甲狀腺功能臨床評價

糖高阻 2021-04-24

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編者按：甲狀腺的功能主要是合成甲狀腺激素。其與下丘腦、垂體構成HPT軸，共同影響碘攝取、TPO合成、濾泡細胞的胞飲作用、T₄/T₃分泌。那么，臨床實踐中，甲狀腺功能評價是所有甲狀腺疾病進行功能診斷的必要環(huán)節(jié)，我們應如何準確評估甲狀腺功能進而指導甲狀腺相關疾病診療呢？在首屆國家海岸內分泌論壇（NCEF）上，解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院內分泌科楊國慶教授就甲狀腺功能評估方法、影響因素及評價策略做了專題論述。

下丘腦-垂體-甲狀腺軸生理概述

甲狀腺激素是反映甲狀腺功能狀態(tài)的重要指標，包括甲狀腺素T₄和三碘甲狀腺原氨酸T₃。血液中的甲狀腺激素以T₄為主，其濃度約為T₃的100倍。當然，這些游離的甲狀腺激素只有達到靶組織與細胞內相應核受體結合后才能發(fā)揮生理效應。需強調的是，T₄全部是由甲狀腺分泌而來，而T₃則僅20%來自甲狀腺，其余80%是由T₄在外周組織轉化而來。此外，甲狀腺激素的合成受HPT軸的調節(jié)，TRH及TSH均可調節(jié)甲狀腺激素的合成（圖1）。另外，正常情況下，TSH-甲狀腺激素的分泌還存在一定的晝夜節(jié)律。

圖1. 甲狀腺激素合成的調節(jié)與反饋

甲狀腺功能評估方法

一般來說，甲狀腺功能評價方法包括評估下丘腦-垂體-甲狀腺軸（TSH-T₄）、功能診斷（評估TSH、FT₄、TT₃、FT₃及TT₃）、輔助檢查幾大方面。其中，輔助檢查主要包括甲狀腺相關抗體檢查、甲狀腺超聲、甲狀腺掃描及基因檢測等，目的是為了進行病因診斷。

影響甲狀腺功能評價的因素

需強調的是，在進行甲狀腺軸功能診斷時要重視臨床資料（癥狀、既往史、家族史、體征、生化、合并疾病等）的收集，關注不同人群（地區(qū)、人種、生理狀態(tài)等）、不同檢測方法對功能評價的影響。

例如，正常甲狀腺病態(tài)綜合征反映的是機體內分泌系統(tǒng)在疾病時對身體的保護，屬于非甲狀腺疾病原因引起的伴低T₃的綜合征。此外，多種疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性疾病及遺傳性疾?。┚捎绊懠谞钕偌に剞D運蛋白的濃度。另外，藥物也可通過抑制TSH分泌、影響甲狀腺激素合成及分泌、抑制T₄向T₃轉化、影響甲狀腺激素吸收、抑制T₄/T₃與轉運蛋白的結合及影響甲狀腺激素的轉運等多種途徑影響甲狀腺功能。

當然一些特殊的生理狀態(tài)如饑餓、年齡及妊娠等也會影響甲狀腺功能。其中，饑餓對甲狀腺軸功能的影響見圖2。不同年齡的TSH參考范圍不同，概述而言兒童的TSH參考水平高于成人，70~89歲健康老年人的TSH水平上限也高于健康年輕人（20~39歲）。此外，妊娠期HPT軸也會出現(xiàn)適應性改變，主要表現(xiàn)為TBG升高、TT₃及TT₄升高，同時由于妊娠期不同階段hCG水平的變化，TSH和T₄/T₃也有適應性的改變。

圖2. 饑餓對甲狀腺軸功能的影響

甲狀腺激素檢測方法多樣，包括免疫法（放免法、酶免法、化學發(fā)光法）及質譜法（LC-MS）兩大類，不同檢測方法結果會有所差異。內源性抗體（如異嗜型抗體）、遺傳因素（如TBG、ALB及TTR基因變異）、藥物（如大量攝入生物素）均可干擾甲狀腺功能檢測的結果。

甲狀腺功能評價策略

臨床實踐中，要基于TSH-T₄/T₃反饋調節(jié)來判斷甲狀腺功能檢測結果（圖3）。對于甲亢既要做好定位診斷，根據TSH變化情況判斷原發(fā)還是繼發(fā)；又要進一步做好病因診斷，通過抗體檢測、甲狀腺B超及甲狀腺掃描、MRI等方法確定到底是原發(fā)性甲亢還是繼發(fā)性甲亢。其中，甲狀腺超聲檢查可用于甲狀腺毒癥病因的判斷，診斷GD的準確性與同位素顯像相同；可預測甲狀腺功能（低回聲常預示將來發(fā)生甲狀腺功能異常）；可判斷GD治療效果及預后（治療后仍表現(xiàn)為低回聲及高血流量常預示更高的TRAb滴度，停用ATD后復發(fā)風險高）。甲狀腺靜態(tài)/動態(tài)掃描攝碘率可檢測一定時間內甲狀腺攝取碘的功能。攝碘率升高常見于Graves病，其次是毒性高功能多姐姐甲狀腺腫、毒性腺瘤；攝碘率降低可見于藥源性、碘過量、甲狀腺炎等。