堿化尿液，減少尿酸性腎結(jié)石的產(chǎn)生。但小蘇打片既沒有止痛作用，也沒有降尿酸作用，對(duì)急性痛風(fēng)發(fā)作沒有幫助。

此外，碳酸氫鈉還中和胃酸引起胃脹氣、胃腸道不適等，長期應(yīng)用因?yàn)殁c攝入過多還會(huì)引起高血壓，所以不推薦使用。

藥物是一把雙刃劍，用得好“殺敵立功”，用不好反傷自己。

治療疾病，用藥不能太任性，最好看醫(yī)生！