導(dǎo)語：克羅恩病患者病變腸段與鄰近的正常腸段（稱為跳躍區(qū)）有明顯的界線，因此克羅恩病又名局限性腸炎。約35％克羅恩病變僅累及回腸（回腸炎）；約45%克羅恩病病變累及回腸以及結(jié)腸（回結(jié)腸炎），常累及右半結(jié)腸。約20%僅累及結(jié)腸（肉芽腫性結(jié)腸炎），與潰瘍性結(jié)腸炎（UC）不同，大多數(shù)不累及直腸。

一、克羅恩病最初黏膜病變?yōu)殡[窩炎癥和膿腫，若治療不及時，其有一定可能會導(dǎo)致直腸癌

1、病理生理

克羅恩病最初黏膜病變?yōu)殡[窩炎癥和膿腫，然后發(fā)展為極小的局灶性口瘡樣潰瘍。這些黏膜病變可向深部縱向和橫向的潰瘍發(fā)展，伴黏膜水腫，形成特征性的“鵝卵石”樣外觀。透壁性炎癥的播散導(dǎo)致淋巴水腫、腸壁和腸系膜的增厚。腸系膜脂肪延伸到腸道漿膜層的表面。腸系膜淋巴結(jié)常常腫大。彌散的炎癥可導(dǎo)致黏膜肌層肥厚、纖維化和狹窄，引起腸梗阻。

常見膿腫，瘺管可穿透腸壁進(jìn)入鄰近組織，包括其他的腸襻、膀胱或腰肌。瘺管也可延伸到前腹壁或脅部。與腹內(nèi)疾病發(fā)作無關(guān)的肛瘺和膿腫發(fā)生在25?33％的病例中；這些并發(fā)癥往往是克羅恩病中最麻煩的問題。非干酪樣肉芽腫可發(fā)生于淋巴結(jié)、腹膜、肝臟和腸壁的各層。盡管這種肉芽腫具特征性，但50%克羅恩病患者中，并不能檢測出肉芽腫。即使存在肉芽腫，其也與臨床病程無關(guān)。

2、分類

克羅恩病分為三個主要類型，其一為炎癥型，也是最常見的類型，炎癥輕重與病程年數(shù)相關(guān)。其二為狹窄或梗阻型，其三為穿孔或瘺管型。不同分型需予不同治療方式，部分基因研究提示分型具分子基礎(chǔ)。

3、并發(fā)癥

（1）直腸癌

受累小腸腸段惡變危險性增高。鑒于相同的病程與病變范圍，結(jié)腸型克羅恩病患者與潰瘍性結(jié)腸炎患者，罹患結(jié)直腸癌長期危險性相近。慢性吸收不良可致營養(yǎng)缺乏，特別是維生素D以及 B12。

（2）中毒性巨結(jié)腸

中毒性巨結(jié)腸是結(jié)腸型克羅恩病的少見并發(fā)癥。它是腸梗阻的臨床綜合征，伴有結(jié)腸擴(kuò)張的影像學(xué)證據(jù);許多病例必須積極手術(shù)干預(yù)。

二、患者癥狀可以幫助醫(yī)生對患者病情做出初步診斷，但想要確診克羅恩病，還應(yīng)該進(jìn)行全面檢查

1、癥狀診斷

下列患者應(yīng)懷疑克羅恩?。河醒仔曰蚬Ｗ栊园Y狀、雖無明顯胃腸道癥狀，但有肛周瘺管或膿腫、其他原因無法解釋的關(guān)節(jié)炎、 結(jié)節(jié)性紅斑、發(fā)熱、貧血或（見于兒童）生長發(fā)育遲緩。克羅恩病陽性家族史也可提示診斷。

類似體征和癥狀（如，腹痛、腹瀉）也見于其他胃腸道疾病，尤其潰瘍性結(jié)腸炎。20%克羅恩病患者，病變僅累及結(jié)腸，將其與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別可能存在問題。但由于治療相近，鑒別診斷僅在考慮手術(shù)或試驗性治療時較為關(guān)鍵。

2、影像學(xué)檢查

急腹癥患者（無論是初發(fā)還是復(fù)發(fā)）均應(yīng)攝正側(cè)位腹部平片和腹部CT掃描。這些檢查可了解有無梗阻、膿腫或瘺管，以及其他造成急腹癥的病因（如闌尾炎）。超聲檢查對于病變位于下腹部和盆腔的婦科疾病更有意義。

若初發(fā)表現(xiàn)為亞急性，推薦上消化道及小腸造影，同時跟蹤至末端回腸，優(yōu)于傳統(tǒng)CT掃描。然而，一些新的小腸CT或MR技術(shù)，通過攝入大量造影對比劑，能呈現(xiàn)出高分辨率CT或MR圖像，因而成為多中心選用的檢查方式。若影像學(xué)檢查見特征性狹窄或瘺管，伴有腸襻分離，則具有診斷價值。

3、實(shí)驗室檢查

實(shí)驗室檢查可排除貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。需完善肝功能檢查，結(jié)腸受累為主患者，若堿性磷酸酶、γ–谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，提示原發(fā)性硬化性膽管炎可能。白細(xì)胞增多和急性期反應(yīng)物水平升高（如血沉、C-反應(yīng)蛋白），雖然非特異，但可用于動態(tài)監(jiān)測疾病活動程度。

為了檢測營養(yǎng)缺乏，維生素D與 B12 水平應(yīng)每1至2年檢查。若疑似營養(yǎng)缺乏，完善相關(guān)實(shí)驗室檢測，包括：水溶性維生素（葉酸和煙酸），脂溶性維生素（A、D、E、K），和礦物（鋅、硒和銅）含量檢測。

三、克羅恩病難以治愈，患者病情輕重不同，治療手段也不同

（一）治療

1、?輕度至中度患者的治療

包括那些能自由活動，耐受經(jīng)口飲食，并且無中毒癥狀、壓痛、腫塊或梗阻體征的患者。5-ASA（美沙拉嗪）作為一線用藥經(jīng)常使用。頗得斯安適用于小腸疾病，以及Asacol HD適用于遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸疾病。但是，任何5-ASA藥物對小腸克羅恩病療效中等，很多專家不提倡用于小腸克羅恩病。部分醫(yī)師將抗生素視為一線用藥，或用于5-ASA治療4周無反應(yīng)患者；上述均為經(jīng)驗性用藥。上述藥物療程為8～16周，治療有效者需予維持治療。

2、中度至重度病例的治療

無瘺管或膿腫，但有嚴(yán)重腹痛、壓痛、發(fā)熱或嘔吐，或按輕癥疾病治療無效者，口服或靜脈予 糖皮質(zhì)激素，往往可迅速緩解癥狀。相比口服布地奈德，口服強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，作用更迅速、可靠，但前者副作用少，在多個中心，尤其歐洲，將其視為首選。糖皮質(zhì)激素治療后未迅速起效者，或幾周內(nèi)不能減量者，不可續(xù)用當(dāng)前療法，需考慮更換其他藥物。

抗代謝藥 （硫唑嘌呤，6-巰基嘌呤，或甲氨蝶呤）， 抗TNF制劑 （英夫利昔單抗，阿達(dá)木單抗，或賽妥珠單抗），或聯(lián)合用藥，可作為二線用藥，甚至作為一線用藥。上述藥物，通過監(jiān)測藥物及抗體濃度指導(dǎo)用藥，可成功治療絕大多數(shù)病例。若上述治療方法無效，且無法行手術(shù)治療者，可試用新型生物制劑 ，包括抗整合素（如，那他珠單抗及維多朱單抗）與抗IL-12/23抗體(如，優(yōu)斯它單抗）。此外，其他生物制劑迅速崛起。

針對腸梗阻治療，應(yīng)先予鼻胃管減壓及靜脈補(bǔ)液。若無其他并發(fā)癥，克羅恩病所致腸梗阻可在治療后數(shù)日內(nèi)緩解，因此無需要特定抗炎或腸外營養(yǎng)；但是，如果對上述治療反應(yīng)甚微，提示存在并發(fā)癥或其他病因，需要即刻手術(shù)治療。

3、伴有并發(fā)癥患者的治療

若患者出現(xiàn)中毒表現(xiàn)、高熱、持續(xù)嘔吐、反跳痛或壓痛或者可觸及腫塊，應(yīng)立即收治入院，予靜脈補(bǔ)液和抗生素治療。必須經(jīng)皮或手術(shù)行膿腫引流。僅排除或控制感染后，靜脈予糖皮質(zhì)激素或生物制劑。若糖皮質(zhì)激素及抗生素治療5～7天后，仍無效，需行外科手術(shù)。

肛瘺可先予甲硝唑和環(huán)丙沙星治療。若治療3～4周無效，應(yīng)予免疫調(diào)節(jié)劑（如，硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤），可選用英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗以期獲得更快的療效。亦可單用抗TNF治療 （英夫利昔單抗或阿達(dá)木單抗）。亦可選用環(huán)孢素或他克莫司，但停用后瘺管常會復(fù)發(fā)。

超聲引導(dǎo)下放置纖維蛋白膠，或使用seton引流管（一段縫合材料暫時留在瘺管中以使其排出）有助復(fù)雜或頑固性肛瘺的患者。嚴(yán)重難治性肛瘺可能需臨時結(jié)腸造口分流，但腸道再通后，瘺管往往復(fù)發(fā)；因此，分流僅作為根治術(shù)前準(zhǔn)備、英夫利昔單抗或阿達(dá)木單抗的輔助治療，而非主要治療手段。

?（二）預(yù)后

已經(jīng)確診克羅恩病很少治愈，以間斷加重和緩解為特征。部分嚴(yán)重病例腹痛頻繁發(fā)作，癥狀擾人。然而，經(jīng)恰當(dāng)內(nèi)外科治療，大多數(shù)克羅恩病患者可正常生活。疾病相關(guān)死亡率很低。胃腸道癌癥，包括結(jié)腸及小腸惡性腫瘤，是克羅恩病相關(guān)死亡率最主要原因。血栓栓塞并發(fā)癥（尤其克羅恩結(jié)腸炎活動期）亦可導(dǎo)致死亡。約10％患者因克羅恩病及其并發(fā)癥致殘。

結(jié)語：?克羅恩病又名局限性腸炎，個別情況，可見全小腸受累（空腸回腸炎）。盡管內(nèi)鏡常可發(fā)現(xiàn)胃竇病變，尤其在年輕患者中，但臨床上胃、十二指腸、食管受累較為少見。在沒有外科干預(yù)的情況下，初次診斷無小腸累及的病例，一般不會延伸至小腸。