肘關(guān)節(jié)損傷作為臨床非常常見的問題，在處理過程中需要術(shù)者熟悉肘關(guān)節(jié)解剖及相關(guān)手術(shù)入路。選擇合適的手術(shù)入路，充分暴露術(shù)野、盡可能保護(hù)神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)、利用肌間隙或神經(jīng)界面、保護(hù)軟組織，可以給患者帶來最大的受益。

臨床工作中，很少有關(guān)節(jié)像肘關(guān)節(jié)那樣需要術(shù)者熟悉如此多的入路。依據(jù)損傷部位和手術(shù)目的不同，可以選擇外側(cè)、后側(cè)、內(nèi)側(cè)和前側(cè)入路。下面介紹幾種常用入路及要點(diǎn)以加深骨科醫(yī)生對肘關(guān)節(jié)入路的理解和記憶。

（一）肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路

（1）外側(cè)入路適應(yīng)證：肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱、肱骨小頭、橈骨頭等骨折以及橈神經(jīng)深支探查修復(fù)手術(shù)等。常用Kocher入路。

（2）切口體表投影：肱骨外上髁后面開始，斜向遠(yuǎn)端延伸至尺骨鷹嘴以遠(yuǎn)3cm。

（3）操作步驟：

1）沿皮膚切口投影切開皮膚、皮下至筋膜層，可見尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間有一白線狀的肌間隔，沿此肌間隔切開；

2）向兩側(cè)拉開尺側(cè)腕伸肌和肘肌，顯露關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶復(fù)合體和旋后?。?/span>

3）將前臂旋前，使橈神經(jīng)深支遠(yuǎn)離切口，并且在外側(cè)副韌帶尺側(cè)束前方切開關(guān)節(jié)囊；

4）如果需要進(jìn)一步顯露，可以切開環(huán)狀韌帶，但向下切開時(shí)應(yīng)避免損傷橈神經(jīng)深支。

（二）肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路

內(nèi)側(cè)入路的適應(yīng)證較少。經(jīng)內(nèi)上髁截骨內(nèi)側(cè)入路可以良好地顯露肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，但由于需要游離尺神經(jīng)和截骨，現(xiàn)已很少使用。由Kasparyan和Hotchkiss介紹的內(nèi)側(cè)'過頂'入路提供了良好的肘關(guān)節(jié)顯露。

（1）適應(yīng)證：內(nèi)側(cè)'過頂'入路可以探查尺骨冠突和肘關(guān)節(jié)前方骨贅，尺神經(jīng)探查修復(fù)等。

（2）切口：位于肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)，長15～20 cm。

（3）操作步驟

1）患者仰臥于手術(shù)臺上，患臂置于手臂托板上，切開皮膚和淺筋膜，于皮下組織中游離并保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；

2）顯露行于內(nèi)側(cè)肌間隔和內(nèi)上髁的后方、肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭的凹溝中的尺神經(jīng)和尺側(cè)上副動脈，向下經(jīng)內(nèi)上髁后方即潛入尺側(cè)腕屈肌的兩頭之間，將其游離出并予以保護(hù)、關(guān)閉切口時(shí)最好將尺神經(jīng)前移；

3）切口近側(cè)切除5 cm長內(nèi)側(cè)肌間隔，用骨膜起子于肱骨前側(cè)剝離肱肌并用寬Cobb拉鉤牽開；

4）旋前圓肌和部分屈肌腱從內(nèi)上髁切斷，保留1.5 cm寬的尺側(cè)腕屈肌腱附著，并保留一定長度的腱袖以備關(guān)閉切口時(shí)縫合；

5）牽開旋前屈肌肌群顯露前方關(guān)節(jié)囊；

6）從肱骨后面牽開肱三頭肌可顯露后方關(guān)節(jié)囊。

（三）肘關(guān)節(jié)后入路

后側(cè)入路是目前最常用的入路，可以處理復(fù)雜骨折、肘關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，因此有'肘關(guān)節(jié)的正門在后方'的說法。近年來，對后入路的關(guān)注明顯增多。

肘關(guān)節(jié)后入路適應(yīng)證廣泛。切口可以偏外或偏內(nèi)，可以充分顯露肘后部結(jié)構(gòu)。目前經(jīng)肱三頭肌肌腱之間離斷，或者從鷹嘴止點(diǎn)剝離的方法因?yàn)橛绊懮熘夤δ艿目祻?fù)，均不推薦使用。

而依據(jù)處理肱三頭肌的不同方法，可以將肘關(guān)節(jié)后入路分為4種方式：

1）肱三頭肌劈開：自肱三頭肌近端至遠(yuǎn)端縱行切開肱三頭肌和肌腱，銳性骨膜下剝離肱三頭肌肌腱在尺骨鷹嘴上的附著；

2）肱三頭肌反折：在游離尺神經(jīng)后，分離肱三頭肌內(nèi)側(cè)的間隙，向外牽開肱三頭肌肌腱，顯露肱骨內(nèi)上髁，此為尺側(cè)窗；或者分離肱三頭肌外側(cè)的間隙，向內(nèi)側(cè)牽開肱三頭肌，可以顯露肱骨外上髁，此為橈側(cè)窗；

3）保留肱三頭?。?/span>在游離尺神經(jīng)后，沿肱三頭肌內(nèi)側(cè)緣，從肱骨開始，在骨膜下自內(nèi)向外剝離肱三頭肌，并向遠(yuǎn)端沿尺骨近端內(nèi)側(cè)切開前臂筋膜；用骨膜剝離子在骨膜下由內(nèi)向外游離肱三頭肌在尺骨鷹嘴的附著，可以將整個(gè)伸肘裝置由內(nèi)向外牽開；

4）鷹嘴'V'形截骨。

鷹嘴'V'形截骨有利于骨愈合，且允許早期功能鍛煉，在臨床中應(yīng)用最廣泛。下面詳細(xì)介紹鷹嘴'V'形截骨入路。

1.適應(yīng)證：肱骨遠(yuǎn)端、尺骨近端和關(guān)節(jié)重建，腫瘤切除，感染和關(guān)節(jié)滑膜炎等手術(shù)。

2.切口：肘后正中線尺骨鷹嘴尖端以上10 cm處向下，經(jīng)尺骨鷹嘴外側(cè)再向遠(yuǎn)端延伸5 cm做切口。在尺骨鷹嘴尖部彎向外側(cè)，避免瘢痕位于肘關(guān)節(jié)負(fù)重部位。

3.操作步驟

1）切開皮膚、皮下、深筋膜，向兩側(cè)游離形成內(nèi)外側(cè)全層的筋膜皮瓣，向兩側(cè)牽開；

2）在肘管內(nèi)顯露并游離尺神經(jīng)，直到支配尺側(cè)腕屈肌的第1個(gè)運(yùn)動支，用橡皮條加以標(biāo)記和保護(hù)，注意手術(shù)過程中不要過度牽拉之，以免造成尺神經(jīng)牽拉傷；

3）顯露肱尺關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊后找到尺骨鷹嘴半月形切跡的裸區(qū)，準(zhǔn)備截骨；

4）尺骨鷹嘴'V形'截骨尖端應(yīng)朝向上肢遠(yuǎn)端，由于尺骨鷹嘴截面的特殊形狀，使用擺鋸截骨時(shí)，不應(yīng)超過尺骨鷹嘴深度的3/4，中間部分的軟骨下骨應(yīng)該用窄骨刀完成；

5）截骨過程中紗布穿過尺骨鷹嘴切跡，提起鷹嘴、保護(hù)關(guān)節(jié)；

6）截骨后，將鷹嘴尖端連同肱三頭肌向近側(cè)掀起，顯露關(guān)節(jié)面；

7）術(shù)畢應(yīng)用克氏針張力帶的方式固定尺骨鷹嘴，要求2枚克氏針平行置入，穿過尺骨前側(cè)皮質(zhì)，注意將張力帶鋼絲埋在肱三頭肌腱深面。

（四）肘關(guān)節(jié)前入路

肘前有肱動、靜脈、正中神經(jīng)等通過，肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路(延長的Henry入路)血管和神經(jīng)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，近年來在臨床上已很少采用，主要用于顯露肘窩前方的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，特別是用于肱動脈及正中神經(jīng)前方入路探查。

操作步驟：

1）切口呈'S'形，起自肘橫紋上5 cm處的肱二頭肌內(nèi)緣，向下并沿肘橫紋向外，再縱行向下沿肱橈肌前緣延長5～6 cm；

2）切口跨過肘橫紋時(shí)，不宜垂直，以免產(chǎn)生瘢痕。切開皮膚及皮下組織，游離并向兩側(cè)牽開皮瓣；

3）注意保護(hù)頭靜脈和貴要靜脈；

4）肱二頭肌內(nèi)緣與貴要靜脈伴行者為前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，自肱二頭肌外緣穿出與頭靜脈伴行者為前臂外側(cè)皮神經(jīng)，術(shù)中均要加以保護(hù)；

5）在肱橈肌和旋前圓肌之間進(jìn)行鈍性分離，顯露橈神經(jīng)和橈動脈，橈動脈肌支需結(jié)扎，橈動脈返支除非需要廣泛暴露，最好保留；

6）如需顯露橈骨近端，前臂旋前，剝離旋后肌起點(diǎn)并牽向外側(cè)即可。

對于所有的肘部手術(shù)來說，手術(shù)入路的選擇首先是要保證手術(shù)的安全，而不是盡可能小的手術(shù)切口。在手術(shù)中，對肘部解剖結(jié)構(gòu)的熟悉、手術(shù)操作的熟練、操作技巧的掌握是手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證。尤其是在肘關(guān)節(jié)復(fù)雜手術(shù)治療過程中，如何理清思路，從容應(yīng)對復(fù)雜情況，順利開展手術(shù)，從而更好的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能是值得所有骨科醫(yī)生不斷探索、學(xué)習(xí)的內(nèi)容。

好醫(yī)術(shù)大學(xué)實(shí)操訓(xùn)練營致力于培養(yǎng)醫(yī)生的動手能力，在最有限的時(shí)間內(nèi)幫助醫(yī)生高效提升手術(shù)技能，專為骨科醫(yī)生量身定制，打造骨科界'黃埔軍校'！

本次訓(xùn)練營，好醫(yī)術(shù)特別邀請來自北京積水潭醫(yī)院的公茂琪教授帶來《肘關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷手術(shù)訓(xùn)練營》，從4例復(fù)雜的肘部創(chuàng)傷出發(fā)，通過理論與視頻內(nèi)容相結(jié)合的方式，結(jié)合自身近30年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，給大家?guī)硪粓龊〞沉芾斓腃adaver實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練。

本次課程詳細(xì)安排

第一模塊

1.課前問題答疑梳理

2.肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征單一外側(cè)入路由深至淺修復(fù)各穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

3.冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折的手術(shù)治療（過頂入路、前內(nèi)側(cè)入路）

4.肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路（KPLAN、劈指伸肌總腱、kocher）

第二核塊：學(xué)員分組操作

冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折的手術(shù)治療（過頂入路、前內(nèi)側(cè)入路）

肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路（KPLAN、劈指伸肌總腱、kocher）

第三模塊

1.鷹嘴骨折脫位通過骨折間隙處理冠狀突，另取入路處理橈骨頭（后方縱切口演示）

2.橈骨近段骨折背側(cè)入路的必要性及陷阱演示（防治旋轉(zhuǎn)畸形與損傷橈神經(jīng)）

第四模塊：學(xué)員分組操作

1.后方縱切口通過鷹嘴骨折間隙處理冠狀突、橈骨頭骨折固定

2.橈骨近端骨折背側(cè)入路（thompsom）

第五模塊：討論與總結(jié)

招生簡章

授課專家：公茂琪 北京積水潭醫(yī)院

招生范圍：年手術(shù)量200臺以上，致力于開展肘關(guān)節(jié)復(fù)雜手術(shù)技術(shù)規(guī)范化學(xué)習(xí)及提升的高年資骨科醫(yī)生。

招生名額：限定33人，名額有限，先到先得

開課時(shí)間：2021年6月5日

開課地點(diǎn)：江蘇 南京

報(bào)名方式：

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