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近年來(lái)，越來(lái)越多的介入醫(yī)生開(kāi)展了前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)來(lái)治療良性前列腺增生。由于患者以老年男性居多，常見(jiàn)盆腔內(nèi)動(dòng)脈硬化、纖細(xì)、迂曲，且前列腺動(dòng)脈解剖變異較多，這些都給術(shù)中的超選插管帶來(lái)了挑戰(zhàn)，可能使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，并增加醫(yī)生和患者的輻射劑量。但是如果有趁手的“武器”，困難往往可以迎刃而解。 最近，法國(guó)的介入醫(yī)生做了一項(xiàng)研究，探討了前列腺動(dòng)脈栓塞手術(shù)中如何選擇微導(dǎo)管。小編節(jié)選如下，希望對(duì)各位介入醫(yī)生的臨床工作有所幫助。 前列腺動(dòng)脈解剖類型對(duì)前列腺動(dòng)脈栓塞所需微導(dǎo)管數(shù)量的影響 摘要 研究目的 本研究的目的是評(píng)估前列腺動(dòng)脈栓塞(PAE)所需微導(dǎo)管數(shù)量與前列腺動(dòng)脈(PA)解剖的關(guān)系。 材料和方法 納入2017年5月至2018年12月期間所有接受PAE治療的連續(xù)病例。通過(guò)錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描和選擇性血管造影對(duì)PAs的解剖進(jìn)行評(píng)估，并前瞻性地收集有關(guān)微導(dǎo)管的數(shù)據(jù)。 研究結(jié)果 共215例患者(平均年齡66±8.7歲;范圍:45-93歲) 接受了PAE，平均國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分21±7.4，磁共振成像平均前列腺容積88±38 mL (范圍:30-200 mL)。在347例半骨盆中觀察到單支PA (347/411; 84.4%)和雙支PAs (64/411; 15.6%)。80% (173/215例患者)的PAEs使用了一根微導(dǎo)管。PA解剖I 型需要使用微導(dǎo)管數(shù)量為(1.15±0.39;范圍:1-3)，比II型(1.04±0.19;范圍:1-2)、III型(1.09±0.34;范圍:1-3)和IV型(1.06±0.27;范圍:1-2) 需要更多的微導(dǎo)管 (所有P = 0.01)。 研究結(jié)論 PAE對(duì)于所有類型的PA解剖均是可行的，每次手術(shù)中所使用的器械基本固定。這有助于在各種醫(yī)療保健環(huán)境中設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)膱?bào)銷政策。 要點(diǎn)信息 PAE有三個(gè)主要的技術(shù)挑戰(zhàn):
前列腺動(dòng)脈解剖分型： I型:膀胱下動(dòng)脈(IVA)起源于髂內(nèi)動(dòng)脈前支與膀胱上動(dòng)脈的共干 II型:IVA起源于髂內(nèi)動(dòng)脈前支，位于膀胱上動(dòng)脈開(kāi)口下方 III型: IVA源自閉孔動(dòng)脈 IV型: IVA源自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈 V型:少見(jiàn)起源的IVA PAE操作過(guò)程 在橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺后，首先行CBCT檢查，使用豬尾導(dǎo)管在主動(dòng)脈分叉處注射造影劑 (54 mL威視派克 320)，流速為6 mL/s，在開(kāi)始給藥和圖像采集之間有4 s延遲。首先超選插管左側(cè)PA，使用300–500 μm Embopshere (Merit Medical)進(jìn)行栓塞，然后以同樣的方法處理右側(cè)PA。雙側(cè)栓塞均采用了Carnevale等人之前報(bào)道的PErFecTED技術(shù)。 無(wú)論何種解剖類型的PA，均首先使用2.4 Fr Maestro天鵝頸狀預(yù)塑形微導(dǎo)管(Merit Medical)和0.16” Fathom導(dǎo)絲(Boston Scientific) 進(jìn)行PA超選。 如果不能超選PA，則更換其他微導(dǎo)管：
Merit Pursue Microcatheter SwiftNINJA Microcathter 更換微導(dǎo)管的原因分為三類：
全部為門診手術(shù)，監(jiān)測(cè)4 小時(shí)后出院。當(dāng)采用股入路時(shí)，使用血管閉合裝置(Angioseal 6 Fr)對(duì)穿刺部位進(jìn)行止血。給予一級(jí)鎮(zhèn)痛藥物和按需羥考酮，最大療程5天。 關(guān)鍵圖表 表1. 215例患者的基線特征。 圖1.研究流程圖 表2. 用于215例前列腺動(dòng)脈栓塞的微導(dǎo)管及更換原因 173 例患者(173/215;80.5%)使用的微導(dǎo)管數(shù)量為1根，37例患者(37/215;17.2%)使用了2根， 3 例患者(3/215;< 1%)使用了3根，4例患者 (4/215;< 1%)使用了4根。37例患者需要2根微導(dǎo)管進(jìn)入靶動(dòng)脈。23例因?yàn)镻A的直徑問(wèn)題，術(shù)者更換為≤2.0 Fr的微導(dǎo)管；14例因?yàn)殇J角分支開(kāi)口而更換為可調(diào)控微導(dǎo)管。有三位患者由于PA嚴(yán)重的銳角成角問(wèn)題，嘗試了三種不同的微導(dǎo)管。有兩位患者因銳角成角問(wèn)題需要四種不同類型的微導(dǎo)管。 圖2. 一名66歲男性，嚴(yán)重的下尿路癥狀 (國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分= 24; 尿量=150 mL; Qmax = 4 mL/min; 殘余尿量= 40 mL)與較差的生活質(zhì)量相關(guān)(QOL評(píng)分= 6)。診斷為良性前列腺增生。A, B.基線磁共振成像顯示PIRADS 2前列腺增生，估計(jì)體積為139 g。C.D.E. 建立5Fr股動(dòng)脈通路后，在主動(dòng)脈分叉處注射造影劑，行CBCT檢查。C.D. 最大強(qiáng)度投影圖像(5mm厚度)。E. 三維體積渲染圖像顯示左側(cè)前列腺動(dòng)脈(白色箭頭)起源于膀胱上動(dòng)脈干(斷箭頭)。這一解剖發(fā)現(xiàn)符合Assis等人的I型分型，伴有復(fù)雜動(dòng)脈分支開(kāi)口。髂內(nèi)動(dòng)脈造影(40?左前斜位和5?頭尾斜位)證實(shí)了PAE的起源 (斷箭頭指示膀胱上動(dòng)脈干;白色箭頭指示前列腺動(dòng)脈;箭頭指示膀胱上動(dòng)脈)。F.骨盆正位造影顯示膀胱上動(dòng)脈干開(kāi)口呈銳角(斷箭頭)(白色箭頭指示前列腺動(dòng)脈;箭頭指示膀胱上動(dòng)脈)。G.經(jīng)多次嘗試不同頭型的微導(dǎo)管后，成功將2.4 Fr SwiftNINJA可調(diào)控微導(dǎo)管插入膀胱上動(dòng)脈干和前列腺動(dòng)脈開(kāi)口。白色箭頭指示前列腺動(dòng)脈，箭頭指示膀胱上動(dòng)脈。H.栓塞前血管造影。白色箭頭指示遠(yuǎn)端不透射線的SwiftNINJA可調(diào)控微導(dǎo)管的標(biāo)記帶。 表3. 215例前列腺動(dòng)脈解剖 經(jīng)血管造影和CBCT評(píng)估，PAs的主要起源是：160例 (160/430;37.2%) 為I型，118例(118/430;27.4%) 為IV型，73例為III型(73/430;17.0%)，左右兩側(cè)無(wú)差異。在26例中發(fā)現(xiàn)II型PAs (26/430;6.0%)。 表4. 基于解剖的所用微導(dǎo)管分布 I型解剖需要微導(dǎo)管的數(shù)量為1.15±0.39 (范圍:1 - 3)，其他三個(gè)主要類型II, III, IV分別為:1.04±0.19 (范圍:1 - 2),1.09±0.34 (范圍:1 - 3),1.06±0.27 (范圍:1 - 2)。I型所需微導(dǎo)管的數(shù)量更多 (P = 0.01)。 討論要點(diǎn) 在80%的PAEs中使用單根微導(dǎo)管可以取得技術(shù)成功。由于PAs的直徑和銳角動(dòng)脈開(kāi)口問(wèn)題，可能需要更換器械。盡管從技術(shù)角度來(lái)看PAE可能比較困難，但介入中心能夠使用單根微導(dǎo)管成功完成手術(shù)，例如2.4 Fr天鵝頸為此創(chuàng)造了最大的可能性。 I型PA解剖比其他解剖類型需要更多的微導(dǎo)管，但沒(méi)有顯著的臨床意義。PAE適用于所有的前列腺動(dòng)脈解剖類型，每次手術(shù)中的器械更換次數(shù)有限。在有關(guān)PAE的詳細(xì)成本估算方面，本研究提供了額外的技術(shù)見(jiàn)解，可以幫助在各種醫(yī)療保健環(huán)境中設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)膱?bào)銷政策。 |
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