傳統(tǒng)春節(jié)期間，新型冠狀病毒肆虐，醫(yī)護(hù)人員勇往直前，為民眾筑起一道守護(hù)長(zhǎng)城，全國(guó)人民也都積極參與到這場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)役中。在防疫一線之外，治療嚴(yán)重威脅生命健康的疾病，盡管面臨困難，但依舊需繼續(xù)。醫(yī)護(hù)人員和腫瘤患者在積極抗擊疫情的同時(shí)，還需要繼續(xù)腫瘤的治療，處于雙重戰(zhàn)役之中。我們相信，在全國(guó)人民齊心協(xié)力下，終將能戰(zhàn)勝病毒，回歸正常生活。而對(duì)腫瘤的征服，也將繼續(xù)前行！

在其他瘤種中進(jìn)展得如火如荼的高效低毒靶向治療藥物在卵巢癌領(lǐng)域暫未取得“階段性勝利”，但近幾年卵巢癌靶向治療也已經(jīng)進(jìn)入了高速發(fā)展時(shí)期，尤其是以?shī)W拉帕利為代表的PARP抑制劑在卵巢癌治療領(lǐng)域越來(lái)越廣泛地應(yīng)用。

圖 奧拉帕利發(fā)展歷程

“2019年卓越之聲——卵巢癌靶向治療病例演講挑戰(zhàn)賽”在此背景下應(yīng)運(yùn)而生，賽事由北京康華中西醫(yī)發(fā)展基金會(huì)主辦，并得到婦瘤專(zhuān)家和醫(yī)師的大力支持和積極參與，旨在推動(dòng)PARP抑制劑等靶向藥物在卵巢癌中的規(guī)范化治療。比賽在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行了共22場(chǎng)的初賽和區(qū)域賽之后，于2019年12月28日進(jìn)行了全國(guó)總決賽。

總決賽中，來(lái)自電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院的王登鳳醫(yī)師帶來(lái)的病例脫穎而出，奪得該項(xiàng)比賽的冠軍！在此，我們將該病例的治療過(guò)程和診治思路與大家分享，希望能為卵巢癌靶向維持治療帶來(lái)一些啟示和思路。

病例及作者介紹

基本信息及診斷

患者女性，46歲，因“腹脹15天，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊11天”于2014年2月入院。

既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。

查體：腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。外陰陰性，陰道暢，粘膜光滑，宮頸光滑，因盆腹腔大量積液，盆腔捫診不清，未捫及明顯腫塊。

結(jié)合全腹CT及腫瘤標(biāo)記物等檢查，考慮卵巢癌可能，根據(jù)影像學(xué)評(píng)估，直接手術(shù)的話難以達(dá)到R0，故擬行新輔助化療。經(jīng)盆腔包塊穿刺，病理確診為：高級(jí)別漿液性腺癌，故診斷為：卵巢高級(jí)別漿液性腺癌，臨床考慮 IIIC期。

左右滑動(dòng)查看詳細(xì)內(nèi)容

初始治療及結(jié)果

根據(jù)NCCN指南推薦，該患者的新輔助化療方案選擇了TC方案，具體用藥為：紫杉醇175mg/m2ivgtt d1，卡鉑 AUC 5，q21d，共3周期。治療后患者腫瘤標(biāo)志物明顯下降，2014年4月復(fù)查全腹MRI提示腹腔多發(fā)不規(guī)則腫塊均較前所減?。ㄔ斠?jiàn)下圖）。

通過(guò)進(jìn)一步檢查及充分的醫(yī)患溝通，于2014 年4月行中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（全子宮切除術(shù) 雙附件切除術(shù) 大網(wǎng)膜切除術(shù) 闌尾切除術(shù) 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù) 腸粘連松解術(shù) 直腸前壁結(jié)節(jié)切除術(shù)）。

結(jié)合術(shù)后病理，可明確診斷為：雙卵巢高級(jí)別漿液性腺癌III C期3周期化療后術(shù)后。術(shù)后繼續(xù)TC方案 化療5周期，2014年7月，經(jīng)全面復(fù)查，評(píng)估達(dá)到CR，此后定期復(fù)查。

首次復(fù)發(fā)治療及結(jié)果

至2015年2月，患者腫瘤標(biāo)志物CA125升高，全腹MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)盆壁新增囊實(shí)性結(jié)節(jié)。經(jīng)MDT討論，行TC方案 貝伐珠單抗×3周期。

左右滑動(dòng)查看詳細(xì)內(nèi)容

第二次復(fù)發(fā)治療及結(jié)果

距上次化療17個(gè)月后，2016年9月患者外院CT提示，左上腹脾臟前方結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，CA125和HE-4升高。于2016年9月至2016年12月行TC方案化療4周期，2周期化療后腫瘤標(biāo)記物已恢復(fù)正常，4周期復(fù)查MRI提示盆腹腔病灶較前縮小，評(píng)估療效為PR，但患者拒絕了后續(xù)的治療。

左右滑動(dòng)查看詳細(xì)內(nèi)容

第三次復(fù)發(fā)治療及結(jié)果

隨后，距前次化療結(jié)束的6個(gè)月后，于2017年6月，患者CA125再次升高，且腹部MRI提示盆腹腔內(nèi)系膜區(qū)及網(wǎng)膜區(qū)多發(fā)軟組織腫塊及結(jié)節(jié)影，較前明顯增多、增大，考慮腫瘤再次復(fù)發(fā)。結(jié)合患者及家屬手術(shù)愿望強(qiáng)烈，再次MDT后，于2017年6月多學(xué)科協(xié)作下行左側(cè)部分大網(wǎng)膜及轉(zhuǎn)移腫瘤切除術(shù) 腸系膜轉(zhuǎn)移腫瘤切除術(shù) 盆腔轉(zhuǎn)移腫瘤切除術(shù) 腸粘連松解術(shù)，術(shù)畢達(dá)R0。術(shù)后繼續(xù)TC方案化療3周期 貝伐珠單抗2周期，2017年8月評(píng)估為CR。

左右滑動(dòng)查看詳細(xì)內(nèi)容

第四次復(fù)發(fā)治療及結(jié)果

在距前次化療結(jié)束逾6個(gè)月后，2018年3月患者CA125再次升高，MRI提示新增腹膜后數(shù)個(gè)腫瘤淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)?；颊叱霈F(xiàn)了腫瘤再次復(fù)發(fā)，先后予以多西他賽 卡鉑 貝伐珠單抗×2周期、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體 卡鉑×2周期、氟尿嘧啶＋伊立替康×2周期化療，同時(shí)配合納武利尤單抗治療140 mg×8周期，患者腫瘤標(biāo)記物于2018年10月恢復(fù)正常，因靶病灶縮小不滿意，于10月開(kāi)始放療，腫瘤控制滿意。2018年11月開(kāi)始維持治療，基于既往患者基因檢測(cè)，存在BRCA1突變，選擇了PARP抑制劑——奧拉帕利進(jìn)行維持治療。至2019年9月，患者病情平穩(wěn)，各項(xiàng)復(fù)查結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常。

左右滑動(dòng)查看詳細(xì)內(nèi)容

治療過(guò)程回顧及體會(huì)

卵巢癌的治療關(guān)鍵在于滿意的腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)和規(guī)范、足量、敏感的化療。新輔助化療可以提高滿意手術(shù)率，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，但治療前評(píng)估是關(guān)鍵，包括能否耐受手術(shù)和能否滿意切除的評(píng)估；患者的生存獲益是金標(biāo)準(zhǔn)，包括生存期和生存質(zhì)量的獲益。

PARP抑制劑開(kāi)啟了卵巢癌治療的新篇章，顯著改善了復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的預(yù)后。作為維持治療，已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)。而聯(lián)合用藥是否能進(jìn)一步提高患者獲益？chemo-free方面的探討仍在進(jìn)行中，是否有可能成為除化療之外的另一種選擇需拭目以待。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

該病例的診治經(jīng)過(guò)是晚期卵巢癌中非常典型的情況。既往的卵巢癌標(biāo)準(zhǔn)治療以腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和含鉑化療為主，初始治療后大部分患者都能取得良好緩解。但卵巢癌的特點(diǎn)之一，是復(fù)發(fā)率非常高，70%的患者會(huì)在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，并且通常會(huì)不斷復(fù)發(fā)。隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，每次含鉑化療后的緩解期會(huì)越來(lái)越短，最終造成很棘手的鉑耐藥狀態(tài)。這樣的趨勢(shì)，在該病例中都有所體現(xiàn)，整體基本一致。

近幾年來(lái)，隨著PARP抑制劑的出現(xiàn)，靶向維持治療成為卵巢癌治療的里程碑事件。2018年奧拉帕利在中國(guó)的獲批，標(biāo)志著國(guó)內(nèi)卵巢癌進(jìn)入靶向治療時(shí)代?；颊咴诤K化療達(dá)到完全緩解或部分緩解之后，使用PARP抑制劑進(jìn)行維持治療，可以顯著的降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)PFS。

從這個(gè)病例中可以看到，患者在第四次復(fù)發(fā)時(shí)，距離上一次含鉑化療結(jié)束剛好6個(gè)月，屬于部分鉑敏感的患者。在第四次復(fù)發(fā)后，對(duì)化療已經(jīng)沒(méi)有前幾次復(fù)發(fā)時(shí)那么敏感，最后在腫瘤達(dá)到緩解后，恰逢奧拉帕利剛在國(guó)內(nèi)上市不久，開(kāi)始進(jìn)行奧拉帕利維持治療，至今超過(guò)14個(gè)月后仍未復(fù)發(fā)，取得很好的療效。

由此提示，在腫瘤細(xì)胞減瘤術(shù)和含鉑化療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用PARP抑制劑維持治療，正逐漸成為卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式之一。