《The British Journal of Radiology》雜志2021年4月29日在線發(fā)表日本 Tokyo Women's Medical University的Mikhail Chernov,和Motohiro Hayashi撰寫(xiě)的來(lái)信《放射外科治療結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移Radiosurgery for brain metastases of colorectal cancer》（doi: 10.1259/bjr.20210179. ）。

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懷著極大的興趣，我們閱讀了Navarria等人的文章，文中突出了意大利多中心立體定向放射外科(SRS)治療結(jié)直腸癌腦轉(zhuǎn)移(BMCRC)的回顧性研究結(jié)果。診斷為腦轉(zhuǎn)移瘤后患者的12個(gè)月局部控制率(LC) 為77.8%， 中位總體生存期(OS)為7個(gè)月，且治療的相關(guān)毒性最小，令人印象深刻，很好地證實(shí)了之前的報(bào)道。值得稱(chēng)贊的是，作者進(jìn)行了出色的大規(guī)模調(diào)查，但我們?nèi)匀幌ＭP(guān)注一些問(wèn)題，這些問(wèn)題在他們的文章中沒(méi)有得到很好的闡述。

首先，在BMCRC的情況下，因?yàn)檫@些腫瘤相對(duì)耐輻射，照射到靶區(qū)的輻射劑量應(yīng)該足夠高，這可能與T2加權(quán)MRI和質(zhì)子MRS上有些高脂質(zhì)內(nèi)容相關(guān)。在引用的研究中,單次或多次SRS治療的主要處方劑量為24 Gy,但病人受照上述劑量的確切人數(shù)沒(méi)有闡明,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)處方劑量和局部控制率（LC）之間的聯(lián)系。然而，Skeie等人在詳細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，邊緣劑量為25 Gy時(shí)，BMCRC的局部控制率（LC）明顯更好，而低劑量時(shí)局部失效的危險(xiǎn)比為2.8 (p = 0.026)。在Matsunaga等人的系列中，在邊緣劑量較低的情況下，局部控制率（LC）也較差。

其次，由于如此高的輻射劑量可能只能安全地照射足夠小的病變(根據(jù)RTOG 9005的研究，最嚴(yán)格的是直徑為<2厘米)，問(wèn)題是如何管理較大的病變。在參考研究中，近一半的患者進(jìn)行了多次SRS(40.1%)或手術(shù)切除腫瘤后SRS治療切除瘤腔(10.7%)，而腫瘤切除并沒(méi)有改善局部控制率（LC）或總體生存期（OS）。盡管如此，既往手術(shù)對(duì)SRSB治療MCRC患者后總體生存期（OS）的積極影響已被頻繁證實(shí)。此外，可以從不同的角度應(yīng)用聯(lián)合治療策略——對(duì)于不適合SRS治療的大腫瘤，可以采取手術(shù)切除，后續(xù)再對(duì)切除瘤腔進(jìn)行照射，也可以切除較小的病變。它可能為部分多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移患者提供一個(gè)有效的選擇。

第三，在參考研究中，38.4%的患者(12個(gè)月率，55.3%)在SRS治療后3個(gè)月出現(xiàn)遠(yuǎn)處腦部失效，經(jīng)常要接受全腦放療(WBRT)作為挽救性治療。問(wèn)題仍然是，WBRT輔助初始主要以SRS治療是否真的有助于預(yù)防這個(gè)不利事件。盡管Rades等假設(shè)Karnofsky一般表現(xiàn)量表(KPS)評(píng)分<90,且所有BMCRC的累計(jì)總直徑>15mm的患者可能受益于添加WBRT，其他人強(qiáng)調(diào)這種治療不會(huì)影響局部控制率（LC）、出現(xiàn)新的腦轉(zhuǎn)移和總體生存期（OS）。

在參考研究中，患者似乎是謹(jǐn)慎選擇接受的SRS治療, 93.6%的患者KPS評(píng)分為90-100,74.6%的患者有單個(gè)腦瘤。因此，問(wèn)題在于如果治療的適應(yīng)證不那么嚴(yán)格，結(jié)果是否仍然足夠有益。我們先前回顧性分析了188例BMCRC患者的經(jīng)驗(yàn)，這些患者于2002年至2011年在東京女子醫(yī)科大學(xué)和埼玉縣（Saitama）伽瑪?shù)吨行慕邮苜が數(shù)斗派?/span>外科，對(duì)腫瘤數(shù)目(中位數(shù)2;范圍，1-10)，RPA分級(jí)(I級(jí)； 22%;II級(jí),56%；III級(jí), 22%)和KPS評(píng)分(中位數(shù)，80；范圍,40-100)。中位邊緣輻射劑量為18 Gy(范圍為10-25 Gy)。在SRS治療前，18例(10%)患者接受了腦轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)切除。SRS治療后未常規(guī)接受WBRT。在后續(xù)隨訪中，44例(23%)患者接受了(從1次到7次)挽救性SRS治療，主要是由于遠(yuǎn)處腦部失效。107例(57%)有隨訪信息。SRS治療后的中位總體生存期（OS）為4.3個(gè)月(范圍0.2-26.5個(gè)月)。更長(zhǎng)期的生存與顱內(nèi)腫瘤數(shù)目較少有關(guān)(p<0.001)， SRS治療前切除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤(p = 0.011)，隨訪顱內(nèi)疾病進(jìn)展時(shí)行挽救性SRS 治療(p <0.001) ,這些結(jié)果表明，未輔助WBRT的SRS治療可能對(duì)BMCRC患者有效，生存延長(zhǎng)可能與更積極的治療策略相關(guān)，包括手術(shù)切除大腫瘤聯(lián)合后續(xù)SRS和重復(fù)SRS治療局部和/或遠(yuǎn)處進(jìn)展的顱內(nèi)疾病。