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腦出血（ICH）在CT上的表現(xiàn)，特別是不規(guī)則的形態(tài)與血腫擴大和臨床不良預(yù)后相關(guān)，而腦出血形態(tài)的影響因素尚不清楚。來自意大利布雷西亞大學(xué)神經(jīng)科的Morotti教授團隊就血腫周圍灌注和腦出血形態(tài)的相關(guān)性進行了研究，結(jié)果發(fā)表在2021年4月的《Neuroradiology》 10.1007/s00234-021-02709-8 研究背景 急性腦出血（ICH）的幾種非增強CT（NCCT）表現(xiàn)有助于預(yù)測血腫擴大（HE）和不良的預(yù)后。在這些標志物中，不規(guī)則的腦出血形態(tài)一直與HE、臨床惡化和不良預(yù)后相關(guān)。然而，關(guān)于腦出血形態(tài)的病理生理機制尚不清楚。由于ICH中的活動性出血可能沿著周圍實質(zhì)阻力最小的路徑進行，因此，出血周圍區(qū)域的腦灌注可能是血腫形態(tài)的決定因素。特別是，血腫周圍邊緣灌注減少可能促進小血管破裂，導(dǎo)致血腫邊界形狀不規(guī)則和體積增大，這與HE的雪崩模型一致。在這項CTP研究中，我們檢驗了血腫周圍灌注減少與ICH不規(guī)則形狀相關(guān)的假說。 研究方法 回顧性分析單中心前瞻性收集的年齡 > 18歲，且在發(fā)病后6h內(nèi)診斷為原發(fā)性自發(fā)性ICH的受試者隊列。繼發(fā)性ICH（血管、腫瘤或其他腦部病變）、手術(shù)、抗凝治療或碘造影劑禁忌（包括慢性腎衰竭）的患者被排除。 經(jīng)過盲法訓(xùn)練的研究者采集以下變量：人口統(tǒng)計學(xué)、高血壓、抗血小板治療、血壓值、NIHSS評分、從發(fā)病到基線NCCT的時間以及3個月時的功能預(yù)后。 所有患者入院時均在64層Lightspeed VCT掃描儀上接受NCCT和CTP。由經(jīng)過盲法培訓(xùn)的評定者分析NCCT，測量ICH體積、血腫周圍水腫體積（通過合并血腫和血腫周圍低密度區(qū)體積減去血腫體積獲得）、出血位置（深部vs腦葉）和腦室內(nèi)出血（IVH）的存在。由兩名評定者按照NCCT標記物的國際共識標準確定不規(guī)則ICH形態(tài)。在30例患者的亞組中，ICH形狀的評定者間可靠性良好（Cohen’s K > 0.80）。在24h或更早（如神經(jīng)功能惡化）隨訪NCCT，血腫擴大定義為血腫擴大 > 6 mL和/或 > 33%。CTP使用動態(tài)首過團注跟蹤方法，遵循單相成像方案。使用延遲敏感去卷積軟件創(chuàng)建腦血流量（CBF，mL/100 g/min）、血容量（CBV，mL/100 g）和平均通過時間（MTT）圖。在大于1 cm2的感興趣區(qū)（包括血腫周圍低密度區(qū)域）內(nèi)計算灌注參數(shù)，并在每個可見ICH切片的平均CTP圖像上徒手繪制。說明性示例見圖1。 圖1：右額葉自發(fā)性腦出血患者的平均CTP圖像上的血腫地形圖(a)和CBF的血腫周圍灌注圖(b) 共納入150例患者（中位年齡68歲，男性占47.3%），其中66例（44%）有不規(guī)則腦出血。表1比較了血腫形狀規(guī)則和不規(guī)則患者的情況。形狀不規(guī)則的患者受到的影響更為嚴重，如ICH體積更大，NIHSS評分更高。單因素分析顯示，不規(guī)則形狀與血腫周圍較低的CBF（中位數(shù)23 vs 35 mL/100 g/min，p<0.001）、較低的CBV（中位數(shù)1.7 vs 2.4 mL/100 g，p<0.001）、較長的MTT（中位數(shù)5.9 vs 5.0 s，p<0.001）和較高的水腫體積（中位數(shù)30 vs 16 mL，p<0.001）相關(guān)。 在多變量回歸分析中，校正混雜因素后，作為連續(xù)變量分析的CTP參數(shù)均與不規(guī)則ICH形狀無關(guān)，如表2所示。相反，CBF < 20 mL/100 g/min是形狀不規(guī)則的獨立預(yù)測因素（OR 9.67，95%CI 2.42–38.69，p = 0.001）。在二次分析中，考慮到ICH位置、IVH和NCCT時間，這種相關(guān)性仍然顯著（OR 10.71，95%CI 2.48–46.32，p = 0.002）。 在多變量回歸分析中，當(dāng)考慮ICH體積時，血腫周圍水腫與不規(guī)則ICH形狀無關(guān)（所有p > 0.2），如表2所示。校正ICH形狀后，血腫周圍水腫的體積也與血腫擴大無關(guān)（OR為1 mL 1.00，95%CI0.99–1.01，p = 0.931），與血腫擴大的幾率較高獨立相關(guān)(OR 2.96，95%CI 1.36–6.41 p = 0.006)。 表1：血腫形狀規(guī)則和不規(guī)則ICH患者的基線特征比較 表2：ICH不規(guī)則形狀的預(yù)測因素 研究結(jié)論 腦出血后血腫周圍CBF減少與ICH形狀不規(guī)則有關(guān)，提示出血周圍區(qū)域的腦灌注是急性ICH在平掃CT上表現(xiàn)的決定因素。 討論心得 血腫周圍低CBF和ICH形狀不規(guī)則之間的關(guān)聯(lián)是本研究的主要發(fā)現(xiàn)。這種關(guān)系不是線性的，只有低于臨界閾值的CBF與不規(guī)則的ICH形狀獨立相關(guān)。與既往文獻報道一致，ICH形狀不規(guī)則的患者血腫較大，HE發(fā)生率較高，預(yù)后不良。低CBF與NCCT上ICH形狀特征的相關(guān)性可能只是ICH大小及其占位效應(yīng)的附帶現(xiàn)象。然而，我們的發(fā)現(xiàn)并不支持這一理論，因為ICH體積和低CBF都是與不規(guī)則形狀相關(guān)的獨立因素。以前的研究表明，急性ICH的血腫擴大遵循阻力最小的模式，因此CBF減少可能代表了對抗活動性出血力的低壓，導(dǎo)致周圍腦實質(zhì)出血的擴展。ICH邊緣不規(guī)則也可能反映了初始出血周圍腦實質(zhì)小血管破裂的繼發(fā)性出血。極低的CBF確實可能導(dǎo)致出血附近小血管的缺血性損傷，繼發(fā)破裂導(dǎo)致HE，如雪崩模型。這一理論得到了之前報道的研究結(jié)果的間接支持，顯示了血腫周圍低灌注與HE風(fēng)險增加之間的關(guān)聯(lián)。 然而，由于活動性出血的生物學(xué)復(fù)雜且存在爭議，單獨使用CTP不能完全明確潛在的病理生理機制，因此需要進一步研究。此外，識別血腫周圍缺血的閾值可能與其他成像模式不同，PET研究也有有力的證據(jù)表明急性ICH的血腫周圍區(qū)域并無重度低灌注或缺血。 本研究也有一些局限性。首先，需要對更大的樣本量進行前瞻性確認。其次，血壓及其變化可能影響腦灌注，而我們僅考慮了入院血壓。未來的研究應(yīng)納入和控制血壓值的縱向變化。第三，CBF和ICH形狀之間的關(guān)聯(lián)不一定反映因果聯(lián)系，需要更多的研究來進一步探索潛在的機制。第四，這些關(guān)聯(lián)的方向也可能相反，血腫周圍低灌注是腦實質(zhì)出血的結(jié)果，而不是其形狀的決定因素之一。第五，腦萎縮和小血管病變可能在血腫周圍灌注和血腫擴大中發(fā)揮作用，本研究無法解釋這些潛在的混雜因素。雖然先前有研究表明，腦萎縮和腦白質(zhì)疏松與急性ICH的血腫擴大無關(guān)，但是進一步的研究是必要的，以更好地闡述急性ICH腦灌注、小血管病變和萎縮之間的相互作用。 最后，抗凝是ICH形狀的已知預(yù)測因素，未來的研究應(yīng)探索腦灌注、ICH形狀和凝血病之間的相互作用。 譯者簡介： 伍碧武，神經(jīng)外科博士 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)重癥主治醫(yī)師，碩士導(dǎo)師華山醫(yī)院神經(jīng)外科張義教授，博士（在讀）導(dǎo)師華山醫(yī)院周良輔院士。目前跟隨胡錦教授主要從事高血壓腦出血方面的臨床和科研工作。  微信號 : 華山神經(jīng)重癥 |
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