患者，女，44歲，臨床癥狀貧血。血常規(guī)結(jié)果 WBC：4.69×10⁹/L，RBC：4.06×10¹²/L↓，HGB：88g/L↓，MCV：72.1fl↓，MCH：21.8pg↓，MCHC：302g/L↓，RDW-CV：43.2%↑，PLT：390×10⁹/L↑，外周血象提示為小細(xì)胞低色素性貧血。

低倍鏡判斷標(biāo)本取材發(fā)現(xiàn)，骨髓有核細(xì)胞增生減低，尾部無骨髓小粒，全片無巨核細(xì)胞，此時(shí)心中大喜，就是一個(gè)稀釋骨髓標(biāo)本。初步分類結(jié)果顯示中晚幼紅比例增高，當(dāng)時(shí)并沒有注意，認(rèn)為是符合稀釋骨髓象。

第二天骨髓室老師閱片，該稀釋骨髓片成熟紅細(xì)胞形態(tài)異常，大小不均，嗜多色性紅細(xì)胞增多，查見碎片、靶形紅細(xì)胞、豪焦小體，并且骨髓象存在紅系增生，以中晚幼紅為主，外周血細(xì)胞結(jié)果提示該患者存在貧血，建議做網(wǎng)織紅細(xì)胞、coombs、血紅蛋白電泳。

后續(xù)查看病歷和其他檢驗(yàn)檢查結(jié)果，網(wǎng)織紅細(xì)胞：6.54%↑，coombs試驗(yàn)陰性，紅細(xì)胞CD55百分比0.26、紅細(xì)胞CD59百分比0.50，G6PD：64536U/L↑，血紅蛋白電泳：HBA：95.9%↓、HbF：1.1%、HbA2:2.4%，患者未做進(jìn)一步基因檢查，臨床考慮地中海貧血？（圖A-C）

A 低倍鏡

B 油鏡

C 油鏡

骨髓稀釋標(biāo)本并不是想象的那么簡(jiǎn)單，我們要改變錯(cuò)誤觀念，明白骨髓稀釋標(biāo)本不代表沒有問題，其中還隱藏著許多細(xì)節(jié)。

在觀察骨髓稀釋標(biāo)本時(shí)，我們可能更加注意有核細(xì)胞的形態(tài)，往往忽略了我們最熟悉的成熟紅細(xì)胞，然而它們也能給我們提供更多重要提示，因此我們不要被骨髓稀釋標(biāo)本的外表所欺騙。

患者，男，81歲，急性髓系白血病經(jīng)阿扎胞苷+bcl-2抑制劑第三次化療后，復(fù)查血常規(guī)結(jié)果WBC：0.99×10⁹/L↓，RBC：2.15×10¹²/L↓，HGB：62g/L↓，MCV：86.5fl，MCH：28.8pg，MCHC：333g/L，RDW-CV：16.7%↑，PLT：44×10⁹/L↓，外周血三系減少，骨髓處于抑制狀態(tài)。

低倍鏡下觀察有核細(xì)胞增生減低，尾部無骨髓小粒，全片觀察無巨核細(xì)胞，判斷為骨髓稀釋標(biāo)本，初步分類結(jié)果未見明顯異常。

第二天骨髓室老師再次分類發(fā)現(xiàn)，雖然有核細(xì)胞增生減低，但是原始粒細(xì)胞仍占4%ANC，建議做白血病微小殘留病變(minimalresidual dis-ease，MRD)檢測(cè)。

后續(xù)查看流式MRD可見7.3%異常免疫表型髓系原始幼稚細(xì)胞，表達(dá)CD34、CD17、HLA-DR、CD33、CD7，部分表達(dá)CD13，不表達(dá)CD19、CD56，證實(shí)該患者存在白血病微小殘留病。（圖D-F）

D 低倍鏡

E 高倍鏡

F 油鏡

骨髓稀釋標(biāo)本尤其是急性白血病患者的稀釋標(biāo)本，哪怕只有一個(gè)原始細(xì)胞也應(yīng)該引起我們的重視，并且急性白血病患者治療后，其原始細(xì)胞核染色質(zhì)有變粗糙的現(xiàn)象^[1]。

患者，男，48歲，主訴為左側(cè)肋骨疼痛半月。外周血常規(guī)WBC：5.04×10⁹/L，RBC：4.02×10¹²/L↓，HGB：134g/L，MCV：97.6fl，MCH；33.3pg，MCHC：341g/L，RDW-CV：12.5%，PLT：238×10⁹/L，外周血象大致正常。

低倍鏡下觀察有核細(xì)胞增生減低，尾部無骨髓小粒，全片無巨核細(xì)胞。初步判斷為骨髓稀釋標(biāo)本，分類結(jié)果未見明顯異常。

第二天老師重新分類，漿細(xì)胞比例增高占13%ANC，其中幼稚漿細(xì)胞占4.5%ANC，查見雙核漿細(xì)胞和核畸形漿細(xì)胞，提示可能是異常漿細(xì)胞，考慮是一個(gè)多發(fā)性骨髓瘤（Multiplemyeloma，MM）待排。

后續(xù)查看病歷和檢驗(yàn)檢查結(jié)果，骨ECT結(jié)果顯示左第二肋和右第八肋輕骨連接處放性濃聚灶。

免疫固定電泳：輕鏈k型M蛋白陽性（+），免疫球蛋白：游離輕鏈k型5100mg/L↑，尿免疫球蛋白k鏈236mg/L↑，24h尿蛋白定量6.82g/h↑，

流式結(jié)果：存在7.02%的異常免疫表型漿細(xì)胞，表達(dá)CD38、CD13，少部分表達(dá)CD56，不表達(dá)CD20、CD19，限制性表達(dá)cKappa，臨床診斷為輕鏈k型，DSⅢ期，ISSⅠ期MM。（圖G-I）

G 低倍鏡

H 此高倍鏡下無漿細(xì)胞

I 此高倍鏡下漿細(xì)胞較多

J 油鏡下異常漿細(xì)胞

對(duì)于骨痛標(biāo)本應(yīng)觀察尾部有無成團(tuán)腫瘤細(xì)胞，有無異常漿細(xì)胞。稀釋標(biāo)本不同視野可能存在漿細(xì)胞差異，因此我們需要多視野下進(jìn)行分類綜合評(píng)價(jià)。

初學(xué)者的我們?cè)谟^察骨髓標(biāo)本時(shí)，應(yīng)注意臨床相關(guān)癥狀，明確思考和觀察方向。并且稀釋標(biāo)本可能存在視野差異，很容易導(dǎo)致我們漏檢，因此不要被表象所迷惑，應(yīng)該在低或高倍鏡下全片掃描，油鏡驗(yàn)證，有異常細(xì)胞增多時(shí)，可以進(jìn)行多次重復(fù)分片，達(dá)到一個(gè)綜合評(píng)價(jià)的目的。

患者，男，68歲，主訴腰疼1周。外周血常規(guī)WBC：7.44×10⁹/L，RBC：2.7×10¹²/L↓，HGB：80g/L↓，MCV：91.5fl，MCH：29.6pg，MCHC：324g/L，RDW-CV：15.0%↑，PLT：239×10⁹/L，外周血象提示正細(xì)胞正色素性貧血。

低倍鏡下觀察骨髓有核細(xì)胞增生減低，全片無巨核細(xì)胞，尾部無骨髓小粒，有疑似“凝塊”物質(zhì)，妥妥的骨髓稀釋標(biāo)本。

轉(zhuǎn)為油鏡觀察發(fā)現(xiàn)這個(gè)“凝塊”不簡(jiǎn)單，原來是一個(gè)細(xì)胞團(tuán)，該類細(xì)胞大小不均，中等大小，核染色質(zhì)細(xì)致，核成類圓形或成不規(guī)則，核仁隱浮，胞漿較少或中等，呈深藍(lán)或灰藍(lán)，可見空泡。

果斷請(qǐng)教老師，才知道這一團(tuán)分類不明的細(xì)胞可能是腫瘤細(xì)胞，它們成團(tuán)存在，融合生長(zhǎng)，考慮骨轉(zhuǎn)移？

查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腫瘤細(xì)胞具有“三大三深”特點(diǎn)，“三大”指胞體大、胞核大、核仁大；“三深”指胞質(zhì)深、胞核深、核仁深^[2]。

對(duì)照本例細(xì)胞，符合“三大三深”特點(diǎn)。后續(xù)查看相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，SF：1392.02 ng/mL↑，PSA：343.14 ng/mL↑，考慮是一個(gè)前列腺癌？骨轉(zhuǎn)移？（圖K-M）

K 低倍鏡

L 疑似“凝塊”的腫瘤細(xì)胞

M 油鏡下的腫瘤細(xì)胞

骨髓稀釋標(biāo)本我們應(yīng)該重視海岸線上有無可疑細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞和凝塊，初期在識(shí)別不明的情況下更應(yīng)該進(jìn)行低倍鏡和油鏡相互切換印證，不要和凝塊和腫瘤細(xì)胞等混淆。