近十余年來，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人口的老齡化和心血管疾病危險(xiǎn)因素增多，我國冠心病發(fā)病率不斷增高，其中復(fù)雜冠心病約占總發(fā)病率的27％。對(duì)于慢性完全閉塞（chronic total occlusion,CTO）、嚴(yán)重鈣化、嚴(yán)重支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis,ISR）、球囊無法通過或支架（球囊）膨脹不全、隱靜脈橋移植（saphenous vein graft,SVG）和急性血栓等復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變，常規(guī)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療成功率較低，預(yù)后差且治療費(fèi)用高。激光用于治療冠脈病變起源于20世紀(jì)80年代，但因療效低于常規(guī)PCI且并發(fā)癥多而被淘汰。近十年來改良的準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消融術(shù)（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）的應(yīng)用使復(fù)雜冠脈病變PCI成功率得到明顯提高，而并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。

      1992年FDA批準(zhǔn)將激光技術(shù)用于冠狀動(dòng)脈病變的治療。早期冠脈內(nèi)激光治療使用紅外線（λ=2 090 nm），激光在冠脈內(nèi)殘余對(duì)比劑的作用下活化，產(chǎn)生大量的劇烈膨脹和爆裂的氣泡，作用于臨近的冠脈壁，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致無法預(yù)料的血管夾層和穿孔的發(fā)生，故因并發(fā)癥多、預(yù)后不良而應(yīng)用較少，并隨著藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）的出現(xiàn)逐漸被淘汰。隨著PCI技術(shù)的成熟和ELCA設(shè)備的改良（低波長、低脈沖能量、肝素鹽水灌注技術(shù)和多種尺寸導(dǎo)管的設(shè)計(jì)），ELCA技術(shù)被越來越多地應(yīng)用于復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的治療。ELCA采用脈沖式光波照射原理，以惰性體鹵化物（最常用的是氯化氙）為激光介質(zhì)，釋放波長約308 nm、接近于紫外線的高能量脈沖，通過光化學(xué)、光熱及光機(jī)械作用使斑塊消蝕，從而擴(kuò)大管腔面積。光化學(xué)作用造成血管內(nèi)物質(zhì)分子鍵斷裂，光熱作用將細(xì)胞內(nèi)液汽化為蒸氣水泡，光機(jī)械作用促使蒸氣水泡快速脹縮導(dǎo)致組織崩解，從而汽化粥樣斑塊。為避免靶病變鄰近組織的熱損傷，ELCA的每個(gè)脈沖周期都有足夠的時(shí)間間隔進(jìn)行冷卻，使激光脈沖對(duì)非靶病變組織的傷害最小化，因而對(duì)組織造成的熱損害極低；產(chǎn)生的直徑＜10 μm碎片顆?？杀痪W(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，極少引起遠(yuǎn)端栓塞，故安全性較高。現(xiàn)代ELCA設(shè)備主要由飛利浦公司（原Spectranetics公司）生產(chǎn)，該系統(tǒng)由一個(gè)產(chǎn)生激光束的激光裝置和一系列不同直徑的導(dǎo)管（0.9、1.4、1.7和2.0 mm）組成。這些導(dǎo)管通過光纖將能量傳輸?shù)綄?dǎo)管尖端，作用于病灶，能產(chǎn)生1.6倍導(dǎo)管直徑的管腔直徑空間。ELCA設(shè)備由能量密度（MJ/mm²）和頻率（Hz）兩個(gè)參數(shù)控制，分別評(píng)估蒸汽水泡的大小和水泡崩解的速率。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）顯示，ELCA最重要的作用是組織消蝕、促進(jìn)壓力傳遞到血管和組織壓縮。此外，激光脈沖會(huì)削弱組織之間的連接，從而促進(jìn)組織拉伸。

2.1  支架內(nèi)再狹窄

2.2  慢性完全閉塞病變

      CTO病變占冠脈造影病例的10%～20%，長期以來介入治療的成功率多在70%以下。近十余年來隨著介入器械和技術(shù)的提高，經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟介入中心介入治療的成功率可超過90%，但仍有部分CTO存在導(dǎo)絲不能通過病變部位、導(dǎo)絲通過病變部位但球囊不能通過或無法擴(kuò)張的情況而導(dǎo)致手術(shù)失敗。對(duì)于CTO，ELCA可消蝕病變中的機(jī)化血栓、鈣化組織和結(jié)締組織等成分，提高介入治療成功率。Shen等觀察了15例導(dǎo)絲通過但球囊無法通過的CTO病變，使用ELCA的成功率達(dá)到86.7%，且未出現(xiàn)與ELCA操作直接相關(guān)的并發(fā)癥。Fernandez等對(duì)18例球囊不能通過或不能擴(kuò)張的CTO病變進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)僅使用ELCA的治療成功率為83.3%，無ELCA相關(guān)并發(fā)癥。Badr等總結(jié)了32例不適合進(jìn)行單純球囊擴(kuò)張的CTO病變，發(fā)現(xiàn)使用ELCA治療的成功率可達(dá)到93.8%。Ben-Dor等針對(duì)冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（rotational atherectomy,RA）不能開通的CTO病變，采用ELCA激光導(dǎo)管在內(nèi)膜下穿過長期閉塞病變至閉塞遠(yuǎn)端，從而成功開通血管。安貞醫(yī)院的劉巍等在國內(nèi)首次報(bào)道了15例冠脈復(fù)雜病變（鈣化病變及CTO）應(yīng)用ELCA，手術(shù)即刻成功率和臨床成功率達(dá)100%，隨訪期未見主要不良心臟事件及ELCA相關(guān)并發(fā)癥。阜外醫(yī)院的趙杰等應(yīng)用 ELCA 治療3 例CTO病變?nèi)砍晒?，無1例出現(xiàn)血管夾層、穿孔、慢血流及血栓形成，隨訪3～9個(gè)月無主要不良心臟事件發(fā)生，初步證實(shí)了ELCA治療CTO的安全性和有效性。北京大學(xué)人民醫(yī)院對(duì)7例導(dǎo)絲通過病變后球囊無法通過的CTO采取ELCA治療，其中3例3處無法通過0.9 mm消融導(dǎo)管、4例4處通過并完成手術(shù)；消融導(dǎo)管無法通過的3處病例采取ELCA聯(lián)合CA治療，其中1例未能交換旋磨導(dǎo)絲而導(dǎo)致手術(shù)失敗，其余成功，手術(shù)成功率為85.7%。國內(nèi)外臨床研究和實(shí)踐表明，雖然還缺乏在CTO干預(yù)中使用ELCA的長期療效和安全性的數(shù)據(jù)，但ELCA仍然是實(shí)現(xiàn)CTO血運(yùn)重建的有效工具。

2.3  嚴(yán)重鈣化病變

      鈣化病變亦是影響PCI成功率的重要因素。冠狀動(dòng)脈鈣化隨年齡增長發(fā)生率升高，60～69歲人群可達(dá)80%。內(nèi)膜嚴(yán)重鈣化明顯增加了PCI的難度及風(fēng)險(xiǎn)，如增加了相關(guān)介入器械通過難度、球囊難以充分?jǐn)U張或破裂、支架脫載概率升高或植入后膨脹不全、發(fā)生器械或血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加等。RA可有效消蝕鈣化病變，提高PCI成功率，但旋磨導(dǎo)絲常不能通過病變部位，且RA亦有一定風(fēng)險(xiǎn)。Bilodeau等應(yīng)用0.9 mm激光導(dǎo)管對(duì)100處冠脈復(fù)雜病變進(jìn)行ELCA治療，其中79%的鈣化病變出現(xiàn)球囊不能順利通過或擴(kuò)張不充分的情況，而ELCA 操作總成功率為92%。Ambrosini等在LEONARDO研究中對(duì)96處病變進(jìn)行了ELCA治療，總操作成功率為93.7%，其中球囊不能通過的病變操作成功率為93.7%，鈣化病變的操作成功率為96.4%。Fernandez等總結(jié)58例球囊不能通過,特別是旋磨導(dǎo)絲不能通過的鈣化病變介入治療病例，ELCA成功率高達(dá)91.5%。劉巍等回顧性分析2015年3月至2017年12月在安貞醫(yī)院心血管病中心采用ELCA治療的38例(44處病變)復(fù)雜冠狀動(dòng)脈疾病患者的臨床資料，其中球囊不能通過或不能擴(kuò)張的鈣化病變18處，CTO病變10處，ISR病變11處，橋血管及血栓病變5處。該項(xiàng)研究結(jié)果中5處因嚴(yán)重血管鈣化，激光導(dǎo)管未能成功通過；2處因血栓負(fù)荷過重，ELCA后無復(fù)流；1處ISR術(shù)中發(fā)生穿孔；手術(shù)即刻成功率為81.8％(36／44)。RA及ELCA都可作為支架置入前的預(yù)處理，這兩種技術(shù)也常常作為球囊失敗后的替代方法。McKenzie將這兩種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用命名為RASER技術(shù)。

2.4  急性冠脈綜合征

      急性冠脈綜合征常有局部血栓形成。ELCA因可蒸發(fā)局部血栓和斑塊，很早就應(yīng)用于血栓性病變的治療。早期的小樣本研究提示，應(yīng)用ELCA處理急性心肌梗死可行且有效。相對(duì)于血栓抽吸術(shù)，ELCA可減少微栓塞、改善微循環(huán)。有研究顯示，0.9 mm和1.4 mm準(zhǔn)分子激光導(dǎo)管對(duì)急性心肌梗死患者的療效相當(dāng)。而Shibata等以發(fā)病至球囊擴(kuò)張不超過6 h且TIMI血流0~1級(jí)的急性ST段抬高型心肌梗死患者為研究對(duì)象，對(duì)其急診PCI后隨訪的心肌顯像數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)輔以ELCA處理的病例較未行ELCA的病例心肌存活指數(shù)更好，提示ELCA有潛在的改善心肌存活的作用。國內(nèi)也有一些單中心研究證實(shí)ELCA應(yīng)用于富含血栓的ST段抬高型心肌梗死PCI治療，可提高心外膜血流,改善心肌灌注,減少慢血流或無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn),具有較高的即刻成功率和臨床成功率,可作為急性心肌梗死直接PCI的輔助治療手段。

2.5  隱靜脈橋血管病變

      臨床常規(guī)采用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（distal protection device，DPD）治療SVG病變，但存在引起斑塊破裂及遠(yuǎn)端血栓的隱患。ELCA產(chǎn)生的碎片小且可直接被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吸收，不失為一種更安全的替代療法。隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，由退化的隱靜脈橋不穩(wěn)定病變引起的急性非ST段抬高型心肌梗死的PCI治療中，與DPD相比，ELCA心肌再灌注趨勢更明顯，圍手術(shù)期心肌壞死事件的發(fā)生率更低。Mohandes等報(bào)道了2例慢性完全閉塞，而且解剖學(xué)特點(diǎn)不利于冠狀動(dòng)脈再通的SVG病例，均采用ELCA聯(lián)合DPD以減少遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生，并成功植入支架，住院期間無明顯不良事件發(fā)生。

      準(zhǔn)分子激光是一個(gè)特別的工具，以其光化學(xué)、光熱和光動(dòng)力學(xué)特性在不對(duì)組織造成重大損傷的情況下汽化血栓和修飾組織。經(jīng)過20世紀(jì)末一個(gè)令人失望的開端后，ELCA經(jīng)歷了重要的改進(jìn)，成功率明顯升高，并發(fā)癥明顯減少，目前在治療復(fù)雜和難治性冠脈病變方面獲得了新的地位。對(duì)于球囊無法通過或無法擴(kuò)張的病變、急性血栓性病變、支架膨脹不全、旋磨導(dǎo)絲無法通過的嚴(yán)重鈣化、隱靜脈橋血管等復(fù)雜冠脈病變，ELCA均可作為輔助治療手段發(fā)揮重要作用。此外，在某些情況下，有經(jīng)驗(yàn)的操作者可以在造影劑(而不是鹽水介質(zhì))中使用ELCA，以提高其有效性，提高復(fù)雜PCI病例的治療成功率，其臨床應(yīng)用有著光明的前景。