《Stereotactic and Functional Neurosurgery》 雜志2021年4月21日在線發(fā)表美國Mayo Clinic的 Jaclyn J Renfrow, Desmond A Brown , Michael J Link,等撰寫的《復(fù)發(fā)性幕上原始神經(jīng)外胚層腫瘤的挽救性放射外科治療:單中心研究系列和文獻(xiàn)綜述。Salvage Radiosurgery for Recurrent Supratentorial Primitive Neuroectodermal Tumors: A Single Institutional Series and Review of the Literature》（doi: 10.1159/000515544. ）。

簡(jiǎn)介:

幕上原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）是一種罕見的、進(jìn)襲性（aggressive）的腦內(nèi)（intrinsic）腫瘤，復(fù)發(fā)性疾病的治療選擇有限。我們研究將SRS作為治療復(fù)發(fā)的方法。

幕上原始神經(jīng)外胚層腫瘤(SPNETs)在組織學(xué)上類似髓母細(xì)胞瘤，因此，過去被歸入類似的腫瘤類別。這種分類在腦瘤遺傳特征的時(shí)代經(jīng)歷了細(xì)化。從遺傳學(xué)上講，SPNETs被認(rèn)為是一種獨(dú)特的實(shí)體，其特征是比髓母細(xì)胞瘤具有更頻繁的拷貝數(shù)畸變，預(yù)示著更惡性的過程。僅在SPNET中觀察到14q、19q和CDKN2A/ CDKN2B的缺失以及19p的增加，而在髓母細(xì)胞瘤中觀察到17q的增加。SPNET的預(yù)后標(biāo)志物包括LIN28和OLIG2的升高與較短的總體生存期相關(guān)。然而，最近的分子分析顯示SPNET代表了一組異質(zhì)性腫瘤，SPNET的診斷從WHO 2016中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)腫瘤分類中被去除，為CNS胚胎腫瘤（CNS embryonal tumor）所取代，并基于19染色體上存在C19MC擴(kuò)增作進(jìn)一步細(xì)分。鑒于我們的隊(duì)列是從2016年重新分類之前開始的，我們將其作為其原始組織學(xué)診斷。

主要研究系列的最初診斷治療包括最大限度的安全切除，化療和放療。放化療通常包括顱腦脊髓照射和同時(shí)進(jìn)行的每周(例如，長(zhǎng)春新堿)化療，然后進(jìn)行8個(gè)周期的輔助化療，通常包括長(zhǎng)春新堿聯(lián)合1-(20氯乙基)-3-環(huán)已基亞硝基脲(CCNU)。在顱腦脊髓照射中，原發(fā)腫瘤部位(腫瘤加2厘米邊緣擴(kuò)展)通常治療54 Gy，對(duì)顱腦脊髓軸照射36 Gy，并對(duì)<3歲的將劑量減少。在疾病復(fù)發(fā)的情況下或在某些中心(手術(shù)后殘余腫瘤>1.5 cm2或診斷時(shí)有軟腦膜播散)高危病例的腺先期，脊髓抑制化療常被用作挽救性治療。對(duì)于該方法，已經(jīng)報(bào)道在收集和深低溫保存造血干細(xì)胞之后，有多種處理方案，包括噻替帕、依托泊苷、環(huán)磷酰胺、美法倫和卡鉑的聯(lián)合使用。

復(fù)發(fā)時(shí)的SPNET治療還沒有明確的定義。顱腦脊髓放療后SRS治療復(fù)發(fā)或殘留髓母細(xì)胞瘤的安全性和有效性起源于兒科文獻(xiàn)，一項(xiàng)類似的研究擴(kuò)展到有限的成人人群。

在此，提出一個(gè)將接受單次分割挽救性放射外科治療復(fù)發(fā)性疾病作為對(duì)這個(gè)困難的臨床情況潛在的治療選擇的主要的成人隊(duì)列人群。

方法:

回顧性分析1999 - 2014年8例因幕上PNET局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)而行SRS治療的患者。

結(jié)果:

在15個(gè)療程中，8例患者共治療36處腫瘤。中位患者年齡為22.5歲(四分位數(shù)范圍[IQR]， 14.75-43.5歲)，從診斷到SRS治療的中位周期為21個(gè)月(IQR, 16-23.75個(gè)月)。中位處方等劑量體積為1.85 cm³ (IQR, 1.85-7.02 cm³);腫瘤中位邊緣劑量為18 Gy (IQR 14-20 Gy)；等中心點(diǎn)中位數(shù)是2個(gè)(范圍1-13)。無患者發(fā)生不良放射反應(yīng)。除1例患者外，其余均死亡，中位總體生存期為32個(gè)月(IQR, 26.75-53.5個(gè)月)，SRS治療后中位總體生存期為9.5個(gè)月(IQR, 5.25-30個(gè)月)。單因素分析未能證明年齡、伽瑪?shù)吨委煷螖?shù)、伽瑪?shù)堕g隔時(shí)間和照射的邊緣劑量與總體生存期之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性。

討論：

據(jù)我們所知，這是第一個(gè)描述以成人為主的SRS治療復(fù)發(fā)性SPNET的結(jié)果的系列報(bào)道。在多模式初始治療后復(fù)發(fā)的疾病中，SRS是一個(gè)重要的挽救策略。總的來說，我們觀察了兩種不同的治療反應(yīng)。第一類患者包括SRS后繼續(xù)快速進(jìn)展的患者。本組4例患者在SRS后存活3個(gè)月(n = 1)、6個(gè)月(n = 1)、7個(gè)月(n = 2)。第二類患者在SRS治療后有持續(xù)的臨床反應(yīng)，雖然這些患者經(jīng)常需要重復(fù)SRS以治療疾病的復(fù)發(fā)(如圖2)。該組包括4名在SRS治療后至少存活1年的患者，2名患者在SRS治療后存活7年。文獻(xiàn)中報(bào)道了10例長(zhǎng)期存活的成年SPNET患者，我們的隊(duì)列補(bǔ)充了帶來長(zhǎng)期存活的治療策略。在已知的成人SPNET的總體預(yù)后方面，在一項(xiàng)對(duì)103名成人的綜述中，2年總體生存率為35%，5年時(shí)總體生存率降至16.5%。兒童人群的生存率稍好，3年為34%，5年為18%。在我們的研究中，中位總體生存期較好，中位總體生存期為32個(gè)月，2例患者生存期大于5年(如圖3)。在31個(gè)腫瘤中，有28個(gè)獲得了局部控制，治療后獲取到成像。在大多數(shù)患者(6例)中，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)是主要的失敗模式，通常伴有軟腦膜播散(如圖4)。盡管除1例患者外，其余都接受過顱腦脊髓照射。這與先前發(fā)表的研究結(jié)果一致，該研究描述成年人更頻繁地在索引腫瘤部位的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。在現(xiàn)有文獻(xiàn)中,只有另外兩個(gè)隊(duì)列研究接受SRS治療的同類人群的PNETs 的復(fù)發(fā)(表3)。第一次是在2009年發(fā)表,描述了7例 PNETs兒科患者,然而,5例患者腫瘤位置在后顱窩和1例在松果體,均已知預(yù)后較好，且有獨(dú)特的基因。第二項(xiàng)隊(duì)列研究于2016年發(fā)表，描述了11名患者，其中一半是成年人，所有腫瘤位于幕上位置。該系列從診斷到SRS治療的時(shí)間間隔延長(zhǎng)(中位72.5個(gè)月)，帶來SRS后中位總生存期延長(zhǎng)65個(gè)月，中位生存期延長(zhǎng)17個(gè)月。與Se等人]的研究相比，我們的系列研究中位年齡較大(22.5歲vs. 17歲)，這已被證明對(duì)預(yù)后有負(fù)面影響。此外，對(duì)劑量和局部控制的影響仍不清楚。Se等人(中位邊緣劑量，11.5 Gy)或我們的患者(中位邊緣劑量，18 Gy)未發(fā)現(xiàn)劑量與局部控制之間的相關(guān)性。此外，本研究中劑量評(píng)估受患者數(shù)量的限制，這是未來需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。

結(jié)論:

本系列研究支持對(duì)在多模式治療后復(fù)發(fā)的幕上PNET患者中使用SRS治療。

SPNETs患者在接受多種既往治療后復(fù)發(fā)時(shí)可以安全地使用SRS治療。SRS對(duì)大部分在切除術(shù)、分割放療和化療后復(fù)發(fā)的患者提供了局部腫瘤控制，沒有與放射治療相關(guān)的并發(fā)癥。盡管之前進(jìn)行了顱腦脊髓照射，但主要的失敗模式突顯，需要新的策略來解決軟腦膜疾病的播散，因?yàn)樗^續(xù)驅(qū)動(dòng)著死亡率。