手術(shù)治療任何肘關(guān)節(jié)周?chē)鷵p傷的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和早期開(kāi)始一定范圍內(nèi)的功能鍛煉。作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)該手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。

最近的研究表明冠狀突對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用至關(guān)重要。肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”、后內(nèi)側(cè)內(nèi)翻損傷、鷹嘴骨折伴脫位和伴有冠狀突骨折，這類損傷給治療增加了難度。在所有這些損傷中，冠狀突骨折的治療對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要。

冠狀突穩(wěn)定功能良好的情況下對(duì)肘關(guān)節(jié)施加軸向應(yīng)力，對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性沒(méi)有顯著影響。也就是說(shuō)，當(dāng)去除冠狀突高度50%以下的骨質(zhì)、肘關(guān)節(jié)處于任何屈曲角度時(shí)，施加軸向應(yīng)力不會(huì)導(dǎo)致明顯的肘關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)（Regan和MorreyⅠ、Ⅱ型骨折）（P=0.43）。

然而不同的是，當(dāng)去除冠狀突高度超過(guò)50%的骨質(zhì)、肘關(guān)節(jié)處于任何屈曲角度時(shí)，施加軸向應(yīng)力均會(huì)導(dǎo)致明顯的肘關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)（Regan和MorreyⅢ型骨折，O'DriscollⅢ型）（P=0.006）。因此，對(duì)于Regan和MorreyⅠ、Ⅱ型骨折可以選擇保守治療。

由于冠狀突骨折很少單純發(fā)生，所以冠狀突骨折塊大小不應(yīng)該作為選擇治療方式的單一標(biāo)準(zhǔn)。冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折、冠狀突基底部骨折、合并尺骨鷹嘴骨折和橈骨小頭骨折都應(yīng)該手術(shù)固定。

通常而言，從肱骨外上髁撕裂的包含橈側(cè)副韌帶的軟組織，需要修復(fù)。內(nèi)方尺側(cè)副韌帶應(yīng)該修復(fù)，但在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的情況下往往可以不做修復(fù)。另外，移位的冠狀突骨折塊游離會(huì)對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生影響，這也是手術(shù)的明確適應(yīng)證。

體位和麻醉冠狀突骨折通常是在全麻下側(cè)臥位后內(nèi)側(cè)入路（圖9和10）。

圖9 尺骨冠狀突骨折后方入路：側(cè)臥位、腋下放置一枕墊

圖10 冠狀突骨折后方入路：消毒和鋪巾

骨折端的暴露

冠狀突骨折可以采用后內(nèi)側(cè)入路，通過(guò)后正中切口、提起尺側(cè)腕伸肌（ECU）的尺骨緣做骨膜下暴露。一例Monteggia骨折脫位，冠狀突可以通過(guò)分離尺側(cè)腕伸肌、肘肌之間和尺側(cè)腕屈肌內(nèi)側(cè)而顯露。橈骨小頭可以在肘肌內(nèi)側(cè)和尺側(cè)腕伸肌之間顯露（圖11）。這樣可以防止尺骨及橈骨之間骨性融合。

圖11 橈骨頭可以在肘肌內(nèi)側(cè)和尺側(cè)腕伸肌之間顯露

復(fù)位

解剖復(fù)位大塊冠狀突骨折對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定協(xié)調(diào)至關(guān)重要。尤其是當(dāng)尺骨鷹嘴粉碎骨折合并冠狀突骨折。通過(guò)一般的延長(zhǎng)后入路，尺骨鷹嘴骨折處可以行直視下復(fù)位骨折端（圖12），但必須用X線片或影視增強(qiáng)器來(lái)透視檢查對(duì)位。

圖12 合并尺骨鷹嘴骨折的冠狀突骨折的固定先固定冠狀突，再通過(guò)后方入路用另一塊鋼板固定鷹嘴

固定

在暴露骨折和清理斷端后，解剖復(fù)位骨折塊。骨塊先用大巾鉗或克氏針臨時(shí)固定（K-wire）。最終牢固的內(nèi)固定可以通過(guò)小鋼板或螺釘實(shí)現(xiàn)，目前常使用預(yù)彎好的冠狀突鋼板。運(yùn)用鋼板的目的是為對(duì)抗尺骨向后半脫位以提供一個(gè)支撐。冠狀突也應(yīng)通過(guò)骨塊間加壓螺釘固定（由后向前，如果骨塊較小或骨質(zhì)疏松則由前向后置入）（圖13）。

圖13 用由后向前置入的骨塊間加壓螺釘固定冠狀突骨折

骨折也可以通過(guò)不可吸收線縫合或錨釘縫合固定（圖14）。

圖14 縫合技術(shù)固定小的冠狀突骨折塊示圖

一項(xiàng)研究表明，使用縫線套索固定“恐怖三聯(lián)征”中的冠狀突骨折，并發(fā)癥的發(fā)生更少，比螺釘固定及帶線錨釘固定更加牢靠。應(yīng)用螺釘固定的失敗率很高，用帶線錨釘固定技術(shù)導(dǎo)致骨折畸形愈合或骨不連的發(fā)生率也很高。

如患者是嚴(yán)重冠突粉碎性骨折，影響到肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并且骨折塊無(wú)法固定時(shí)，可以用部分橈骨頭重建冠狀突（Esser技術(shù)）或用尺骨鷹嘴的一部分（Moritomo技術(shù)）重建。不同的學(xué)者都建議，術(shù)中應(yīng)該做肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗(yàn)，如屈曲30°～45°肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，則可以接受。

康復(fù)

術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90°夾板固定。肘關(guān)節(jié)完全制動(dòng)固定1周，然后改為可防止肘關(guān)節(jié)內(nèi)-外翻應(yīng)力的鉸鏈?zhǔn)娇杀Ｗo(hù)性屈伸活動(dòng)外固定支具。支具一般需要運(yùn)用4～6周，直到韌帶康復(fù)為止。

并發(fā)癥

骨關(guān)節(jié)炎、骨化性肌炎、麻木、關(guān)節(jié)僵硬和不穩(wěn)是冠狀突骨折術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生常常是由于冠狀突骨折復(fù)位固定不好導(dǎo)致的，特別是前內(nèi)側(cè)面，這個(gè)可以通過(guò)解剖復(fù)位固定避免。

骨化性肌炎與肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及手術(shù)本身有關(guān)，著者推薦術(shù)后運(yùn)用3周吲哚美辛（75mg口服）預(yù)防其發(fā)生。尺神經(jīng)支配區(qū)麻木，這個(gè)必要時(shí)可以通過(guò)尺神經(jīng)前置來(lái)避免。

早期功能鍛煉對(duì)避免關(guān)節(jié)僵硬及功能丟失至關(guān)重要。未發(fā)現(xiàn)或未處理的外側(cè)副韌帶損傷是創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的最常見(jiàn)原因；而內(nèi)側(cè)尺側(cè)副韌帶退變或撕裂是投擲運(yùn)動(dòng)員肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因。

預(yù)后

很多研究都沒(méi)有提到單純冠狀突骨折的治療效果如何，因?yàn)楣跔钔还钦弁椭怅P(guān)節(jié)脫位相關(guān)聯(lián)；肘關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥往往掩蓋了冠狀突骨折內(nèi)固定的治療效果。

肘關(guān)節(jié)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起的最常見(jiàn)的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度的喪失，即使對(duì)冠狀突骨折進(jìn)行牢靠的內(nèi)固定也很難降低或避免這一并發(fā)癥。

Job N Doornberg等報(bào)道了一組18例患者隨訪26個(gè)月的研究分析。其中，12例行手術(shù)治療單塊鋼板內(nèi)固定、肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良；另外6例患者骨關(guān)節(jié)Broberg和Morrey功能評(píng)分一般或較差，出現(xiàn)冠突前內(nèi)側(cè)面對(duì)位不良伴肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻半脫位，其中4例患者沒(méi)有對(duì)骨折行特別治療處理，另外2例患者是內(nèi)固定失效。

術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸功能丟失是很普遍的，但肘關(guān)節(jié)能有30°～130°活動(dòng)幅度的患者不會(huì)有明顯的癥狀。復(fù)雜肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)是冠狀突骨折療效差的另一個(gè)主要原因。

O'Driscoll Ⅰ型骨折與“恐怖三聯(lián)征”相關(guān)；Ⅱ型骨折和內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定（VPMRI）損傷相關(guān)；Ⅱ型骨折與尺骨鷹嘴骨折脫位相關(guān)。單純預(yù)測(cè)冠狀突骨折療效很困難。

在“恐怖三聯(lián)征”中對(duì)橈骨小頭置換或修復(fù)遠(yuǎn)期療效評(píng)估缺乏，但短期療效滿意。肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和異位骨化是另外一個(gè)并發(fā)癥，但往往X線片上反應(yīng)的嚴(yán)重程度比臨床癥狀更明顯。

總結(jié)

冠狀突骨折治療方法的選擇通常與骨折塊的大小有關(guān)，或者作為肘關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷的一部分同時(shí)手術(shù)處理。各種手術(shù)固定方式已經(jīng)詳細(xì)描述介紹。各類手術(shù)固定方式的目的都是相同的，就是用內(nèi)固定提供肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而可以早期進(jìn)行功能鍛煉。目前的研究?jī)A向于拉力螺釘和支撐鋼板或單獨(dú)使用拉力螺釘治療冠狀突骨折。

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