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作者：醫(yī)法匯
轉(zhuǎn)載請注明來源：醫(yī)法匯微信公眾號 患者張先生（68歲）因“憋喘3天”由急救車送至甲醫(yī)院就診，當日即住院治療，入院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒；慢性阻塞性肺疾病肺源性心臟?。环尾扛腥?；低鉀血癥；低鈉血癥；2型糖尿??；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能IV級。出院后8個月內(nèi)先后6次入住甲醫(yī)院進行檢查治療，于第6次入院1個月后死亡，死亡診斷：氣管食管瘺；肺炎II型呼吸衰竭感染性休克；冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；慢性阻塞性肺疾病肺源性心臟病；2型糖尿病；氣管軟化癥；氣管切開術(shù)后；氣管內(nèi)支架置入術(shù)后；低蛋白血癥；白細胞減少；貧血；電解質(zhì)紊亂；膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎；反流性食管炎。家屬認為，患者氣管軟化，醫(yī)方強行實施口腔氣管插管手術(shù)的行為存在過錯，在氣管插管過程中刺破患者氣管，且對患者的病情未盡到告知義務(wù)，系造成患者死亡的主要原因，訴至法院要求甲醫(yī)院賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項損失共計47萬余元。司法鑒定意見認為：1.醫(yī)方病歷中的醫(yī)囑及部分化驗單未見醫(yī)務(wù)人員簽字或簽字章，不符合規(guī)范；2.醫(yī)方在為患者實施氣管插管前簽署了氣管插管知情同意書，告知了患者診斷及病情危重，準備插管，同時家屬也簽字同意，愿意承擔一切后果，應(yīng)視為醫(yī)方進行了相關(guān)的病情及治療的告知，僅告知了有心臟驟停的風險，未見氣管瘺等其他相關(guān)風險的告知，告知不充分。3.氣管食管瘺的出現(xiàn)是氣管插管導致的可能性大，但同時不能排除患者存在氣管解剖結(jié)構(gòu)異常，無法準確判斷氣管食管瘺是由于操作過程中直接刺破導致；4.患者有氣管插管指征，當時應(yīng)以搶救生命為主。因此不存在明知有軟化癥，強行實施氣管插管的情況；5.對深靜脈血栓形成重視不足。綜上，鑒于被鑒定人高齡，患哮喘、COPD等病史多年，氣道、心肺功能較差，咳痰、排痰無力，易發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥，而氣管食管瘺的具體原因現(xiàn)在并不能準確判定，僅能進行推斷，且患者未進行尸體解剖，死亡原因不明確，因此綜合分析認為醫(yī)方占輕微原因。最終的責任程度尚需法官結(jié)合本案其他證據(jù)材料進一步確定。醫(yī)患雙方均對鑒定意見提出異議，經(jīng)患方申請，鑒定機構(gòu)鑒定人員出庭接受質(zhì)詢。一審法院認為，根據(jù)查明之事實及鑒定意見，認定甲醫(yī)院在對被鑒定人張某診療過程中存在一定過錯，應(yīng)在其過錯范圍內(nèi)對張某的損失予以賠償；考慮醫(yī)療過錯行為在損害結(jié)果中的責任程度、損害結(jié)果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系以及醫(yī)療科學發(fā)展水平、醫(yī)療風險狀況等因素，法院確定甲醫(yī)院對因該診療行為對原告方等人造成的損失，承擔20%的賠償責任，判決甲醫(yī)院賠償原告21萬余元。甲醫(yī)院不服，提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。《民法典》第1219條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。本案中，醫(yī)方雖然在為患者實施氣管插管前簽署了氣管插管知情同意書，告知了患者診斷及病情危重，準備插管，同時家屬也簽字同意，但醫(yī)方僅告知了有心臟驟停的風險，沒有對氣管瘺等其他相關(guān)風險對患方進行告知，從而被司法鑒定機構(gòu)及法院認定為告知不充分。本案中，甲醫(yī)院還存在醫(yī)務(wù)人員違反病歷書寫規(guī)范，沒有在醫(yī)囑及部分化驗單簽字或簽字章的情形。病歷管理制度是十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度之一，醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為鑒定機構(gòu)、患者與患者近親屬提供客觀、全面、規(guī)范、完整的病歷資料。《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。關(guān)于鑒定異議的處理問題，最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定，當事人對鑒定書的內(nèi)容有異議的，應(yīng)當在人民法院指定期間內(nèi)以書面方式提出。對于當事人的異議，人民法院應(yīng)當要求鑒定人作出解釋、說明或者補充。人民法院認為有必要的，可以要求鑒定人對當事人未提出異議的內(nèi)容進行解釋、說明或者補充。當事人在收到鑒定人的書面答復后仍有異議的，人民法院應(yīng)當通知有異議的當事人預(yù)交鑒定人出庭費用，并通知鑒定人出庭。存在下列四種情形之一的，當事人還可以依法申請重新鑒定：（一）鑒定人不具備相應(yīng)資格的；（二）鑒定程序嚴重違法的；（三）鑒定意見明顯依據(jù)不足的；（四）鑒定意見不能作為證據(jù)使用的其他情形。但對于鑒定意見存在瑕疵，可以通過補正、補充鑒定或者補充質(zhì)證、重新質(zhì)證等方法解決的，人民法院不予準許重新鑒定。另外，本案未經(jīng)尸檢明確死亡原因得以進行司法鑒定的前提是雙方均同意根據(jù)現(xiàn)有病歷資料進行分析。《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第二十六條規(guī)定，患者死亡，醫(yī)患雙方對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字，拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進行尸檢。不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔責任。因此，如果患方對患者的死亡存有異議，想要通過法律手段取得一個明確的說法，就要換個角度看待尸體檢驗這個問題。不進行尸體檢驗，若無法查明患者的死亡原因而導致不能進行醫(yī)療損害過錯鑒定，患方可能要承擔因舉證不能而敗訴的法律后果。而醫(yī)方如未對尸檢相關(guān)規(guī)定進行明確告知，也有可能承擔不利的法律后果。（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）
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