二零七、陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。

“不吐不下”，在以往的注解中有兩種理解，一種認(rèn)為是講治法，意思是未經(jīng)過吐法和下法；一種認(rèn)為是講癥狀，意思是沒有嘔吐和下利。考查仲景書中，“吐”字既可以表示治法，也可以表示癥狀；“下”字則可用以表示治法，而不用于表示癥狀。只有在大承氣湯方后注中對(duì)藥后有效的反應(yīng)描述為“得下”，其意思是服藥后得到了排出大便的結(jié)果，排出的也是原有的硬便或燥屎，而不一定是“下利”。故知原書中用“不吐不下”所指的是病人未被用過吐法和下法治療。

前提是陽明病，則知其有氣機(jī)不降。未經(jīng)過擾動(dòng)中焦氣機(jī)的吐、下等治療方法，只表現(xiàn)為明顯的“心煩”主證。這個(gè)“心煩”的主要內(nèi)涵應(yīng)是惡心，也包括心情的煩亂。這是胃氣不降的基本表現(xiàn)，故可與調(diào)胃承氣湯調(diào)和、順承胃氣。與“主之”相比，“可與”表達(dá)的是一種溫和、建議的語氣，意在提示治療的基本方向，而不是確定不移地就用某方某藥。

二零八、陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下。

前提是陽明病，說明已有了胃氣不降的“不更衣”、“內(nèi)實(shí)”或“大便難”等情況。這時(shí)脈是遲的，遲是氣血運(yùn)行緩慢的表現(xiàn)，陽氣不足的寒證容易出現(xiàn)。此時(shí)有汗出，如果確實(shí)是陽氣虛的汗出，那就是陽虛到不能固攝肌表的程度，病人必然會(huì)有惡寒怕冷的感覺。但此時(shí)雖汗出而不惡寒，說明不是陽氣虛。

那么為什么會(huì)脈遲呢？一定是有某種阻滯因素讓氣血運(yùn)行不暢。這時(shí)還伴有身重、短氣、腹?jié)M、喘促，全是氣機(jī)不暢，且不能下降的表現(xiàn)。僅看這些癥狀，還有點(diǎn)像水氣彌漫周身運(yùn)行不暢的表現(xiàn)。事實(shí)上，一身氣機(jī)不暢時(shí)水液肯定也存在著某種程度的不暢，但這種整體的狀態(tài)并不一定是導(dǎo)致當(dāng)前脈證的主要因素。此時(shí)病人還“有潮熱”，就是體溫很快就升到高熱。

既汗出，又有高熱，即便之前有一定程度的外層氣津不利，也隨高熱汗出得以解除了，所以說“外欲解”。由此可知前述脈證不是由水氣郁滯而來。那么這個(gè)“潮熱”和周身的氣機(jī)不降，只能是胃家有實(shí)邪阻滯，故“可攻里”。此時(shí)如果病人有手足心不停地出汗，說明腸內(nèi)已經(jīng)形成了干硬而難以滋潤排出的燥屎。因?yàn)樗哪┦侨梭w的最外端，只有內(nèi)在的陽氣毫無通降之路，郁滯到了最高的級(jí)別，才會(huì)逼迫津液到達(dá)最遠(yuǎn)的部位。這時(shí)才能用大承氣湯攻下燥屎，承順胃氣。

如果病人還有點(diǎn)惡寒的感覺，說明外在的氣機(jī)還有不暢，陽氣不是完全郁在內(nèi)部，他的發(fā)熱也達(dá)不到如潮洶涌的程度，這是不可以用承氣湯的。如果僅以腹部嚴(yán)重的滿悶不舒為主，沒有潮熱和手足不斷地出汗，只能用小承氣湯來通降一下胃氣，只要胃氣降下去就行，不要讓病人出現(xiàn)很厲害的腹瀉，以免損傷胃氣。

本條重點(diǎn)討論了可下之證的辨識(shí)要點(diǎn)。因燥屎而導(dǎo)致的火熱內(nèi)郁是使用大承氣湯的內(nèi)在依據(jù)，“潮熱”和“手足濈然汗”是辨識(shí)大承氣湯證的重要標(biāo)識(shí)。

大承氣湯

大黃四兩（酒洗） 厚樸半斤（炙，去皮） 枳實(shí)五枚（炙） 芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。

大黃，《本經(jīng)》言其“味苦，寒。主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！薄秳e錄》謂其能“平胃，下氣，除痰實(shí)，腸間結(jié)熱，心腹脹滿?！币云洹笆帨炷c胃，推陳致新”之功效，為通降胃家之最勝要藥。

厚樸，《本經(jīng)》言其“味苦，溫。主中風(fēng)，傷寒，頭痛，寒熱，驚悸氣，血痹，死肌，去三蟲。”《別錄》謂其能：“主溫中，益氣，消痰，下氣，治霍亂及腹痛，脹滿，胃中冷逆，胸中嘔逆不止?！?span>為下氣除脹滿之要藥。

枳實(shí)，《本經(jīng)》言其“味苦，寒。主大風(fēng)在皮膚中，如麻豆苦癢，除寒熱結(jié)，止痢，長肌肉，利五臟?！薄秳e錄》謂其能“除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿，心下急，痞痛，逆氣，脅風(fēng)痛，安胃氣。”亦為下消痞除滿之要藥，與厚樸同用，擅能通降胃家氣滯。

芒硝，《本經(jīng)》言其“味苦，寒。主百病，除寒熱邪氣，逐六府積聚、結(jié)固、留癖。”《別錄》謂其能“主五臟積聚，久熱胃閉，除邪氣，破留血，腹中痰實(shí)結(jié)搏，通經(jīng)脈……推陳致新?！?span>為軟堅(jiān)散結(jié)、攻逐實(shí)邪積聚之要藥。

這四味藥都有功效突出、藥力強(qiáng)悍的特性，組合在一起且用量很大，使得全方具有極強(qiáng)的攻下力量。后面還有很多要用大承氣的條文，把相關(guān)的原文結(jié)合在一起理解，能明確辨識(shí)出病人具足了大承氣湯的內(nèi)在狀態(tài)，才可以使用此方。

全方的煮法是先加入一斗水只煮厚樸、枳實(shí)二味藥。待水煮到只剩下五升時(shí)再下入大黃，再煮到藥汁剩二升時(shí)結(jié)束。濾出藥液，把芒硝化在藥汁中，再燒開沸一下，整個(gè)煎藥結(jié)束。最后剩下的這二升藥液分兩次喝。喝藥后有大便排出，則后面的藥就不要再喝。這種攻下的藥一般應(yīng)空腹喝，而不要在吃完飯不久就喝。

如果是病情危急，則不在所限，盡早煎好藥即可服用。如服完第一次藥并未大便，第二次藥一般應(yīng)在上次服藥后的4個(gè)小時(shí)后溫服。具體時(shí)間也要結(jié)合病人的吃飯時(shí)間。

小承氣湯

大黃四兩  厚樸二兩（炙，去皮） 枳實(shí)三枚（大者，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯，當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之；若更衣者，勿服之。

小承氣湯大黃仍用四兩，但不用后下。雖然不強(qiáng)調(diào)后下，但看此方后注的煎法，其煎煮時(shí)間還沒有大承氣湯的用時(shí)長，所以其攻下之力并不弱。此方不用芒硝，可知病人沒有燥屎。大、小承氣的“大小之別”主要在厚樸上。大承氣湯用八兩，小承氣湯只用二兩。枳實(shí)用三枚，比大承氣湯少兩枚，還特別強(qiáng)調(diào)用“大者”。

枳實(shí)的功效特點(diǎn)是體積越小則其消痞、下氣功效越強(qiáng)；體積越大，則功效越緩。所以三枚大者在重量上可以與五枚上者相差無幾，但破氣通降的功效卻要緩和很多。并且小承氣湯每次只服六合，總的攝入量也小于大承氣湯。

整體而言，小承氣湯只有大黃的“蕩滌腸胃，推陳致新”之功不遜于大承氣，整體的消痞除滿、通降氣機(jī)之攻，則比大承氣緩和了很多，故稱其為小。服法時(shí)間及注意事項(xiàng)與大承氣湯相同，都是要特別注意“中病即止”，只要大便得通，胃氣已降，就停藥。否則會(huì)降泄太過，傷人胃氣。