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圖*國(guó)家首屆全國(guó)名中醫(yī)王慶國(guó)教授 附子為毛茛科植物烏頭的子根加工品，其味辛性溫，歸心、脾、腎經(jīng)，具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒除濕、溫經(jīng)止痛等功效。 但生附子有大毒，用之不當(dāng)易出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 而炮制后附子毒性減輕，溫?zé)嶂陨写妫逝诟阶幼饔脺囟涣?，可溫脾腎、補(bǔ)命火，多用于治療陽(yáng)虛陰盛諸證。 王慶國(guó)教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、主任醫(yī)師，他師從經(jīng)方大家劉渡舟先生，從醫(yī)50余年，精研仲景學(xué)說(shuō)，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。 王教授認(rèn)為，附子適用范圍廣，但其藥性峻烈，有大毒，臨證時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，用之得當(dāng)可起沉疴，臨床效果立竿見影。 今天，小師妹將其運(yùn)用附子的經(jīng)驗(yàn)分享如下，供臨床優(yōu)秀中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。 01 繼承張仲景的用藥經(jīng)驗(yàn) 巧用附子 張仲景在《傷寒論》中運(yùn)用附子38次，入23方。在《金匱要略》中用附子23次，入26方。 其處方功效主要為回陽(yáng)救逆、散寒止痛、補(bǔ)火助陽(yáng)。 王教授認(rèn)為陽(yáng)氣是人身之根本，而激發(fā)振奮陽(yáng)氣則是附子作用的核心，張仲景運(yùn)用附子皆是建立在振奮陽(yáng)氣的基礎(chǔ)上，使陰陽(yáng)平和。 王教授繼承張仲景的用藥經(jīng)驗(yàn)，常用附子治療外感、痛證、心悸、水腫、厥證等。 1、回陽(yáng)救逆，量大重用 張仲景用附子回陽(yáng)救逆首推四逆類方。 附子藥用根莖，木本于根，可生元陽(yáng)，其火性迅發(fā)，無(wú)所不到，故可回陽(yáng)固陽(yáng)，被譽(yù)為“回陽(yáng)救逆第一品藥”。 辨治雜病時(shí)，王教授常將附子用于心力衰竭、腎衰竭等危重癥的治療。 王教授曾治一位新型冠狀病毒肺炎危重癥患者，西醫(yī)確診為呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征。 王教授見患者喘息汗出、手足逆冷、面色潮紅、小便量少、大便不通，辨為內(nèi)閉外脫證，并給予大劑量麻黃細(xì)辛附子湯合大黃附子湯、生脈散等急救陰陽(yáng)、開閉固脫。 患者服藥1劑，熱退、便通、尿下、汗止，各項(xiàng)生命指標(biāo)好轉(zhuǎn)。 王教授認(rèn)為，對(duì)于危重急證、陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛的患者，只有附子能達(dá)到回陽(yáng)救逆的功效，臨證時(shí)只要辨證準(zhǔn)確，可用附子至30g以上。但需將附子久煎減毒，并嚴(yán)密觀察患者的病情變化而加減用量。 2、散寒止痛，配伍增效 《本草求真》記載附子:“通行十二經(jīng)，無(wú)所不至。”附子藥用根莖，其根莖蔓延伸展，可溫經(jīng)通脈止痛。 張仲景在治療胸痹心痛、風(fēng)濕痹痛諸多痛證皆用到附子。 如烏頭赤石脂丸治療真心痛，桂枝附子湯、白術(shù)附子湯及附子湯等皆可治療痹證。 王教授在治療諸多痛證時(shí)也注重附子的應(yīng)用，并強(qiáng)調(diào)合理配伍對(duì)增強(qiáng)附子的療效尤其重要。 如附子配麻黃、配桂枝、配芍藥。 肺朝百脈，麻黃開宣肺氣，可以通達(dá)諸脈，使通而不痛。 附子溫陽(yáng)合麻黃通陽(yáng)，達(dá)到止痛的功效。 一位產(chǎn)后身痛患者，全身各關(guān)節(jié)疼痛，畏風(fēng)怕冷，加蓋衣被不能緩解，王教授予以活絡(luò)效靈丹加麻黃細(xì)辛附子湯，療效顯著。 附子配桂枝亦可增強(qiáng)溫經(jīng)止痛的療效， 桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒、橫通肢節(jié)，配伍附子溫陽(yáng)，止痛效果更佳。 王教授曾治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，予以自擬方穿藤通痹湯，方中桂枝可散寒止痛，配伍附子后，顯著提高了止痛效果。 芍藥養(yǎng)血斂陰、緩急止痛，配伍附子陰陽(yáng)同調(diào)、散收并用，溫陽(yáng)又益陰、祛寒而止痛。 王教授治療寒性腹痛患者，常以小建中湯加附子治療，附子辛溫，芍藥緩急，收效頗佳。 王教授認(rèn)為附子無(wú)經(jīng)不達(dá)，走而不守，佐用麻黃、桂枝、芍藥等藥可以通行諸經(jīng)，所以臨證施治時(shí)將附子合理配伍尤為重要。 3、補(bǔ)火助陽(yáng)，早用廣用 《長(zhǎng)沙藥解》記載附子:“走中宮而溫脾，入下焦而暖腎。補(bǔ)垂絕之火種，續(xù)將斷之陽(yáng)根?！?br> 張仲景善用附子顧護(hù)陽(yáng)氣，如治中焦虛寒用附子粳米湯、黃土湯等，治腎陽(yáng)虛的水氣病，選真武湯、腎氣丸等。 如今現(xiàn)代人常起居無(wú)度、熬夜傷陽(yáng);或者過(guò)度濫食寒涼，使陽(yáng)氣受損，久而變生百病。 陽(yáng)氣不足、衛(wèi)外不固，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降而易受邪侵。 如若傷及脾陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛、氣化失司、水液停滯則出現(xiàn)水氣病。 水為陰邪，最易困遏陽(yáng)氣，附子辛熱，可使陽(yáng)氣通達(dá)，則陰霆自散、水津四布，即《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中所言“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。 王教授亦善用附子顧護(hù)陽(yáng)氣，如用麻黃細(xì)辛附子湯加減治療過(guò)敏性鼻炎的肺腎陽(yáng)虛證，用薏苡附子敗醬散治療潰瘍性結(jié)腸炎的脾腎陽(yáng)虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，用真武湯治療擴(kuò)張性心肌病的心腎陽(yáng)虛證等。 王教授認(rèn)為，陽(yáng)虛患者應(yīng)盡早使用附子，防患于未然，此即審機(jī)于先、治之于微。 臨證時(shí)只要辨證準(zhǔn)確，針對(duì)陽(yáng)虛患者，在主方中適當(dāng)加入附子，有四兩撥千斤之效，可選性緩的炮附子，從小量起始，循序漸進(jìn)，逐漸加量。 02 拓展運(yùn)用附子的經(jīng)典案例 一般認(rèn)為，附子大辛大熱，易傷陰液。 但王教授認(rèn)為附子之用貴在使陰陽(yáng)平和，它除了可以治療各種陽(yáng)虛證外，還可通過(guò)合理配伍治療諸多熱證、燥證等。 附子走而不守，上助心陽(yáng)以通脈、溫肺陽(yáng)以固衛(wèi)，中助脾陽(yáng)以益氣，下助腎陽(yáng)以補(bǔ)火，內(nèi)補(bǔ)元陽(yáng)溫諸臟，外散寒濕逐痹痛。 因此附子臨床適應(yīng)范圍較廣。 臨證時(shí)需在張仲景用藥思想的指導(dǎo)下，緊扣核心病機(jī)，合理配伍，拓展運(yùn)用，如用之得當(dāng)，則效如桴鼓。 1、配合清肺解毒法治療痤瘡 痤瘡是一種發(fā)生于顏面、胸、背等處的毛囊、皮脂腺的慢性炎癥。中醫(yī)稱為“粉刺”。 痤瘡病因病機(jī)復(fù)雜，歷代醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)不一，多數(shù)認(rèn)為其病機(jī)為肺熱熏蒸，血熱蘊(yùn)阻肌膚;或飲食不節(jié)，脾胃蘊(yùn)熱，外蒸于面;或濕毒久蘊(yùn)，氣血凝滯;或陰陽(yáng)失調(diào)，相火過(guò)旺。 王教授認(rèn)為肺氣郁閉、開闔失司、脾胃蘊(yùn)熱、陰陽(yáng)失調(diào)是痤瘡的總病機(jī)，治療應(yīng)以清肺胃熱為要，更應(yīng)注重陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)。 現(xiàn)今年輕人常飲食不節(jié)、起居不調(diào)、過(guò)度熬夜，導(dǎo)致下焦陽(yáng)虛、腎陽(yáng)不固、虛火上犯于肺，因此痤瘡并非單純肺經(jīng)有熱，常常寒熱并見。 唐某，女，23歲。 主因面部、前胸及后背出現(xiàn)大量丘疹伴膿皰10年，加重2個(gè)月，于2019年10月7日就診。 患者10年前面部出現(xiàn)丘疹，未予系統(tǒng)治療。 近2個(gè)月因?qū)W業(yè)繁重，熬夜勞累，面部、口周、頸部?jī)蓚?cè)、胸部及背部出現(xiàn)紅色丘疹加重伴膿皰、結(jié)節(jié)，為求中醫(yī)治療前來(lái)就診。 刻下癥見:面部、口周、頸部?jī)蓚?cè)、胸部及背部出現(xiàn)大量紅色丘疹，丘疹頂端可見膿皰，皮損處瘙癢、疼痛。 患者平素怕冷，喜食肥甘、辛辣，情緒常不穩(wěn)定，飲食可，二便正常。 查體:面部、口周、頸部?jī)蓚?cè)、胸部及背部有紅色丘疹，兩頰、口周、鼻尖多發(fā)，頂端有膿皰，擠壓可出現(xiàn)黃白色粉漿。 面部有散在結(jié)節(jié)，顏色暗紅，質(zhì)地較硬。 皮膚油膩，手足冷。 舌體胖大，舌邊有齒痕，舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白，脈滑。 中醫(yī)診斷:粉刺。辨證為肺胃蘊(yùn)熱、上熱下寒。 西醫(yī)診斷:痤瘡。 治法:清肺胃熱、解毒扶陽(yáng)。 予麻黃細(xì)辛附子湯合枇杷清肺飲加減。 處方如下: 麻黃10g，細(xì)辛3g 黑順片10g(先煎30min)，牛膝15g 枇杷葉30g，桑白皮20g，浙貝母15g， 杏仁10g，蒲公英30g，野菊花15g 夏枯草20g，連翹20g，當(dāng)歸15g 小茴香10g，炒槐花20g 30劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。 2019年11月7日二診 患者面部?jī)深a、頸部及胸背部紅色丘疹已消退，結(jié)節(jié)已消，1周前食牛羊肉后又新發(fā)，前胸及后背丘疹加重。 舌體胖大，舌邊有齒痕，舌質(zhì)淡嫩，舌苔白。 上方連翹加至30g，加紫花地丁30g。30劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。 2019年12月18日三診 患者面頸部及胸背部膿皰、結(jié)節(jié)基本消退，胸前仍有散在丘疹，偶有瘙癢。舌體胖，舌邊有齒痕，舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白。 將二診方黑順片加至20g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。 按: 患者正值青春期，其面部、口周、頸部?jī)蓚?cè)、胸部及背部多發(fā)紅色丘疹，皮損處紅腫、疼痛明顯。 《外科正宗》認(rèn)為粉刺屬肺，總屬血熱濕郁不散。 本例患者肺氣郁閉，郁久化熱，壅阻肺絡(luò)，肺開闔失司，致使內(nèi)外不通，邪氣郁于肌膚。 患者平素喜食肥甘、辛辣，致使脾胃蘊(yùn)熱，中焦氣機(jī)受阻，濕熱內(nèi)生，郁阻氣血，煎液成痰，凝于肌膚。 患者素體陽(yáng)虛，近日因熬夜勞累，癥狀加重。下焦陽(yáng)虛、腎陽(yáng)不固，虛火上犯于肺致顏面胸背出現(xiàn)紅色丘疹、膿皰。 結(jié)合患者舌脈，辨為肺胃蘊(yùn)熱、上熱下寒，方選麻黃細(xì)辛附子湯合枇杷清肺飲加減。 方中麻黃通陽(yáng)、細(xì)辛升陽(yáng)、黑順片溫陽(yáng)，使肺氣得宣、元陽(yáng)得溫、表里通達(dá)，三藥合用，溫少陰之經(jīng)而發(fā)太陽(yáng)之表，溫陽(yáng)而兼發(fā)散。 牛膝增補(bǔ)腎之力，又可引上焦虛火下行。 枇杷葉瀉肺和胃，桑白皮瀉肺行水，使肺熱從小便而出。 浙貝母、杏仁增強(qiáng)宣肺清肺散結(jié)之力。 蒲公英、野菊花解毒消腫，夏枯草、連翹增強(qiáng)清熱解毒。 因患者平素情緒不佳，恐木火刑金而佐用當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，小茴香、炒槐花疏肝理氣。 二診時(shí)患者因飲食不節(jié)復(fù)發(fā)，加入紫花地丁以助清熱解毒的功效。 三診時(shí)患者皮損基本消退，但舌質(zhì)淡嫩，恐寒涼折陽(yáng)，繼續(xù)加強(qiáng)溫陽(yáng)之力，加大黑順片用量。 王教授治療痤瘡重視對(duì)疾病的全面把握，雖痤瘡為肺胃火熱上蒸頭面而致，但此病多兼陽(yáng)虛，故治療不可恐附子火熱加重病勢(shì)避而不用，而應(yīng)虛實(shí)兼顧、寒熱同調(diào)，使陰陽(yáng)平和。 患者服藥后癥狀大減，藥證對(duì)應(yīng)，繼服調(diào)理可收全效。 2、配合益氣滋陰法治療干燥綜合征 干燥綜合征是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，B淋巴細(xì)胞異常增殖、組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的彌漫性結(jié)締組織病。屬于中醫(yī)“燥痹”的范疇。 其主要因先天不足、形氣不充，因虛致病;或后天情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度，耗損津液、臟腑不榮;或藥食失宜，過(guò)食辛辣燥熱、積熱釀毒，灼傷津液而成燥。 王教授認(rèn)為氣血不通、陰液虧虛為其病機(jī)，治當(dāng)通調(diào)氣血、養(yǎng)陰退陽(yáng)。 臨證善用附子治療燥痹的陽(yáng)虛失溫證。 《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》云:“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之。開腠理，致津液，通氣也?！贝祟惢颊咚伢w陽(yáng)虛、津液不運(yùn)，或陰凝而燥化，津液為邪所困，氣化功能受阻，氣不行血亦不化津。 王教授治療此證以麻黃細(xì)辛附子湯為基本方加入養(yǎng)陰、益氣、養(yǎng)血之品，重在用辛溫發(fā)散、助氣化津。 楊某，女，75歲。 主因口干、眼干10余年，加重3d，于2019年6月12日就診。 患者10年前出現(xiàn)口干、眼干，于外院確診為干燥綜合征。 近3d口干、眼干癥狀加重，伴畏寒、汗出，為求中醫(yī)藥治療前來(lái)就診。 刻下癥見:口干，飲水不能緩解，喉間有黏痰，眼干，傷心欲哭而沒有眼淚，胃脘不適。 平素畏寒，易汗出，納食可，二便正常，睡眠尚可。 查體:皮膚干燥。舌質(zhì)淡，無(wú)苔，少津，脈沉弱。 中醫(yī)診斷:燥痹辨證為氣陰不足、陽(yáng)虛不化。 西醫(yī)診斷:干燥綜合征。 治法:養(yǎng)陰退陽(yáng)、通調(diào)氣血。 予麻黃細(xì)辛附子湯合沙參麥冬湯加減。 處方如下: 麻黃10g，細(xì)辛3g 黑順片15g(先煎30min)，北沙參10g 麥冬20g，石斛20g，當(dāng)歸20g 生黃芪30g，三棱6g，百合30g 烏藥6g，煅牡蠣20g(先煎) 浮小麥30g，炙甘草15g 2019年6月26日二診 患者口干、汗出未減輕。 上方加山茱萸20g、黃柏6g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。 2019年7月10日三診 患者口干好轉(zhuǎn)，仍怕冷。舌上略有津。 將二診方黑順片加至25g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。 2019年7月24日四診 患者近日眠差，唇裂，舌上有津。 三診方去麻黃。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。 2019年8月14日五診 患者口干明顯好轉(zhuǎn)，自述口中有唾，舌上有津，汗出多。 四診方去三棱，加桑葉30g、五味子6g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。 按: 患者正值古稀之年，腎氣漸衰、沖任虛少、天癸漸竭、精虧髓少。 其病程日久，正氣虧虛、臟腑筋脈失濡、氣血失養(yǎng)、血澀氣凝、耗氣傷陰而成燥痹。 患者平素畏寒，根據(jù)其舌苔脈象，考慮此為陽(yáng)虛失溫、津液為寒所困，而致氣不化津、津液不布。 應(yīng)用《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》中的“辛以潤(rùn)之”之法，以辛溫之藥鼓舞腎陽(yáng)，腎陽(yáng)充方可助氣化，促使津液運(yùn)行而敷布周身。 方中麻黃辛溫通陽(yáng)，細(xì)辛辛溫走竄，黑順片溫補(bǔ)元陽(yáng)，使陽(yáng)氣得助、津液得化。 患者年老久病，氣陰已傷，選用北沙參、麥冬、石斛滋陰潤(rùn)燥，黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血。 因患者久病，佐用少量三棱活血，使氣血通調(diào)，津道自通。 患者胃脘不適，用百合、烏藥，甘涼清潤(rùn)，行氣和胃;喉間有黏痰，用煅牡蠣化痰利氣; 常汗出，加入浮小麥益氣斂汗，炙甘草調(diào)和諸藥。 二診時(shí)患者口干、汗出未減，加山茱萸滋陰斂汗，其味酸之性亦可生津。 加黃柏以防滋膩太過(guò)。 三診時(shí)患者怕冷尤甚，加重黑順片用量以助陽(yáng)。 四診時(shí)因患者眠差去麻黃。 五診時(shí)患者口干已減，舌上有津，但患者仍汗出，加入桑葉、五味子斂汗生津。 王教授治療該病從整體把握，以陰陽(yáng)平和為要，兼顧氣血，使正氣恢復(fù)、津道通調(diào)、疾病向愈。 王教授強(qiáng)調(diào)莫恐附子大辛，其雖大熱但質(zhì)重多汁，需要緊抓病機(jī)，陽(yáng)虛不化證的燥痹患者應(yīng)選用附子，但使用時(shí)需從小量起始，循序漸進(jìn)。 王教授認(rèn)為，我們應(yīng)發(fā)揚(yáng)張仲景運(yùn)用附子之法，在臨證時(shí)重視早用、廣用、重用。 早用即陽(yáng)虛患者早用附子，審機(jī)于先，治之于微，防患于未然。 廣用即凡陽(yáng)虛、陰陽(yáng)虛、氣虛、體弱、陽(yáng)不化陰、實(shí)寒、虛寒、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并存者，只要存陽(yáng)不足即用，用量需從小到大，循序漸進(jìn)。 重用即治療危急重癥，陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛患者，使用重劑附子能起沉疴，可將附子用至30g以上(但需從15g起，若無(wú)毒副反應(yīng)方可逐漸加量)。 (文中部分藥物劑量稍大，為專家個(gè)人用藥經(jīng)驗(yàn)，僅供參考。) 看完王慶國(guó)教授運(yùn)用附子的經(jīng)驗(yàn)，您是否對(duì)附子的運(yùn)用思路更加清晰了呢？ 關(guān)于附子的用法，很多醫(yī)家都有自己的經(jīng)驗(yàn)，親嘗附子的也不在少數(shù)。 在臨床中，您對(duì)附子有什么特別的理解嗎？ 歡迎您在文末留言處留言，與大家一同探討學(xué)習(xí)~ |
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