一：結(jié)腸套細胞淋巴瘤

  患者女，78歲。因“解暗紅色血便一個月?！比朐?。腸鏡發(fā)現(xiàn)回盲部、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸多個粘膜下隆起，表面光滑（圖1 A）。EUS見病變處粘膜下層明顯增厚，內(nèi)部均勻等回聲（圖1 B和C），直腸周圍可見數(shù)個長徑約0.8cm淋巴結(jié)。腹盆腔CT（圖1 D）:小腸、結(jié)腸及直腸多發(fā)節(jié)段性腸壁增厚，合并腹盆腔、腹膜后腔、兩側(cè)肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，腸鏡下開創(chuàng)活檢確診為套細胞淋巴瘤（圖 2 ；Video 1）。

圖 1  A: 腸鏡見結(jié)腸多發(fā)粘膜下隆起 ；B和C:（環(huán)掃超聲內(nèi)鏡）均提示病灶來源于粘膜下層，彌漫分布，為均勻等回聲;  D: 盆腔CT 提示直腸壁全周結(jié)節(jié)樣增厚

視頻 1

套細胞淋巴瘤是一種獨特的淋巴瘤亞型，它來源于濾泡外套CD5+的B細胞，在淋巴瘤分類中是彌漫性小裂細胞型淋巴瘤的一部分，約占成人非霍奇金淋巴瘤的8％，通過免疫組化來分型確診（圖 2）。胃腸道是套細胞淋巴瘤常見的結(jié)外受累部位，其中以小腸和結(jié)腸多見，但是累及直腸的鮮有報道。

圖 2 患者免疫組化結(jié)果   (A) CD3, (B) CD20 (C) CD79a及（D）Bcl-2 陽性

患者后轉(zhuǎn)入血液科進一步治療，行R-CHOP方案化療（美羅華600mg d0，環(huán)磷酰胺 1.2g d1+表柔比星110mg d1+長春新堿 2mg d1+地塞米松 15mg d1-5）。化療后患者一度血便消失，腸道黏膜明顯改善（圖 3 ）。

圖 3 腸鏡化療前后對比  (A) 化療前 (B) 化療后

但套細胞淋巴瘤屬于侵襲性淋巴瘤，患者確診時多已處于III-IV期，化療完全緩解率較低，中位生存期在3-4年，總體愈合差。下面是另外一例結(jié)直腸套細胞淋巴瘤患者。

圖 4 結(jié)腸套細胞淋巴瘤

二：結(jié)腸氣囊腫

老年男性，因腹痛，腹瀉一周入院，腸鏡見彌漫分布結(jié)節(jié)樣、條索樣黏膜下隆起，表面光滑。超聲小探頭和環(huán)掃EUS發(fā)現(xiàn)第三層或第五層來源的多發(fā)線狀或不規(guī)則高回聲伴聲影（振鈴樣氣體回聲），故考慮結(jié)腸氣囊腫癥（圖5，視頻2）。

圖 5 結(jié)腸氣囊腫  (A) 腸鏡,  (B) 超聲小探頭 (C) 環(huán)掃超聲內(nèi)鏡（D）CT示乙狀結(jié)腸壁內(nèi)氣體

視頻 2

  結(jié)腸氣囊腫癥臨床少見，是在結(jié)腸黏膜下或漿膜下有多發(fā)的氣性囊腫，多見于在橫結(jié)腸左曲遠端的結(jié)腸，又以乙狀結(jié)腸多見，病因不明，可能是腸道產(chǎn)氣桿菌感染，經(jīng)黏膜損傷侵入了腸壁淋巴管內(nèi)引起感染，形成氣囊腫。當囊腫破裂時可見氣腹，但無急腹癥的表現(xiàn)，因此當立位透視或腹部平片檢查時，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體而無消化道穿孔的癥狀和體征，應該考慮結(jié)腸氣囊腫癥的一個可能。腸鏡多數(shù)散在、成簇狀、大小不等的氣泡狀透明區(qū)，形狀不一，呈串珠或蜂窩狀（圖 6 ）。該病預后良好，我們遇到的兩例患者均抗感染治療后痊愈。

圖 6 另外一例結(jié)腸氣囊腫   (A) 腸鏡,  (B) 超聲小探頭 

三：血吸蟲卵廣泛沉積

86歲女性患者，便血入院，肛門指診觸及腫塊，考慮直腸癌收入院。腸鏡見全結(jié)腸，直腸廣基黏膜下結(jié)節(jié)樣隆起，表面光滑，發(fā)黃，直腸和乙狀結(jié)腸為甚，EUS探查，見黏膜下層明顯增厚，為等回聲和改變，固有肌層完整，深挖活檢后提示纖維化伴血吸蟲蟲卵沉積（圖7 ；視頻 3），追問病史，患者年輕時曾在血吸蟲疫區(qū)生活。

圖7 血吸蟲卵沉著 A-B：腸鏡 C-D：EUS圖像

視頻 3

該病系由于寄生于腸系膜下靜脈的血吸蟲成蟲產(chǎn)卵，蟲卵逆行栓塞于腸壁粘膜下層所引起的一種寄生蟲病。該病累及直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，沉積的蟲卵主要位粘膜固有層以及粘膜下層。因為反復蟲卵沉積，腸壁纖維組織增生呈不規(guī)則增厚，重者可導致腸腔、腸梗阻。腸粘膜面呈顆粒狀或伴有多發(fā)息肉形成，或表現(xiàn)為粘膜萎縮，粘膜皺襞消失。當下，血吸蟲病雖然并不多見，但上世紀60-70年代曾在我國多個地區(qū)流行，故在60歲以上老年患者中仍可見這種由血吸蟲卵沉積導致的慢性腸病，該患者的特點是蟲卵沉積的黏膜下腫塊巨大，相對更為罕見，故該case發(fā)表在CGH上（IF：8.5）。

四：結(jié)直腸多發(fā)脂肪瘤（?。?/span>

  最后病例相對簡單，結(jié)、直腸多發(fā)隆起，表面發(fā)黃，超聲小探頭見黏膜下均勻高回聲，考慮多發(fā)脂肪瘤（圖 8）。腸道脂肪瘤臨床不少見，但幾乎全為單發(fā)，以升結(jié)腸多見，該患者全結(jié)腸多個脂肪瘤，考慮多發(fā)脂肪瘤病，該病的全身脂肪瘤常位于軀干皮下。

圖8 結(jié)直腸多發(fā)脂肪瘤

至此，介紹了四例多發(fā)結(jié)直腸黏膜下隆起病例，相信大家日常工作中也碰到過類似患者，總體而言，這些病變分布于黏膜下層，是系統(tǒng)疾病的腸道表現(xiàn)，如臨床遇見，需要詳細追問病史，尋找蛛絲馬跡。EUS可以判斷病灶起源，在規(guī)避血管的情況下指導深挖活檢。此外，這些疾病的超聲內(nèi)鏡影像很少被描述，我們可自行總結(jié)，整理發(fā)表，希望本期內(nèi)容對EUS初學者有所幫助。