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靜脈溶栓是唯一被批準用于治療急性缺血性腦卒中患者的全身再灌注治療，是急性缺血性腦卒中治療的基石，適當?shù)幕颊哌x擇和及時的治療至關重要。 在中國卒中學會醫(yī)療質量管理與促進分會第六屆學術年會暨中國卒中中心聯(lián)盟第六屆高峰論壇上，來自復旦大學附屬華山醫(yī)院的方堃教授就2021 ESO急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指南進行了詳細的講解，內容涉及發(fā)病4.5h內治療、發(fā)病4.5-9h內，且未做高級影像的治療、發(fā)病4.5-9h內，且做高級影像的治療等14項內容。
方堃教授：2021ESO急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指南 推薦： 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，推薦采用阿替普酶靜脈溶栓治療。 證據(jù)等級：高++++ 推薦水平：強↑↑ 推薦： 發(fā)病4.5-9h（已知發(fā)病時間）急性缺血性腦卒中患者，除了平掃CT外未做其他影像評估，不推薦靜脈溶栓。 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：強↓↓ 推薦： 發(fā)病4.5-9h（已知發(fā)病時間），且CT或MRI明確存在梗死核心/灌注不匹配、沒有指征或計劃進行取栓手術的缺血性腦卒中患者，推薦使用阿替普酶靜脈溶栓治療。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：強↑↑ 專家共識聲明： 發(fā)病4.5-9h（已知發(fā)病時間），CT或MRI顯示沒有梗死核心/灌注不匹配的急性缺血性腦卒中患者，9/9名專家反對使用阿替普酶靜脈溶栓。 發(fā)病4.5-9h（已知發(fā)病時間），CT或MRI顯示梗死核心/灌注不匹配并且符合取栓指征，直接送達開展取栓的中心，專家組成員無法就是否應在機械取栓前使用靜脈溶栓達成共識。 發(fā)病4.5-9h（已知發(fā)病時間），CT或MRI顯示梗死核心/灌注不匹配并且符合取栓指征，送達不開展取栓的中心，6/9專家建議在取栓之前靜脈接受靜脈溶栓治療。 推薦： 醒后卒中、距最后正常時間大于4.5h、MRI顯示DWI-FLAIR不匹配的急性缺血性腦卒中患者，沒有指征或計劃取栓，推薦阿替普酶靜脈溶栓治療。 證據(jù)等級：高++++ 推薦水平：強↑↑ 醒后卒中，從睡眠中點開始9小時內、CT或MRI顯示梗死核心/灌注不匹配，沒有指征或計劃取栓，推薦阿替普酶靜脈溶栓治療。 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：強↑↑ 專家共識： 醒后卒中，同時符合IVT和取栓指征，若直接送達開展取栓的中心，6/9名專家建議在MT之前進行IVT。 醒后卒中，同時符合IVT和取栓指征，若送達不開展取栓的中心，7/9名專家建議在MT之前進行IVT。 推薦： 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，適合接受靜脈溶栓治療，推薦標準劑量（0.9mg/kg），優(yōu)于低劑量阿替普酶。 證據(jù)等級：高++++ 推薦水平：強↑↑ 推薦： 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，年齡超過80歲，推薦使用阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：高++++ 推薦水平：強↑↑ 專家共識： 9/9名專家認為僅年齡不應該是IVT的限制因素，即使在本指南涵蓋的其他情況，例如醒后卒中、發(fā)病4.5-9h（已知發(fā)病時間）且CT或MRI明確存在梗死核心/灌注不匹配的缺血性腦卒中、致殘性輕型卒中。 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，多病、衰弱或既往殘疾，建議使用阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↑？
推薦： 發(fā)病4.5h內的急性輕型致殘性缺血性腦卒中患者，推薦進行靜脈溶栓治療。 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內的急性輕型非致殘性缺血性腦卒中患者，不建議靜脈溶栓治療 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：弱 ↓？ 發(fā)病4.5h內的急性輕型非致殘性缺血性腦卒中患者，且經(jīng)證實存在大血管閉塞，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議，可參閱下述專家共識。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：- 專家共識： 發(fā)病4.5h內的急性輕型非致殘性缺血性腦卒中患者，且經(jīng)證實存在大血管閉塞的患者，6/8名專家建議阿替普酶靜脈溶栓。 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，如果神經(jīng)癥狀迅速改善，目前還沒有足夠的證據(jù)提出建議，可參閱下述專家共識。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：- 專家共識： 發(fā)病4.5h內，神經(jīng)癥狀迅速改善（仍處于致殘狀態(tài)）的急性缺血性腦卒中患者，8/9名專家建議阿替普酶靜脈溶栓。 專家組一致認為，治療決策應以就診時臨床表現(xiàn)為基礎，不能等待癥狀的緩解。
推薦： 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，如果臨床癥狀嚴重，推薦阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，如果CT顯示早期缺血性改變嚴重，建議在精選的患者中考慮阿替普酶靜脈溶栓，可參閱下述專家共識。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↑？ 專家共識： 影像檢查提示梗死大的嚴重卒中患者（例如，早期缺血性改變超過大腦中動脈供血區(qū)域1/3或平掃CT上ASPECTS<7），7/9名專家建議給精選的患者阿替普酶靜脈溶栓。 推薦： 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，降壓治療后，如果收縮壓仍持續(xù)>185mmHg或舒張壓>110mmHg，不建議溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：強↓↓ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg，隨后收縮壓降至<185mmHg且舒張壓降至<110mmHg，推薦阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，且卒中前已知高血壓，推薦阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，血糖高于22.2mmol/L（400mg/dl）的患者，建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↑？ 靜脈溶栓不應阻礙合并高血糖的急性缺血性腦卒中患者接受胰島素治療。 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中，且已知有糖尿病，推薦阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：強↑↑
推薦：
發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，如果在卒中前使用了單一或雙重抗血小板藥物，建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，如果使用了維生素K拮抗劑且INR≤1.7，推薦阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，如果使用了維生素K拮抗劑且>1.7，推薦不予溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：強↓↓ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，如果使用了維生素K拮抗劑但凝血檢驗結果未知，推薦不予溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：強↓↓ 對于發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，若在卒中發(fā)病前的最近48h內使用了NOAC，并且沒有可用的特定凝血檢驗（即針對Ⅹa因子抑制劑的校準抗Ⅹa活性、達比加群的凝血酶時間或NOAC血藥濃度），建議不予溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：強↓↓ 另兩種情況見專家共識： 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，卒中發(fā)病前的最近48h內使用NOAC，若抗Ⅹa活性<0.5U/ml（Ⅹa因子抑制劑）或凝血酶時間<60s（直接凝血酶抑制劑），7/9名專家建議阿替普酶靜脈溶栓。 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，卒中發(fā)病前的最近48h內使用達比加群，8/9名專家建議伊達賽珠單抗聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療，而非不采取靜脈溶栓。 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，卒中發(fā)病前的最近48h內使用Ⅹa因子抑制劑，9/9名專家（全部）建議不溶栓，而不是聯(lián)合安德沙特和阿替普酶靜脈溶栓。
推薦： 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，且已知血小板計數(shù)<100x109/L，建議不予靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↑？ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，在開始靜脈溶栓前血小板計數(shù)未知，沒有理由出現(xiàn)異常值，推薦在等待實驗室檢查結果的同時開始阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，如果卒中前14天內接受了不可壓迫部位大手術（例如腹部、胸部、顱內、血供良好的組織、大動脈）后，可能導致嚴重出血，推薦不溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：強↓↓ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，如果有顱內出血史，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議，可參閱下述專家共識。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：- 專家共識： 發(fā)病4.5h內且有顱內出血史的急性缺血性腦卒中患者，8/9名專家建議在精選的病例中采用阿替普酶靜脈溶栓。例如： 出血已經(jīng)過了很長一段時間； 出血是非復發(fā)性的，例如創(chuàng)傷、或出血的根本病因已去除（例如蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)過血管內動脈瘤栓塞或外科動脈瘤夾閉，或引起出血的特定抗血栓藥物已停用）。 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，如果腦微出血符合未知或已知較低（例如<10個），建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：弱↑？ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，如果腦微出血負荷已知較高（例如>10個），建議不予靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：弱↓？ 專家共識： 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，9/9名專家都建議在作靜脈溶栓決定之前，不要使用MRI篩查評估腦微出血負荷。 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，如果有輕到中度白質病變，推薦阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：中等+++ 推薦水平：強↑↑ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，如果有重度白質病變，建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：弱↑？ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，如果有未破裂腦動脈瘤，建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↑？
推薦： 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，過去三個月內有缺血性腦卒中病史，沒有足夠的證據(jù)循證推薦，可參閱下述專家共識。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：- 專家共識： 發(fā)病4.5h的急性缺血性腦卒中患者，過去三個月內有缺血性腦卒中病史，9/9名專家建議在精選的病例中開展阿替普酶靜脈溶栓，例如： 小梗死 卒中發(fā)生早于一個月前 臨床恢復良好 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，在卒中發(fā)病時有癲癇樣發(fā)作，并且不考慮Stroke mimic或significant頭部外傷，建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↑？ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中合并主動脈弓夾層的患者，推薦不予靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：強↓↓ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中合并isolated頸動脈夾層，建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：弱↑？ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中合并顱內動脈夾層的患者，沒有足夠的證據(jù)提出建議，可參閱下述專家共識。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：- 專家共識： 對于發(fā)病4.5h的急性缺血性腦卒中合并顱內動脈夾層的患者，6/9名專家建議不溶栓。 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，過去7天內有亞急性（>6h）ST段抬高型心肌梗死病史，不建議使用阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↓？ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，最近3個月內有非ST段抬高心肌梗死，建議阿替普酶靜脈溶栓。 證據(jù)等級：非常低+ 推薦水平：弱↑？ 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，若在最近1周-3個月之間發(fā)生過ST段抬高心肌梗死，沒有足夠的證據(jù)提出建議，可參閱下述專家共識。 專家共識： 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，若在最近1周-3個月之間發(fā)生過ST段抬高心肌梗死，9/9名專家建議在特定情況下給與阿替普酶靜脈溶栓。要考慮的變量包括心肌梗死的面積、是否接受了心肌梗死再通治療以及超聲心動圖檢查結果。 發(fā)病4.5h內的急性缺血性腦卒中患者，如果確診或疑似感染性心內膜炎，建議不予靜脈溶栓。 證據(jù)等級：低++ 推薦水平：強↓↓
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