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專家簡介：張勇，復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師、博士。擅長肺部結(jié)節(jié)的人工智能(AI)良惡性鑒別、疑難肺部結(jié)節(jié)的鑒別診斷、肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）的定性與分級（腺瘤增生-原位癌-微浸潤-浸潤性腺癌）、肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的浸潤風險評估，手術(shù)時機的選擇、肺部結(jié)節(jié)的磁導航支氣管鏡活檢及微創(chuàng)消融、肺部腫瘤的診治（靶向，免疫，放化療）。 Lung-RADs(Lungimaging reporting and data system)是由美國放射學院(ACR)制定的肺結(jié)節(jié)的診斷分級系統(tǒng)。類似于甲狀腺和乳腺的RADs分級，是為了規(guī)范放射科肺結(jié)節(jié)報告制定的。國內(nèi)也有部分單位開始采用這個分級系統(tǒng)，在放射科CT報告中根據(jù)肺結(jié)節(jié)的惡性風險，進行Lung-RADs分級。  總的來說，肺結(jié)節(jié)Lung-RADS分為0-4級 0級： 未完成CT檢查/CT檢查不完全 1級： 惡性風險<1% CT未發(fā)現(xiàn)，或者確定為良性 建議：12個月隨訪 1級結(jié)節(jié)包括：完全鈣化，中央鈣化，爆米花樣鈣化，同軸環(huán)行鈣化和含有脂肪的鈣化結(jié)節(jié)。 點評：這個有賴于醫(yī)生經(jīng)驗，有經(jīng)驗的醫(yī)生可以讀片鑒別 2級結(jié)節(jié)： 惡性風險<1% 良性CT表現(xiàn)或良性行為的結(jié)節(jié) 建議：12個月隨訪 2級結(jié)節(jié)包括： 肺葉間裂結(jié)節(jié)：<10mm 實性結(jié)節(jié)：<6mm或新出現(xiàn)<4mm 亞實性結(jié)節(jié)：首次發(fā)現(xiàn)(mGGN)<6mm 磨玻璃結(jié)節(jié)：<30mm，或者磨玻璃結(jié)節(jié)>30mm但無變化或生長緩慢 3/4級的結(jié)節(jié)超過3個月無變化，歸位2級 1-2級肺結(jié)節(jié)，占所有結(jié)節(jié)的90% 點評：這里有很多值得討論的地方。 1.實性結(jié)節(jié)<6mm或新出的實性結(jié)節(jié)<4mm。在于重度吸煙者中，有低分化癌（腺癌，鱗癌，小細胞癌都可能）的風險，極少數(shù)結(jié)節(jié)迅速增大，建議首次至少6個月之內(nèi)復查。如果有肺氣腫或者肺間質(zhì)纖維化，首次建議3個月復查。 2.部分實性結(jié)節(jié)，即混雜磨玻璃結(jié)節(jié)小于6mm。首先小于6mm的部分實性結(jié)節(jié)，可能是CT容積效應導致的假性混雜磨玻璃。另外也有部分為炎癥結(jié)節(jié)的可能。而且如果是早期肺癌，最多是微浸潤腺癌的范疇。因此建議觀察，這和NCCN指南認是一致的。觀察間期可以靈活，不用非得等到1年。 3. 磨玻璃結(jié)節(jié)<30mm，或者磨玻璃結(jié)節(jié)超過30mm但無變化或生長緩慢。這個推薦的理論基礎(chǔ)是，雖然說磨玻璃結(jié)節(jié)有相當大的可能是早期肺癌，但是期生物學行為和良性類似，不是一個活動性的癌癥(原文為：active cancer)，因此建議12個月觀察。這個建議比NCCN指南更加寬松，等于說美國醫(yī)生認為，所有的純磨玻璃結(jié)節(jié)都不是有活性的癌癥，只要觀察就可以了。 我們的臨床實踐中，需要評估磨玻璃結(jié)節(jié)的密度，不能只看結(jié)節(jié)大小，還要看結(jié)節(jié)有沒有胸膜牽拉等，只有純貼壁生長的原位癌(CT值-600以下)，才是絕對安全的。 3級結(jié)節(jié)： 惡性風險1-2% 即可能為良性的結(jié)節(jié) 建議：6個月復查CT 3級的結(jié)節(jié)包括有： 實性結(jié)節(jié)：6-8mm的或新出現(xiàn)的4-6mm 部分實性結(jié)節(jié)：6mm以上，但實性成分小于5mm；或新出，總直徑小于6mm 磨玻璃結(jié)節(jié)：基線>30mm或者新出現(xiàn) 3級結(jié)節(jié)，如果有其他惡性的影像特征，需要歸入4x級 3級結(jié)節(jié)占所有結(jié)節(jié)的5% 點評： 3級結(jié)節(jié)，包括實性成分小于5mm的混雜磨玻璃結(jié)節(jié)和大于30mm的磨玻璃結(jié)節(jié)，ACR仍然認為是良性生物學表現(xiàn)，或者是微浸潤腺癌及之前范疇，可以繼續(xù)復查。 臨床實踐中，如有其他惡性的可能特征，如毛刺分葉胸膜牽拉和血管異常，歸位4x級，復查間期應當縮短。首次復查，可以3個月。 4A級結(jié)節(jié)： 惡性風險5-15% 即可疑惡性結(jié)節(jié)，需要進一步檢查 建議：3個月短期復查，對于實性成分大于8mm者，可以做PET-CT 4A級結(jié)節(jié)包括有： 實性結(jié)節(jié)：基線8-15mm，或增大<8mm，或新出6-8mm 部分實性結(jié)節(jié)：實性成分6-8mm，或者實性成分生長<4mm 支氣管內(nèi)結(jié)節(jié) 4A級結(jié)節(jié)占所有結(jié)節(jié)的2% 同樣，如果4A級結(jié)節(jié)有其他惡性的影像特征，需要歸入4x級 點評： 對于8mm以上的實性結(jié)節(jié)，確實有風險，需要3個月短期復查時非常合理的。另外對于實性成分8mm以上才推薦做PETCT，可以有效避免PET的濫用。 支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)，可能是痰液。也有可能是腫瘤，為避免腫瘤增大堵塞氣管，需要短期復查。 4B級及4X級結(jié)節(jié)： 惡性風險>15% 即非?？梢蓯盒缘慕Y(jié)節(jié) 建議：立刻做普通薄層CT或者增強CT；實性成分8mm以上推薦PET-CT；1年之內(nèi)新出的較大結(jié)節(jié)則1個月左右復查CT(因為有炎癥的可能) 4B級結(jié)節(jié)包括： 實性結(jié)節(jié)：>15mm，或者生長>8mm 部分實性結(jié)節(jié)：實性成分>8mm或?qū)嵭猿煞稚L>4mm 4X級結(jié)節(jié)包括： 任何3-4級的結(jié)節(jié)，有其他惡性的影像學特征。 4B及4X結(jié)節(jié)占所有結(jié)節(jié)的2% 點評： 對于4B級及4X結(jié)節(jié)，不建議隨訪，需要用各種手段來確認，包括活檢（氣管鏡或者肺穿刺），甚至直接手術(shù)。 本文要點： ACR的Lung-RADS分級處理和NCCN指南基本一致，可以看到，和我國的處理習慣最大的區(qū)別在于，ACR認為：所有的<30mm的磨玻璃結(jié)節(jié)，都是低危，最多2級。惡性風險不到1%，都不是一個有活性的肺癌(active cancer)。主要理論基礎(chǔ)也是，認為原位癌和微浸潤腺癌不影響生命。ACR的分級中，磨玻璃結(jié)節(jié)的早期肺癌，由于其良性的生物學表現(xiàn)，不計入其惡性概率的范疇。 當然該分級系統(tǒng)也有不完善的地方，該分級系統(tǒng)主要是供到美國的家庭社區(qū)醫(yī)生使用。而且肺結(jié)節(jié)千變?nèi)f化，另外中美文化差異，也會導致肺結(jié)節(jié)處理策略有很大不同。z 本文僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考，不建議患者閱讀。發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，還是建議去醫(yī)院找醫(yī)生咨詢專業(yè)的意見。 附：ACR Lung-RADS分級系統(tǒng)2019年版  |
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