9個字，記住三焦治濕的“用藥套路”

心其和順其然 2021-04-24

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中醫(yī)書友會第 2768 期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導讀：范英志老師非常善于化繁為簡，構(gòu)建學習框架，最近在制作課程期間和老師請教了一些問題，很受啟發(fā)。節(jié)選了其中“治濕藥對”“發(fā)汗判斷標準”和“醫(yī)患溝通技巧”的3個小醫(yī)話，分享給各位同道~希望對大家臨床有助益！對了，文末有直播通知，別錯過哦（編輯/居業(yè)）

9個字，記住三焦治濕的“用藥套路”

作者/范英志

一、三焦藥對，一共9味

上焦治濕用什么藥？中焦又用什么藥？還有下焦還用什么藥？各位，這是有套路的。

治療上焦，記住三味藥：霍佩蘇。藿是藿香，佩是佩蘭，蘇是蘇葉。如果這個人，就是有點惡心的感覺，我們就把蘇葉換成蘇梗，中醫(yī)用藥的話有一個（說法）叫取象比類，蘇梗相當于是消化道食道的位置。

治療中焦，是用什么呢？半厚陳。半是半夏，厚是厚樸，陳是陳皮。這個半夏，有的人喜歡用生半夏，有的人喜歡用姜半夏，我個人喜歡用清半夏。因為生半夏我們在包括藥房也好，藥店也好，都不好找到。姜半夏有點熱，法半夏我感覺力量不夠，所以我個人喜歡用清半夏，效果是不錯的。

感覺半厚陳，力度不夠，我們可以加一些蒼術(shù)，蒼術(shù)誰最喜歡用呢？朱丹溪最喜歡。朱丹溪有一個方子叫做越鞠丸，其中的蒼術(shù)，朱丹溪就用來解決濕郁的，所以感覺中焦的力量不夠，半厚陳基礎上，再加一個蒼術(shù)。

治療下焦，我們用六一茯。六一是六一散，滑石與甘草，比例是六比一，茯是茯苓。如果水腫明顯的，用一些茯苓皮也可以。

我們先記住這個基本的上中下三焦的用藥套路，從此不要忘。至少是這九味藥，上焦霍佩蘇，中焦半厚陳，下焦六一茯，先拿住。臨證時我們再看情況，逐漸往上去加。

所以，你如果見到一個患者，頭暈、胸悶、周身乏力等為主要癥狀，腦子里要會浮現(xiàn)出來上焦用藥——藿香、佩蘭、蘇葉。

當然，如果頭暈胸悶周身乏力基礎上，再有什么癥狀？惡心嘔吐，加苔膩，腦子里一定要會浮現(xiàn)出來中焦用藥——半夏、厚樸、陳皮。

你見到這個人舌苔膩、大便溏、小便不利等為主要癥狀，腦子里會浮現(xiàn)出來什么？下焦用藥——滑石、甘草、茯苓。

所以，說一定每次都把這九味藥用上嗎？那不一定。你可能說上焦就用藿香、佩蘭，或者說中焦只用了半夏、陳皮，下焦只用了茯苓或者滑石，都有可能的。這是關(guān)于上焦中焦下焦的用藥套路，也可以叫藥對。

二、正汗的4個金標準，一定要知道

一個極為重要的問題，就是中醫(yī)用藥以后出汗的問題，什么樣的汗才叫做正汗？正汗就是健康的汗，你以后給人看病，要怎么樣來判斷？臨床上我們經(jīng)常會遇到，很多患者喜歡運動，你面對這樣的患者，要怎么給他一個恰當?shù)尼t(yī)囑，你要給患者一個關(guān)于健康汗的金標準。

有一句話，來自于《傷寒論》的原文，仲景是這么說的：“遍身漐漐，微似有汗”。所以，這就是中醫(yī)對于健康汗的四個金標準。

第一個標準是：遍身。什么意思？就是說，但凡是局部出汗，有的人是頭出汗，有的人半身出汗，或者左半身或者右半身，都是局部。只要是局部出汗的，肯定不是正汗。所以，第一個標準是全身都得出汗。

第二個標準：漐漐。什么是漐漐？就是持續(xù)。就像如果用了藥以后，這個汗要從頭到腳，持續(xù)的出完才算。那么這個持續(xù)，可能會有些同學會有疑問，說是不是得出一天的汗，才是持續(xù)？不是這個意思，持續(xù)的意思是，從頭到腳，汗出遍全身，把這汗全部出完，這才叫持續(xù)。

比如你從頭上開始出汗，出到胸這兒停了，這肯定不合格。接著從胸這兒繼續(xù)往下出，出到肚子，再往下到大腿，到膝蓋，到小腿，到腳，全部出一遍這叫持續(xù)，連續(xù)的出完，這個才叫透汗。所以，這第二個標準是持續(xù)。持續(xù)是過程，目的是要達到遍身汗出。

第三個標準：微似。但是這種遍身汗出的汗，是俗稱的潮汗、毛毛汗，是微似有汗，仲景說“絕不可令如水流漓”，這個標準是很清晰的。

第四個標準：有汗。那無汗肯定是不對的，一定要出汗。

各位記住，這四個標準都要滿足，缺一不可，這才叫正汗，這就是我們指點周圍的親朋好友也好，指點來看診的患者也好，汗出的四個金標準。

如果臨床上，你這個患者，病情不是很重，但是他喜歡運動。我就會這么給他講，我說你做什么運動都無所謂，你是跑步，跳繩，游泳，還是爬山，隨意，都沒問題。我的標準跟這沒關(guān)系，你這些都是形式，我的標準在于“遍身漐漐微似有汗”，如果這個運動下來以后，你渾身出的汗，嘩嘩像流水一樣的，就像下雨以后玻璃上那一條一條那種的，這個肯定是過了。

我臨床就見過這樣的不少患者，他運動的時候出很多汗，感覺出透了，他是這樣說，渾身出汗出的特別多，他這肯定是錯的。汗血同源，這肯定是陰傷，陰傷你再吃點辣椒，再吃頓火鍋喝點酒，晚上馬上睡眠就開始夢多，這樣持續(xù)久了，突然間再趕上一個，用藥用得比較狠的醫(yī)生，給你一下用了很多熱藥，你直接就來個神昏。

各位，要想通過汗出，讓這個邪氣去掉，金標準是醫(yī)圣張仲景說的，遍身漐漐微似有汗，這就叫正汗，四個標準全部滿足，缺一不可。

三、患者擾亂治療計劃，怎么辦？

臨床上治病的時候，很多患者經(jīng)常會攪亂醫(yī)生的計劃，我這樣講，做醫(yī)生的肯定都有體會。你這兒給他下醫(yī)囑他不聽，然后你方子都開好了，幾乎解決他疾病主要的矛盾了，患者還會問：大夫我這兒不舒服該吃點什么？我那兒不舒服我是不是吃點什么？

特別是有的媽媽，孩子咳嗽來治療，你方子也開好了，吃完也不咳嗽了，但是她老感覺她孩子，好像缺點啥，那媽媽就是這樣說的，有人說吃燕窩對咳嗽好，我要不要給孩子吃點燕窩？今天我在講課，剛才休息的時候就有患者在問我，她小孩的咳嗽哮喘都治好了，問我要不要吃點燕窩？

各位，你開的方子就可以解決她的問題了，但是她還要再問你。這時其實她就在攪亂我們的計劃，這種時候要怎么辦？《孫子兵法》講過一句特別厲害的話：“昔之善戰(zhàn)者，先為不可勝，以待敵之可勝，不可勝在己，可勝在敵”。

這話是什么意思呢？

打個比方，剛才說那個媽媽，她其實老是在出bug，出漏洞，所以這種情況，已經(jīng)跟你醫(yī)術(shù)無關(guān)了，這是人性的問題，這不是醫(yī)術(shù)的問題。這也不是別的問題，不是你功力不夠，不是你不努力，所以這個時候我們應該怎么辦？我們應該是以不變應萬變，要冷處理，什么叫冷處理？像這個媽媽我就沒有正面回她，我就是說：你就正常吃飯就行。她再讓我推薦點別的，我就說：你就正常吃飯。她問了四五個問題，我還是回一句：正常吃飯。

你看，這個媽媽非常焦慮。我們對待這樣的患者，各位，我們自己不要亂，你自己繃不住了，順著患者說，你吃點這個吃點那個，回頭沒有效果，砸你自己的牌子，知道吧？

“昔之善戰(zhàn)者，先為不可勝，以待敵之可勝”，所以不要怕，要挺住。