中醫(yī)書友會(huì)第 2777 期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導(dǎo)讀：兩則新冠肺炎病灶吸收緩慢，協(xié)助治療的病案。（編輯/千誠）

協(xié)診治療新冠病案二則

作者/ 曹本貴

病案一

著名學(xué)者章太炎曾說“中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著?！迸R床療效是迄今為止一切醫(yī)學(xué)的核心問題，也是中醫(yī)學(xué)強(qiáng)大生命力之所在，臨床療效是中醫(yī)安身立命之本，是中醫(yī)學(xué)術(shù)的核心競爭力。今詳細(xì)記錄新冠肺炎疫情期間十堰市的一則新冠肺炎確診患者咳嗽病案，以饗諸君。身在湖北沒能親臨一線，實(shí)為憾事，筆者有位朋友身處疫情一線，兩人相互協(xié)商幫助，治療的這例新冠肺炎病灶吸收緩慢病案若能為仍然處于新冠疫情一線的中醫(yī)同道提供一些思路上的幫助，實(shí)為榮幸。

L先生，男，38歲，身高165cm，體重80公斤。于2020年1月19日接觸某新冠肺炎確診患者，1月29日咳嗽、咳痰厲害，白天體溫正常，晚上出汗多，自行服用連花清瘟膠囊、雙黃連口服液，未見緩解。1月31日聽說同事確診，患者中午至某定點(diǎn)醫(yī)院檢查，核酸檢測陽性，確診住院，期間，只有1次體溫37.7℃，其它時(shí)間體溫正常，住院1周后咳嗽很少。2月16日左右停掉了輸液針劑，患者咳嗽逐漸加重，2月18日復(fù)查，核酸檢測陰性，且CT檢查結(jié)果尚可，2月19日出院。住院期間曾服用愈美膠囊、鹽酸氨溴索口服溶液、鹽酸阿比多爾片、盧丁片、蛹蟲草菌粉膠囊、健肝樂顆粒、甘草酸二銨膠囊、連花清瘟膠囊、湯劑中藥等。2月19日入住xx酒店隔離，還是一直咳嗽。出院后服用愈美膠囊、鹽酸阿比多爾片。2月24日仍然咳嗽，至某定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)熱門診就診，開藥愈美膠囊、鹽酸氨溴索口服溶液等。2月28日仍然咳嗽，于當(dāng)日上午至某定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)查CT和檢測核酸，開藥復(fù)方甘草片等。

當(dāng)日下午，L醫(yī)生接診該患者，初診：患者訴仍咳嗽、咳白痰，痰量少，說話時(shí)咳得更厲害；咽部異物感，不癢；食欲下降，現(xiàn)在飯量不如前幾天，派送的一份飯菜只能吃下一半；自覺郁熱，晚上睡眠時(shí)有嚴(yán)重盜汗；訴咳嗽日久，病痛折磨，心情煩躁、焦慮，睡眠、大小便尚可；舌淡苔白膩，需要嚴(yán)格隔離未診脈，未訴其它特殊不適。CT報(bào)告診斷意見：左肺下葉病灶未見確切顯示，雙肺少許條索灶及硬結(jié)灶，附見脂肪肝和膽囊結(jié)石，新型冠狀病毒核酸檢測陰性。

L醫(yī)生和我協(xié)商后，決定給予解郁湯加味，處方如下：半夏15g、厚樸12g、茯苓20g、蘇梗10g、柴胡15g、白芍20g、枳殼15g、甘草6g、杏仁15g、全瓜蔞30g、僵蠶10g、豆蔻15g、薏苡仁30g、滑石8g、竹葉8g、桑葉30g、蟬蛻10g，3付。煎好后每袋約170毫升，共10袋。每次1袋，1日3次，飯后半小時(shí)溫服。

按：綜觀患者發(fā)病史、就診史、面色、舌苔、咳嗽、咳痰等各癥狀，考慮半夏柴胡復(fù)合體質(zhì)（詳見南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授經(jīng)方體質(zhì)學(xué)說），予解郁湯加味。解郁湯治療咽喉異物感，舒緩心理壓力，減輕心理負(fù)擔(dān)；合三仁湯化痰利濕，合半張升降散祛風(fēng)化痰；加全瓜蔞促進(jìn)排痰；加桑葉疏風(fēng)止汗。三仁湯是治療濕熱病的一張好方；升降散是古代治療瘟疫的一張名方,根據(jù)病情需要只用了半張升降散。

3月2日中午二診：患者訴咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，咳白痰，痰較少，說話時(shí)仍然咳嗽；咽部異物感好轉(zhuǎn)，咽不癢；食欲有所好轉(zhuǎn)，郁熱、晚上睡眠盜汗減輕，心情煩躁、焦慮得到舒緩，睡眠、大小便尚可。舌淡、苔白膩。未訴其它特殊不適。

效不更方，守方予解郁湯加味，處方如下：半夏15g、厚樸12g、茯苓20g、蘇梗10g、柴胡15g、白芍20g、枳殼15g、甘草6g、杏仁15g、全瓜蔞30g、僵蠶10g、豆蔻15g、薏苡仁30g、滑石8g、竹葉8g、桑葉30g、蟬蛻10g、桔梗10g、陳皮10g，3付。煎好后每袋約170毫升，共10袋。每次1袋，1日3次，飯后半小時(shí)溫服。

按：2診時(shí)合入排膿散增強(qiáng)排膿化痰之力，加入陳皮理氣健脾，燥濕化痰；陳皮、枳殼為藥對(duì)，一溫一微寒，相反相成，化痰理氣之力增。

3月6日下午三診：患者訴咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，咳痰很少，只有說話多的時(shí)候咳嗽。咽部無異物感，咽不癢。無郁熱，晚上睡眠已不出汗。無心情煩躁、焦慮。飲食、睡眠、二便正常。舌淡、苔白膩。未訴其它特殊不適。CT報(bào)告診斷意見，雙肺少許纖維硬結(jié)灶，原左肺下葉感染灶基本吸收，附見脂肪肝和膽囊結(jié)石，新型冠狀病毒核酸檢測陰性。

L醫(yī)生和我協(xié)商后，決定給予理中湯合平胃散加減，方如下：黨參30g、炙甘草10g、麩炒白術(shù)25g、干姜6g、麩炒蒼術(shù)15g、姜厚樸15g、陳皮12g、生姜6g、大棗15g、燀苦杏仁12g、蜜款冬花20g、紫菀20g、姜半夏9g、砂仁6g、木香6g，5付，顆粒劑共15袋。每次1袋，開水沖200毫升，1日3次，飯后半小時(shí)溫服。

按：理中湯治療大病差后，喜唾，久不了了；合入平胃散燥濕運(yùn)脾，行氣和胃，培土生金,在古代蒼術(shù)也是一味避瘟治疫的良藥；厚樸、杏仁為對(duì)藥，降氣化痰止咳；款冬花、紫菀為對(duì)藥，增強(qiáng)止咳化痰之功。干姜、半夏、杏仁為仲景治咳藥組合，我亦喜用；砂仁、木香為對(duì)藥，化濕理氣、醒脾和胃，運(yùn)脾培土。

3月15日晚回訪，患者訴藥已服完，現(xiàn)諸癥好轉(zhuǎn)，無其它特殊不適?；颊吆芨吲d，感激云云。囑清淡飲食，適度運(yùn)動(dòng)，規(guī)律作息，保持聯(lián)系，不適隨診。

病案二

2020年3月8日31歲的Q，新冠肺炎感染經(jīng)治好轉(zhuǎn)，肺部炎癥吸收緩慢?，F(xiàn)癥見：咽癢則咳，咳黃白色粘痰，胸脹悶不適，伴惡心不吐，身在抗戰(zhàn)新冠一線的L醫(yī)生發(fā)來協(xié)助請求，因不能與新冠病人近距離接觸，遂處方：柴胡12g、姜半夏12g、黨參10g、黃芩10g、干姜3g、甘草6g、大棗15g、厚樸10g、茯苓15g、蘇葉12g。杏仁10g，3付。

按：《傷寒論》第96條：傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。《金匱要略·婦人雜病證治》：婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?；颊吒腥拘鹿诜窝滓院蠼?jīng)治好轉(zhuǎn)，但肺部炎癥遲遲不能吸收，而且出現(xiàn)了胸脅苦滿伴隨惡心 ，是非常典型的小柴胡湯證；張仲景有治療咳喘用厚樸、杏仁的經(jīng)驗(yàn)，我也喜歡這樣用，所以加用杏仁。

3.13日訴痰稠難咳，便秘；處方：柴胡12g、姜半夏12g、生曬參9g、黃芩12g、生姜9g、大棗15g、厚樸9g、茯苓15g、蘇梗12g、杏仁9g、桔梗10g、白芍10g、枳殼10g、蘆根15g、生薏仁30g、冬瓜子10g、桃仁9g、甘草6g、荊芥9g、大黃10g。3付。

3.19日三診：現(xiàn)在基本上不怎么咳，咳嗽好了很多，有白色痰液，有點(diǎn)嗓子癢，口干，大便兩天沒解，長期便秘，舌紅少苔，處方：麥冬30g、半夏12g、甘草6g、生曬參9g、山藥20g、大棗15g、蟬蛻9g、僵蠶9g、姜黃10g、大黃6g。3付。

服藥后好轉(zhuǎn)。

按：《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》：火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。麥門冬湯具有清養(yǎng)肺胃，降逆下氣之功效。升降散是明清時(shí)期治療瘟疫的一張良方，四藥相伍，寒溫并用，升降相因，宣通三焦，條達(dá)氣血，使周身氣血流暢。