臨床研究//ERCP LC與LCBDE LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效對比研究

孫正華vqhyu342 2021-04-23

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文章刊于

中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2021，10（2）: 158-164.

作者：王偉龍溫子龍鄭宗敏朱文峰鄭強薛平

作者單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科

摘要

目的比較ERCP聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效及安全性。

方法回顧性分析2016年6月至2019年6月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的147例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床資料?；颊呔炇鹬橥鈺?，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。其中男77例，女70例；年齡24～65歲，中位年齡53歲。根據(jù)治療方法不同分為ERCP+LC組和LCBDE+LC組。觀察兩組圍手術(shù)期情況和療效。兩組住院時間、住院費用等比較采用t檢驗，并發(fā)癥等發(fā)生率比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

結(jié)果 ERCP+LC組單次凈石率為92%（67/73），LCBDE+LC組為92%（60/65），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.013，P>0.05）。ERCP+LC組膽總管最大直徑≤8mm者14例、>15mm者9例，LCBDE+LC組相應(yīng)為0、19例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=-，6.077；P<0.05）。ERCP+LC組平均住院時間、住院費用分別為（12±3）d、（6.6±1.1）萬元，均明顯高于LCBDE+LC組的（9±3）d、（4.6±1.0）萬元（t=4.223，11.149；P<0.05）。ERCP+LC組術(shù)后急性胰腺炎、膽漏分別為7、0例，LCBDE+LC組相應(yīng)為0、6例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。ERCP+LC組和LCBDE+LC組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)分別為14、11例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.209，P>0.05）。

結(jié)論 ERCP+LC和LCBDE+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效相當(dāng)，兩種微創(chuàng)術(shù)式各有優(yōu)勢，膽總管無擴張者首選ERCP+LC，而膽總管明顯擴張、結(jié)石較大者LCBDE+LC更具優(yōu)勢。

自20世紀70年代Kawai和Classen報道了內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）以來，隨著EST技術(shù)的應(yīng)用，配合取石網(wǎng)籃和球囊，以及各種碎石技術(shù)的相繼運用，使內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石的成功率大幅提高，達85%～90%，ERCP成為膽管結(jié)石的主要治療方法[1-2]。1991年出現(xiàn)了腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），充分顯示硬鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，為微創(chuàng)治療膽管結(jié)石提供了新思路。經(jīng)過多年的發(fā)展，ERCP+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與LCBDE+LC成為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要治療方法[3-4]。目前臨床上“序貫法”方案（ERCP+LC）和“一步法”方案（LCBDE+LC）均可達到治愈膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的目的，關(guān)于兩者的對比研究仍缺乏遠期隨訪的相關(guān)數(shù)據(jù)，業(yè)界尚存較大爭議。本文分析兩種微創(chuàng)術(shù)式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效及安全性，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年6月至2019年6月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科收治的147例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床資料。其中男77例，女70例；年齡24～65歲，中位年齡53歲。根據(jù)治療方法將患者分為ERCP+LC組和LCBDE+LC組。兩組一般資料詳見表1。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

二、納入與排除標(biāo)準

1. 納入標(biāo)準：首次治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；CT、超聲或MRCP發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石；結(jié)石直徑≤20 mm；年齡18～65歲。

2. 排除標(biāo)準：凝血功能障礙，INR>1.3，Plt<50×109/L；術(shù)前合并急性重癥胰腺炎、重癥膽管炎、膽道出血；嚴重肝臟疾病，原發(fā)性硬化性膽管炎；合并Mirizzi綜合征、肝內(nèi)膽管結(jié)石、先天性膽總管囊腫；肝膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤；膽管下段明顯狹窄，膽管狹窄處最大徑為近端膽管擴張?zhí)幍?/2以下；無擴張者，膽管直徑≤2 mm；妊娠；既往膽道手術(shù)史（包括PTCD）及消化道重建史；失訪致臨床資料缺失者。

三、治療方案

1. ERCP+LC組：“序貫法”方案，先行ERCP，后行LC。全身麻醉（全麻），取左側(cè)臥位，電子十二指腸鏡依次通過食管、胃、十二指腸降段，尋找主乳頭，短鏡拉直，導(dǎo)絲輔助選擇性膽管插管，回抽見膽汁，透視下緩慢注入造影劑，明確膽管擴張程度、結(jié)石數(shù)量、位置、大小，較小結(jié)石（≤8 mm）行柱狀球囊擴張1 min后用球囊取出，較大結(jié)石則在乳頭11～12點方向行EST小切開（乳頭口至乳頭根部1/3）聯(lián)合球囊擴張1 min，以網(wǎng)籃取出或碎石后取出，球囊輔助造影無殘余結(jié)石后放置鼻膽管引流；術(shù)后根據(jù)腹部體征、淀粉酶等情況，1～3d內(nèi)行“三孔法”LC，術(shù)后經(jīng)鼻膽管造影，無殘余結(jié)石則拔除鼻膽管。合并膽源性胰腺炎者治療后行LC。

2. LCBDE+LC 組：氣管插管全麻進行“四孔法”操作，于劍突下、右鎖骨中線及右腋前線肋緣下建立操作孔，頭高腳底、右側(cè)抬高位，氣腹壓12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），先行膽囊切除，解剖胃十二指腸韌帶，確認膽總管后縱行切開1.5～2.0 cm，經(jīng)劍突下操作孔置入膽道鏡，以網(wǎng)籃取石，確認取盡后留置T管引流，4-0可吸收線全層縫合膽管，經(jīng)T管注入15～20 ml生理鹽水，若縫合處滲漏需加固1～2針至無滲漏，于溫氏孔放置腹腔引流管。術(shù)后6周行T管造影或膽道鏡取石，無狹窄及殘留結(jié)石則拔除T管。

四、觀察指標(biāo)

1. 手術(shù)情況：包括取石成功率、單次凈石率、住院時間、住院費用。

2. 并發(fā)癥情況：（1）近期并發(fā)癥（術(shù)后1個月）包括ERCP相關(guān)并發(fā)癥（術(shù)后急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、穿孔等）和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（出血、切口感染等）；（2）遠期并發(fā)癥（術(shù)后1月后）包括膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)、急性膽管炎、膽管狹窄等。

3. 診斷標(biāo)準：（1）膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準為首次確定取凈結(jié)石，復(fù)查CT、超聲或MRCP再次發(fā)生膽總管結(jié)石；（2）膽管狹窄診斷標(biāo)準為ERCP或LCBDE術(shù)后1個月出現(xiàn)，MRCP或再次ERCP造影與術(shù)前比較膽管直徑變窄，除外占位性病變引起；（3）急性膽管炎診斷標(biāo)準為出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸；（4）急性胰腺炎診斷采用人民衛(wèi)生出版社第九版《外科學(xué)》標(biāo)準，重癥胰腺炎判定參照Ranson標(biāo)準及CT分級；（5）單次凈石率標(biāo)準為首次ERCP或LCBDE即可取凈，造影未見殘余結(jié)石。

4. 隨訪：通過電話、門診或住院等方式進行隨訪，觀察患者遠期并發(fā)癥情況，隨訪時間截至2019年6月30日或失訪、死亡。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。年齡、住院時間等正態(tài)分布數(shù)據(jù)以x±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗。并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料比較

兩組一般資料除高血壓外，其余資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P>0.05，表1）。

二、結(jié)石情況與術(shù)式選擇比較

由表2可見，兩組結(jié)石大小和分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但ERCP+LC組膽總管最大直徑較小（P<0.05），其中膽總管最大直徑≤8mm患者均采用ERCP+LC治療，直徑>15mm患者多采用LCBDE+LC治療。

三、近期療效比較

1.取石率：ERCP+LC組取石成功率為94%（73/78），1例LC中轉(zhuǎn)開腹，4例ERCP取石失敗，其中幽門狹窄1例，乳頭小腫物伴糜爛、插管失敗僅取活檢1例（病理證實為十二指腸乳頭惡性腫瘤），困難插管行預(yù)切開1例，乳頭位于憩室內(nèi)無法插管1例，其余均成功手術(shù)。LCBDE+LC組取石成功率為94%（65/69），4例因腹部手術(shù)史或炎癥粘連中轉(zhuǎn)開腹，兩組取石成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P>0.05）。ERCP+LC組單次凈石率為92%（67/73），LCBDE+LC組為92%（60/65），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.013，P>0.05）。膽總管直徑≤8mm者均行ERCP+LC治療，獲得良好臨床療效；兩組膽總管最大直徑8～10mm、10～15mm、>15mm患者均順利實施手術(shù)，并發(fā)癥可控。

2.住院情況：ERCP+LC組平均住院時間、住院費用分別為（12±3）d、（6.6±1.1）萬元，均明顯高于LCBDE+LC組的（9±3）d、（4.6±1.0）萬元（t=4.223，11.149；P<0.05）。

3.近期并發(fā)癥：兩組成功取石者均無發(fā)生重大不良事件及嚴重并發(fā)癥等情況，兩組總近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但ERCP+LC組急性胰腺炎發(fā)生率較高，LCBDE+LC組膽漏發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表3）。

四、遠期療效比較

ERCP+LC組69例獲得完整隨訪，隨訪時間2～36個月，中位隨訪時間21個月。LCBDE+LC組64例獲得隨訪，隨訪時間1～35個月，中位隨訪時間22個月。隨訪期間ERCP+LC組14例復(fù)發(fā)，2例因小結(jié)石無癥狀患者拒絕手術(shù)，12例再次手術(shù)治愈，其中9例行ERCP，2例LCBDE取石，1例開腹手術(shù)；LCBDE+LC組11例復(fù)發(fā)，1例未手術(shù)治療，9例行ERCP治愈，1例開腹手術(shù)。兩組急性膽管炎均保守治療好轉(zhuǎn)；LCBDE+LC組4例出現(xiàn)膽總管狹窄，其中2例合并膽總管結(jié)石，且有黃疸及膽道感染癥狀行ERCP治療，并行膽管壁刷檢，引流后治愈。兩組遠期療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表4）。

討論

膽石癥是我國常見病，在超過70歲的人群中30%患有膽囊結(jié)石。根據(jù)人群普查資料顯示，膽石癥占2.36%～42%，其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者占膽石癥患者的5%～29%[5]。膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石?；橐蚬?，10%～15%的膽囊結(jié)石患者最終繼發(fā)膽總管結(jié)石[6-8]。如今微創(chuàng)觀念深入人心，目前膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療主要有ERCP+LC與LCBDE+LC。

Rhodes等[9]研究認為LCBDE與ERCP單次操作的術(shù)后凈石率相當(dāng)。Ding等[10]報道ERCP與LCBDE單次取石成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。馬大喜等[11]前瞻性分析114例患者中ERCP+LC與LCBDE+LC手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究ERCP與LCBDE取石成功率、單次凈石率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致。

本研究發(fā)現(xiàn)ERCP+LC組住院時間、住院費用高于LCBDE+LC，究其原因為ERCP+LC需分期手術(shù)，術(shù)后仍需觀察數(shù)日，且操作器械精細昂貴。Bansal等[12]對168例LCBDE+LC及84例ERCP+LC患者進行分析，隨訪時間2009年2月至2012年10月，認為二者手術(shù)成功率相當(dāng)，但前者具有住院時間短、手術(shù)程序簡潔、花費較少的優(yōu)勢，與本研究結(jié)果一致。筆者從生活質(zhì)量考慮，T管竇道的形成周期增加患者的不適感，且有T管脫落、竇道感染不愈合等風(fēng)險，而ERCP雖分期手術(shù)，其實際治療時間反而得以縮短，生活質(zhì)量得到保障。

田開亮等[13]的Meta分析顯示，ERCP+LC術(shù)后胰腺炎發(fā)生率明顯高于LCBDE+LC，膽漏發(fā)生率則明顯低于LCBDE+LC（P<0.05），而術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究亦顯示，ERCP+LC組急性胰腺炎發(fā)生率明顯高于LCBDE+LC組，膽漏發(fā)生率明顯低于LCBDE+LC組，而總近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，急性胰腺炎、膽漏分別為ERCP、LCBDE的主要近期并發(fā)癥。Lyu等[14]納入1545例患者的Meta分析顯示，ERCP+LC組膽漏發(fā)生率較低，但胰腺炎發(fā)生率較高，LCBDE+LC組住院時間較短。究其原因與術(shù)式的不同操作路徑密切相關(guān)，在較大結(jié)石的治療中，ERCP不可避免地需行Oddi括約肌切開，有潛在導(dǎo)致近期并發(fā)癥如胰腺炎、出血、穿孔等，以及遠期并發(fā)癥如反流性膽管炎，并增加膽管癌的發(fā)病幾率[15]；相反，LCBDE對膽管壁切開損傷，雖Oddi括約肌完好，但存在膽管狹窄、膽漏、膽管炎等可能。陳小勛等[16]回顧性分析225例患者，行LCBDE106例，EST119例，隨訪1～6年，平均（3.2±0.8）年，LCBDE術(shù)后反流性膽管炎發(fā)生率為2.83%，EST為12.61%，認為LCBDE遠期療效優(yōu)于EST。而本研究發(fā)現(xiàn)，除胰腺炎外，ERCP術(shù)后出血、膽管炎等并發(fā)癥與LCBDE差異無統(tǒng)計學(xué)意義，遠期隨訪中更未發(fā)現(xiàn)膽管癌變者，可能與樣本量小、隨訪時間短有關(guān)；本研究EST術(shù)后近、遠期膽管炎發(fā)生率均為7%，發(fā)生率較低與采用球囊擴張使括約肌短暫松弛，小切開保留了部分Oddi括約肌功能有關(guān)，既保證了取石成功率，術(shù)后細小結(jié)石可自行排出，又使膽汁反流、細菌逆行減少。更需關(guān)注的是遠期膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，ERCP+LC為20%、LCBDE+LC為17%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種術(shù)式的遠期療效相當(dāng)。陸曄等[17]在172例成功行ERCP的患者中，術(shù)后27～71個月膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為25.0%，急性膽管炎發(fā)生率為8.1%，且結(jié)石復(fù)發(fā)及急性膽管炎為主要遠期并發(fā)癥，與本研究結(jié)論大致相符。LCBDE結(jié)石復(fù)發(fā)的原因可能與術(shù)者腹腔鏡操作技術(shù)、膽道鏡的熟練程度，以及我國以膽色素結(jié)石為主，膽道鏡不能完全清除結(jié)石殘渣，Oddi括約肌完整情況下難以排出有關(guān)。納入本研究患者均為首次治療，排除了膽道手術(shù)史干預(yù)因素，EST小切開減少膽汁反流的影響，可能降低了膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率，對此，目前文獻報道各異，而有研究認為，高膽固醇血癥、膽管擴張、乳頭旁憩室為ERCP+LC術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立危險因素[18]。

Koc等[19]研究顯示3.5%的LCBDE患者術(shù)后殘余結(jié)石需行ERCP。本研究遠期隨訪LCBDE+LC組再次手術(shù)取石患者中，90%均為ERCP治愈，2例膽管狹窄并結(jié)石復(fù)發(fā)均由ERCP取石、擴張并支架引流，并行膽管壁刷檢，避免了開腹手術(shù)，可見ERCP獨特的可重復(fù)性優(yōu)勢；對于取石術(shù)后的膽管良性狹窄，目前仍首選內(nèi)鏡下治療[20]。歐洲指南認為，ERCP是既往膽囊已切除的膽總管結(jié)石患者首選及主要治療手段。此外，多次膽道手術(shù)史的復(fù)雜膽道疾病，ERCP有一定的治療成功率。值得注意的是，本研究1例患者術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)乳頭小腫物伴潰瘍，病理證實為十二指腸乳頭惡性腫瘤，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療，進一步體現(xiàn)了ERCP診治結(jié)合的獨特優(yōu)勢。

LCBDE+LC一期即可完成膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的治療，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)費用；膽總管直徑明顯擴張時，在保證結(jié)石取凈、膽總管下段通暢情況下，一期縫合膽總管或膽囊管擴張結(jié)石較小時經(jīng)膽囊管取石是安全可行的，生活質(zhì)量明顯提高，此時LCBDE更能體現(xiàn)其優(yōu)越性[21-22]。同期處理二級支肝管結(jié)石，甚至碎石治療，且膽道鏡直視下有助于明確膽管病變情況，懷疑惡變可取活檢等；留置T管可造影，便于二次甚至多次取石；同樣，ERCP取石失敗者，行LCBDE是安全、有效的[23]。

然而，ERCP及LCBDE均存在手術(shù)難度增加及導(dǎo)致失敗的因素，如胃腸道重建術(shù)后、十二指腸憩室、乳頭部結(jié)石嵌頓、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道狹窄等的ERCP治療；既往腹部手術(shù)史，尤其是上腹部手術(shù)史，反復(fù)發(fā)作引起致密炎癥粘連等的LCBDE治療也存在較高的中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險。

結(jié)合文獻及我們的經(jīng)驗，ERCP取石一定程度受結(jié)石大小影響，當(dāng)結(jié)石<15mm，成功率很高；當(dāng)結(jié)石≥15mm，需聯(lián)合碎石取石器械；當(dāng)結(jié)石≥25mm，則不宜行ERCP[24-25]。徐月梅等[26]研究發(fā)現(xiàn)，小切開聯(lián)合大球囊擴張治療直徑10～25mm膽總管結(jié)石安全可行，與大切開比較，顯著降低了出血率和機械碎石率，而不增加胰腺炎和高淀粉酶血癥的比例。周利國等[27]研究認為，膽總管直徑<10mm、膽總管中下段結(jié)石或老年膽石癥患者宜采用EST+LC，膽總管直徑>10mm的多發(fā)性較大結(jié)石、尤其是中青年患者應(yīng)首選LCBDE+LC。但目前隨機對照研究較少。本研究中，膽總管直徑≤8mm者均行ERCP+LC治療，并獲得良好臨床療效，兩組膽總管直徑8～10mm、10～15mm、>15mm分組患者均順利實施手術(shù)，并發(fā)癥可控。因此，我們認為膽總管無擴張者首選ERCP+LC治療，LCBDE則存在較高膽管狹窄、膽漏的風(fēng)險，且常規(guī)膽道鏡置入困難；膽總管直徑8～10mm者，兩種術(shù)式均可獲得良好效果，但建議LCBDE常規(guī)留置T管，降低膽管狹窄及膽漏風(fēng)險，ERCP后則建議行內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD），可避免乳頭括約肌切開；當(dāng)膽總管直徑在10～15mm時，ERCP行小切開聯(lián)合EPBD，盡可能保護Oddi括約肌功能，以減少術(shù)后并發(fā)癥，LCBDE則可根據(jù)條件行膽總管一期縫合，經(jīng)膽囊管取石或留置T管；膽總管直徑>15mm且結(jié)石>15mm時，ERCP需碎石網(wǎng)籃協(xié)助，手術(shù)風(fēng)險增高，單次凈石率下降，LCBDE更具優(yōu)勢。兩種術(shù)式的合理選擇、適應(yīng)證的把握，對于成功手術(shù)、取凈結(jié)石及減少并發(fā)癥有重要意義。

ERCP留置鼻膽管可重復(fù)造影，明確有無結(jié)石殘留及膽管狹窄，預(yù)防術(shù)后乳頭水腫或殘留結(jié)石導(dǎo)致胰腺炎或膽管炎；ERCP術(shù)后恢復(fù)期可有效避免膽囊結(jié)石移位的風(fēng)險；由于炎癥粘連或手術(shù)史至膽囊三角結(jié)構(gòu)不清者，LC術(shù)的安全性得到保障。

綜上所述，ERCP+LC和LCBDE+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效相當(dāng)，兩種微創(chuàng)術(shù)式各有優(yōu)勢，膽總管無擴張者首選ERCP+LC，而膽總管明顯擴張，結(jié)石較大者LCBDE+LC更具優(yōu)勢。微創(chuàng)是未來的趨勢，臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者個體化因素綜合考慮，選擇最佳的治療方案。隨著技術(shù)進步發(fā)展，相信膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療術(shù)式也會不斷更新，更加微創(chuàng)，促進患者快速康復(fù)。

（參考文獻略）