[摘要]目的:探索術(shù)中即時擴(kuò)張技術(shù)在急診皮膚軟組織缺損修復(fù)中應(yīng)用的可行性。方法:筆者對86例急診皮膚軟組織缺損(缺損面積在3cm×4cm～12cm×8cm)的患者,采取該技術(shù)進(jìn)行術(shù)中即時擴(kuò)張,一期修復(fù)皮膚軟組織缺損。 結(jié)果:本組86例患者,應(yīng)用該技術(shù)均一次性達(dá)到了修復(fù)目的,術(shù)后隨訪6個月～3年,所有患者局部皮膚色澤及厚薄與周圍正常皮膚一致,瘢痕不明顯。結(jié)論:術(shù)中即時擴(kuò)張技術(shù)可以運(yùn)用于皮膚軟組織缺損的修復(fù)。它是一種簡單、安全而行之有效的治療方法,可以運(yùn)用于臨床,尤其在基層醫(yī)院。

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)01-0023-03

Clinical application of immediate intraoperative expansion technique in repairing the acute skin and soft tissuedefects

CAI Mao-ji,YIN Fei,YU Jia-ping,WANG Yi

(Department of Plastic Surgery,the 98th Hospital of People'Liberation Army,Huzhou 313000,Jiangsu,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the expansion of intraoperative real-time technology in the emergency department skin and soft tissue defects in the use of feasibility.MethodsWe have 86 cases of acute skin and soft tissue defects,defect area of 3cm × 4cm～12cm × 8cm between the patient and take the technology to conduct real-time intraoperative expansion, a repair of skin and soft tissue defect.Results86 patients,using this technology have reached a fixed one-time purpose,patients were followed up 6 months to 3 years, all patients local skin color and thickness consistent with the surrounding normal skin,scarring is not obvious.ConclusionIntraoperative real-time expansion of technology can be applied to skin and soft tissue defects. It is a simple, safe and effective treatment can be applied to clinical,especially in the primary hospital.

Key words:skin soft tissue expansion; defect;repair

皮膚軟組織的缺損,是臨床上經(jīng)常遇到的問題。如何解決皮膚軟組織的缺損,是目前臨床醫(yī)生經(jīng)常探討的話題。對于部隊(duì),在未來戰(zhàn)爭狀態(tài)下,皮膚軟組織缺損的急救治療,尤其顯得重要,也是未來戰(zhàn)爭必須面臨的科題。它一方面要求治療時間要盡量短,另一方面要求修復(fù)后局部組織外形及功能盡量接近正常[1-2]。我科從1998年6月至2009年6月,共收治了86例因外傷或車禍致身體部分皮膚軟組織缺損的病人,我們模似戰(zhàn)爭狀態(tài),進(jìn)行了急救治療,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組86例患者,均為我科住院病人。男性62例,女性24例,年齡在12～62歲之間,平均34.4歲。外傷26例,車禍60例。面部缺損28例,上肢32例,下肢26例。皮膚缺損范圍在3cm×4cm～12cm×8cm之間。正規(guī)擴(kuò)張器埋置83例,簡易擴(kuò)張器即避孕套替代3例。所置擴(kuò)張器數(shù)量一般為1～2只,1例因缺損創(chuàng)面大,12cm×8cm,遂置入3只擴(kuò)張器,有一側(cè)放置2只。

2手術(shù)方法

所有患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行體格檢查,排除合并傷或先進(jìn)行合并傷處理,再對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)消毒。精確測量出缺損創(chuàng)面的大小,按每缺損1cm×1cm大小皮膚注水3～5ml計(jì)算選擇擴(kuò)張器,通過缺損創(chuàng)緣置入于皮下淺筋膜層。缺損創(chuàng)面較大者置入2只或3只擴(kuò)張器,創(chuàng)面給予臨時縫合固定。傷口張力太大或根本無法直接縫合者,創(chuàng)面給予無菌紗布覆蓋填塞,并相對拉攏縫合固定,以防止注水時擴(kuò)張器從傷口膨出。注水過程按注水-間歇-再注水的方式。首次注水至局部皮膚呈現(xiàn)蒼白為至,15min后回抽少許液體,至局部皮膚轉(zhuǎn)為紅潤,5min后再次注水,且超過放出的液體量,使局部再次蒼白。以后每次放水及注水時間逐漸延長5min,方法同前。經(jīng)過反復(fù)多次,直至額外增加的皮膚組織量達(dá)到覆蓋缺損創(chuàng)面為止。最后取出擴(kuò)張器,將額外增加的皮膚轉(zhuǎn)移覆蓋缺損創(chuàng)面,一期修復(fù)缺損。為了能在基層醫(yī)院推廣,筆者運(yùn)用避孕套代替擴(kuò)張器3例,也得到了同樣的效果。由于后者不存在擴(kuò)張器形態(tài)和大小的選擇,使用方便,且能節(jié)省費(fèi)用。

3結(jié)果

本組86例患者,手術(shù)均Ⅰ期愈合,無1例皮瓣壞死,局部無感染,愈合后瘢痕均不明顯,隨訪6個月～3年,效果良好。

4典型病例

4.1 病例1,男性,21歲,外傷致額部皮膚軟組織缺損,缺損面積3cm×4cm大小。由于患者年輕,局部皮膚較緊,創(chuàng)面無法直接縫合,考慮皮下廣泛剝離縫合后眼外形改變明顯,遂征求患者同意后,給予局部皮下潛行分離,埋置100ml擴(kuò)張器一只,即刻向擴(kuò)張器內(nèi)注入生理鹽水50ml,擴(kuò)張30min后抽出液體30ml,皮膚立即變紅潤,10min后再次向擴(kuò)張器內(nèi)注水50ml,半小時后取后擴(kuò)張器,并設(shè)計(jì)皮瓣,局部轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面,術(shù)后7天拆線,傷口縫合好,隨訪6個月,局部皮膚平整,色澤及質(zhì)地與周圍正常皮膚一致,瘢痕不明顯。圖1。

4.2 病例2,女性,18歲,因車禍到顳部發(fā)際內(nèi)部分頭皮缺損,缺損面積為4cm×7cm。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院換藥一周后入院。入科后立即在局麻下行創(chuàng)面徹底清創(chuàng),并在頭頂部埋置180ml擴(kuò)張器一只,即刻向擴(kuò)張器內(nèi)注入生理鹽水80ml,擴(kuò)張50min后抽出液體30ml,10min后向擴(kuò)張器內(nèi)注水80ml,1h后再次回抽40ml,15min后再次向擴(kuò)張器內(nèi)注水80ml,擴(kuò)張1h后取出擴(kuò)張器,并將擴(kuò)張的頭皮向缺損部旋轉(zhuǎn)推進(jìn),覆蓋創(chuàng)面,皮下及皮膚分層縫合固定,術(shù)后10天拆線,傷口愈合好。術(shù)后隨訪半年,無脫發(fā),傷口愈合好,瘢痕不明顯,患者本人及家屬非常滿意。圖2。

5討論

5.1 皮膚軟組織損傷的治療方法目前雖然很多[3],如植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移或常規(guī)埋置擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張,但各有不足。植皮雖然方便,但局部皮膚色澤、質(zhì)地及厚薄與周圍正常皮膚不同,而且瘢痕較明顯。皮瓣轉(zhuǎn)移雖然達(dá)到受傷部位局部外形改善,但又導(dǎo)致其它部位皮膚軟組織缺損,其它部位常常還需要植皮覆蓋,根本問題沒有解決。傳統(tǒng)擴(kuò)張器埋置手術(shù) [4-7],患者住院時間長,手術(shù)費(fèi)用高,需兩次手術(shù)。如何縮短患者住院時間,降低手術(shù)費(fèi)用,并能達(dá)到受傷部位外形美觀自然,一直是臨床醫(yī)生探討的問題,尤其是整形美容外科醫(yī)生。

5.2 筆者采用術(shù)中即時擴(kuò)張技術(shù)[8-9],基本解決了皮膚軟組織缺損問題。通過臨床應(yīng)用總結(jié)認(rèn)為該技術(shù)有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):①對于缺損創(chuàng)面較大,無法直接縫合或直接縫合張力很大者,我們即時利用該技術(shù),進(jìn)行局部正常皮膚軟組織的擴(kuò)張,獲得額外皮膚量,這樣可以獲得在無張力下直接縫合的理想效果,一次性修復(fù)了皮膚軟組織缺損,無需二次或多次手術(shù);②即刻擴(kuò)張后的皮膚可用來修復(fù)鄰近缺損,其色澤、質(zhì)地、厚度與缺損部位相似,血運(yùn)好,有感覺,不需植皮,不額外產(chǎn)生或增加供區(qū)瘢痕,手術(shù)操作簡單易行。但術(shù)中必須分層縫合,以減少創(chuàng)面表面皮膚的張力及回縮率,有利于傷口的愈合及減輕術(shù)后瘢痕;③該方法可適用于身體任何部位,只要缺損周圍存在可擴(kuò)張的正常皮膚及其量;但注水的量及間隔時間,因人及缺損面積而異;④經(jīng)濟(jì)實(shí)用。該方法克服了傳統(tǒng)擴(kuò)張術(shù)住院時間長,擴(kuò)張器擴(kuò)張及注水時間久,費(fèi)用高的缺點(diǎn)。它縮短了病程,減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但由于即時擴(kuò)張的時間較短,擴(kuò)張的皮膚量有限,并存在更易回縮,故運(yùn)用本法,要選擇病例適當(dāng),皮膚缺損創(chuàng)面不能過大,且周圍有廣泛正常皮膚軟組織者,即要有擴(kuò)張潛力者。在情況允許的可能下,盡量充分?jǐn)U張,多增加額外皮膚軟組織量,以減少術(shù)后皮膚軟組織回縮,減輕傷口張力,防止術(shù)后瘢痕明顯。

5.3 以往雖有學(xué)者報(bào)道也有類似做法,但我們與他們略有不同。主要區(qū)別在以下兩點(diǎn):①他們一般按缺損面積1cm2注水4ml計(jì)算,且對擴(kuò)張器無特殊要求,無選擇性利用,通常將擴(kuò)張器埋置緊鄰創(chuàng)面附近,結(jié)果常常導(dǎo)致或是擴(kuò)張器從創(chuàng)面膨出,或是擴(kuò)張面積不足,或是傷口縫合張力過大或裂開,最后未能完全將創(chuàng)面履蓋或未能達(dá)到預(yù)期效果。筆者實(shí)際臨床中通常按5ml～6ml/1cm2計(jì)算,一般不少于5ml/1cm2,通常采用長方型或腎型擴(kuò)張器,以便埋置較遠(yuǎn),擴(kuò)張時對創(chuàng)面影響盡量降到最低限度,同時能在使用時有較大的旋轉(zhuǎn)度,以便充分利用;②他們認(rèn)為每次注水量不能多,僅能使擴(kuò)張的皮膚呈蒼白為止。但在臨床實(shí)踐中,我們發(fā)現(xiàn),為了最大限度地進(jìn)行擴(kuò)張,完全可以使局部擴(kuò)張部位皮膚血供呈短暫缺血狀態(tài),即完全發(fā)白,但不可以注水過多,過度擴(kuò)張,導(dǎo)致真皮下彈力纖維斷裂及血管內(nèi)膜損傷,引起局部微循環(huán)障礙或血栓形成。而且缺血時間不能太長,一般在5～10min,不要超過15min。

5.4 我院從1998年至2009年中期,運(yùn)用即時擴(kuò)張技術(shù),一次性修復(fù)了局部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面86例,其中18例采用了缺血性擴(kuò)張,術(shù)后都未出現(xiàn)擴(kuò)張皮膚血供障礙或不足,而且發(fā)現(xiàn)通過缺血性擴(kuò)張,皮膚回縮率反而有所降低。所有患者,通過臨床觀察及術(shù)后隨訪,發(fā)現(xiàn)效果滿意,故認(rèn)為該技術(shù)值得采用和推行,尤其在基層醫(yī)院,它也為急診缺損創(chuàng)面的修復(fù)提供了一種行之有效的治療手段。

[參考文獻(xiàn)]

[1]薄紅兵.顏面部交通事故傷的急診美容修復(fù)[J].中國美容醫(yī)學(xué),2008,17(6):824-825.

[2]謝愛國,葛華強(qiáng),譚謙,等.面部軟組織創(chuàng)傷的急診整形修復(fù)[J].中國美容醫(yī)學(xué),2008,17(2):212-213.

[3]魯開化,馬顯杰,郭樹忠,等.面部外傷的早期美容修復(fù)[J].中國美容醫(yī)學(xué),2006,15(4):391-392.

[4]魯開化,郭樹忠,艾玉峰,等.皮膚擴(kuò)張術(shù)20年臨床應(yīng)用的回顧[J].中國實(shí)用美容整形外科雜志,2005,16(4):209-210.

[5]雷永紅,魯開化,艾玉峰,等.皮膚擴(kuò)張術(shù)臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2003,9(6):378-379.

[6]王彪,莊福連,王美水,等.持續(xù)注水快速皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2004,10(1):1-3.

[7]王大為,陳東明,高尚,等.皮膚軟組織快速擴(kuò)張術(shù)在整形美容外科上的應(yīng)用[J].實(shí)用美容整形外科雜志,1993,4(1):60.

[8]王永潔,高尚,陳忠存,等.整復(fù)術(shù)中即時擴(kuò)張術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2007,16(3):324-325.

[9]哈光臨,張平.皮膚組織擴(kuò)張器即時擴(kuò)張?jiān)谡瓮饪频膽?yīng)用(附4例報(bào)告)[J].實(shí)用美容整形外科雜志,1996,7(2):58.

[收稿日期]2009-09-26 [修回日期]2009-12-18