概述

胃癌和H.pylori感染的關(guān)聯(lián)是明確的，內(nèi)鏡診斷H.pylori感染的有無(wú)，在評(píng)價(jià)胃癌風(fēng)險(xiǎn)上是很重要的?！熬┒?span>胃炎分類(lèi)”是根據(jù)19個(gè)特征性的內(nèi)鏡觀察結(jié)果，將H.pylori感染分類(lèi)為未感染、現(xiàn)感染、除菌后狀態(tài)。作為H.pylori未感染者的特征性內(nèi)鏡所見(jiàn)，RAC是很重要的，作為現(xiàn)感染者的觀察結(jié)果，彌漫性發(fā)紅和白濁粘液附著伴隨的萎縮、腸上皮化生、雞皮樣、皺襞腫大等，作為已感染者的觀察結(jié)果，彌漫性發(fā)紅的消退，與此同時(shí)，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)地圖狀發(fā)紅。并且，在本分類(lèi)修訂版中，提出了H.pylori感染以外的胃炎、胃黏膜變化。

前言

胃炎是在日常臨床中通用的診斷名稱，但從臨床過(guò)程分為急性和慢性，一般是指慢性胃炎。慢性胃炎的主體是組織學(xué)胃炎，主要原因是H.pylori感染，通過(guò)活檢胃活檢，進(jìn)行病理組織學(xué)的診斷。2013年，對(duì)H.pylori感染胃炎的除菌治療納入日本保險(xiǎn)，胃鏡檢查在癌癥等的早期發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確地診斷H.pylori感染胃炎的有無(wú)，進(jìn)行感染診斷，迅速除菌治療，降低胃癌風(fēng)險(xiǎn)，降低胃癌死亡率。

在這樣的時(shí)代背景下，在第85屆日本消化器官內(nèi)鏡學(xué)會(huì)大會(huì)(2013年5月召開(kāi))上，在京都報(bào)告和討論了研討會(huì)“針對(duì)消滅胃癌的內(nèi)鏡胃炎的意義”以及研究會(huì)“以新的內(nèi)鏡胃炎、更新京都分類(lèi)為目標(biāo)”這2個(gè)主題，大會(huì)結(jié)束后成立了“京都胃炎分類(lèi)”委員會(huì)。經(jīng)過(guò)多次討論，本委員會(huì)制作的“京都胃炎分類(lèi)”以H.pylori感染狀態(tài)為基準(zhǔn)，列舉了具有客觀性的胃炎所見(jiàn)，以根據(jù)內(nèi)鏡觀察結(jié)果評(píng)價(jià)胃癌風(fēng)險(xiǎn)為目的，2014年9月發(fā)行了初版[1]。之后，作為同一分類(lèi)基本的觀察結(jié)果沒(méi)有改變，2018年11月出版修訂第2版,提出H.pylori感染以外的胃炎、胃黏膜變化[2]。

本文中， 以“京都胃炎分類(lèi)”初版為和以修訂第2版’為中心， 包括文獻(xiàn)性評(píng)論在內(nèi)進(jìn)行概述。 

“京都胃炎分類(lèi)”~H.pylori感染狀態(tài)和內(nèi)鏡觀察結(jié)果

“京都胃炎分類(lèi)”中悉尼分類(lèi)[3，4](1996年修訂5))等，鑒于到目前為止的胃炎分類(lèi)[6]和診斷[7~11]的歷史，H.pylori未感染，現(xiàn)感染，除菌后3種感染狀態(tài)，以診斷胃炎的內(nèi)鏡所見(jiàn)為基礎(chǔ)(表1)[1]。也就是說(shuō)，在日常的內(nèi)鏡診療、內(nèi)鏡檢查中觀察到的胃的觀察結(jié)果，在胃黏膜的哪個(gè)局部存在，H.pylori感染是怎樣的狀態(tài)下，對(duì)能夠以何種程度的頻率進(jìn)行觀察進(jìn)行了分類(lèi)。到目前為止，“京都胃炎分類(lèi)”在內(nèi)鏡診療和檢查中的H.pylori感染診斷能力[12~16]，胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)[17，18]，通過(guò)與H.pylori抗體值的組合進(jìn)行正確的感染診斷[19，20]，并且，有很多關(guān)于胃炎的教育[15]也是有用的報(bào)告。

1)H.pylori未感染胃黏膜的內(nèi)鏡觀察結(jié)果的特征

在考慮起因于H.pylori感染的內(nèi)鏡觀察結(jié)果時(shí)，有必要理解未感染的胃黏膜所見(jiàn)。所謂未感染的胃黏膜所見(jiàn)，是到目前為止還沒(méi)有感染H.pylori菌的胃黏膜，在病理組織學(xué)上，嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、萎縮、腸上皮化生的狀態(tài)[21，22]。由于胃黏膜沒(méi)有發(fā)現(xiàn)萎縮，所以在胃角、胃體部小彎觀察到黏膜上皮下存在的集合細(xì)靜脈有規(guī)律排列的微小發(fā)紅點(diǎn)，RAC在放大觀察中呈海星狀血管(圖1)。RAC作為未感染胃的典型內(nèi)鏡圖像被報(bào)告[23]，在胃底腺區(qū)域向肛側(cè)擴(kuò)張的病例中，也有在胃竇部發(fā)現(xiàn)的情況。除此之外，未感染胃的黏膜平滑而有光澤，粘液為漿液性，其特征在于胃體部大彎的皺襞細(xì)長(zhǎng)筆直，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)胃底腺息肉、陳舊性出血斑、線狀發(fā)紅以及隆起糜爛。另外，RAC的判定部位推薦在胃角部、胃體下部小彎進(jìn)行，報(bào)告顯示，在服用質(zhì)子泵抑制劑的病例等中，胃底腺黏膜成為裂痕黏膜[24，25]，在這樣的病例中，RAC變得不明確，因此可以參考上述觀察結(jié)果進(jìn)行綜合診斷。

圖1 H.pylori未感染胃黏膜的內(nèi)鏡圖像

Yoshii等人[14]在7名內(nèi)鏡?？漆t(yī)生不知道除菌史等患者信息的狀態(tài)下進(jìn)行了胃鏡檢查，按照“京都胃炎分類(lèi)”，按照RAC、胃底腺息肉、線狀發(fā)紅、萎縮、彌漫性發(fā)紅、腸上皮化生、雞皮樣黏膜、地圖狀發(fā)紅等19個(gè)觀察結(jié)果進(jìn)行積極評(píng)價(jià)的結(jié)果。分析對(duì)象為498例，其中未感染黏膜的診斷率為RAC32.2、胃底腺息肉7.7、線狀發(fā)紅4.7，RAC對(duì)診斷最有效。并且，在作者等人的研究[13]中，RAC為未感染黏膜的主要內(nèi)鏡觀察結(jié)果(靈敏度100%，特異度98.7%，正確診斷率99.1%)。

2)H.pylori現(xiàn)感染胃黏膜的內(nèi)鏡觀察結(jié)果的特征

H.pylori現(xiàn)感染的胃黏膜在組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)了淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，在粘液層可以確認(rèn)菌體。并且，發(fā)現(xiàn)伴隨慢性變化的固有胃腺萎縮和腸上皮化生，也就是說(shuō)，是慢性活動(dòng)性胃炎的狀態(tài)。在內(nèi)鏡觀察結(jié)果中，以活動(dòng)性胃炎所見(jiàn)的彌漫性發(fā)紅、黏膜腫脹和白濁粘液為基礎(chǔ)，除此之外，作為慢性所見(jiàn)，出現(xiàn)頻率較高的萎縮，以及皺襞異常(腫大、蜿蜒和消失)、腸上皮化生、雞皮樣黏膜、黃色瘤，腺窩上皮增生性息肉等觀察結(jié)果[21，22]。

A)彌漫性發(fā)紅

主要是在胃體部的非萎縮黏膜上顯示出具有廣泛連續(xù)擴(kuò)張的均等發(fā)紅，不是斑駁的發(fā)紅，而是沒(méi)有濃淡的發(fā)紅。與黏膜腫脹、白濁粘液一樣，是顯示活動(dòng)性胃炎(組織學(xué)上反映中性粒細(xì)胞浸潤(rùn))的基本觀察結(jié)果，這是未感染和既往感染中沒(méi)有的，是現(xiàn)感染胃黏膜的典型的觀察結(jié)果。另外，由于彌漫性發(fā)紅通過(guò)除菌治療減輕消退，因此該消退所見(jiàn)可以作為內(nèi)鏡除菌成功的指標(biāo)[26]。為了準(zhǔn)確診斷輕微的彌漫性發(fā)紅，需要一定的經(jīng)驗(yàn)，有報(bào)告稱，進(jìn)行色彩強(qiáng)調(diào)功能LCI觀察時(shí)，彌漫性發(fā)紅可以識(shí)別，因此對(duì)H.pylori感染診斷是有用的(圖2)[27~32]。Dohi等人[27]在內(nèi)鏡的感染診斷中，比較了白色光和LCI的結(jié)果，其準(zhǔn)確度及靈敏度分別為74.2%、81.7%及85.8%、93.3%，與白色光相比，LCI觀察報(bào)告顯示診斷能力明顯提高。另外，在上述Yoshii等人的研究[14]中，現(xiàn)感染黏膜的診率為彌漫性發(fā)紅26.8、黏膜腫脹13.3、白濁粘液10.2，有報(bào)告顯示，彌漫性發(fā)紅為最高值。

圖2 彌漫性發(fā)紅內(nèi)鏡圖像

B)萎縮

是H.pylori感染胃黏膜中最具特征性的觀察結(jié)果，與腸上皮化生一樣，不僅在現(xiàn)感染中，也包括除菌后在內(nèi)的已感染黏膜中也可以觀察到。也就是說(shuō)，有報(bào)告顯示，有萎縮并不意味著現(xiàn)感染。除菌后，在組織學(xué)上萎縮明顯改善[33]，但也發(fā)現(xiàn)了內(nèi)鏡下沒(méi)有改善或不變的病例[34]。在常規(guī)的內(nèi)鏡觀察中，隨著胃黏膜的變薄，胃體部小彎的皺襞消失，樹(shù)枝狀的血管透見(jiàn)像和斑片褪色黏膜等的觀察結(jié)果，根據(jù)木村·竹本分類(lèi)[35]診斷內(nèi)鏡萎縮邊界(圖3）。在該分類(lèi)中，內(nèi)鏡萎縮邊界在胃體部小彎側(cè)不超過(guò)賁門(mén)的閉合型(C1~C3)和超過(guò)該類(lèi)型的向大彎側(cè)發(fā)展的開(kāi)放型(O1~O3)。另外，與白色光相比，通過(guò)NBI和LCI進(jìn)行胃黏膜觀察，萎縮邊界變得更加清晰。Mizukami等人[36]用白色光和LCI對(duì)萎縮邊界的觀察進(jìn)行了比較研究，其結(jié)果是現(xiàn)感染以及除菌后，在LCI中都得到了更明確的觀察。

圖3 木村-竹本內(nèi)鏡下萎縮分類(lèi)。萎縮邊界用虛線表示。A：C1（萎縮僅限于胃竇）；B：C2（萎縮僅限于胃體小彎的小區(qū)域）；C：C3（萎縮存在于胃體小彎的大區(qū)域，但不到賁門(mén) ）D：O1（萎縮延伸至賁門(mén)），胃體萎縮邊界位于小彎和前壁之間）；E：O2（胃體萎縮邊緣位于前壁）；F：O3（萎縮廣泛存在于前壁和大彎之間）。

分化型胃癌的發(fā)生與萎縮和腸上皮化生等有關(guān)，報(bào)告了內(nèi)鏡胃黏膜萎縮和胃癌風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系[37，38]。近年來(lái)，Sugimoto等人[17]以H.pylori胃炎932例、早期胃癌189例以及除菌后胃癌79例為對(duì)象，對(duì)根據(jù)“京都胃炎分類(lèi)”進(jìn)行的內(nèi)鏡評(píng)分進(jìn)行了比較研究的結(jié)果。早期胃癌的萎縮以及腸上皮化生的評(píng)分比H.pylori胃炎顯示出明顯的高值，通過(guò)多變量分析，腸上皮化生和男性有明顯的風(fēng)險(xiǎn)。另外，Shichijo等人[18]在“京都胃炎分類(lèi)”中，關(guān)于萎縮、腸上皮化生、雞皮樣黏膜、皺襞腫大、彌漫性發(fā)紅和胃癌風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)3392例進(jìn)行了研究，多變量分析結(jié)果顯示，萎縮和男性有明顯的風(fēng)險(xiǎn)。并且，除菌后發(fā)現(xiàn)的胃癌也不少[39]，其風(fēng)險(xiǎn)是除菌前的胃黏膜萎縮[40-41]和組織學(xué)上的腸上皮化生[40]的程度有關(guān)聯(lián)的報(bào)告，在這樣的病例中，除菌后通過(guò)定期的內(nèi)鏡進(jìn)行隨訪觀察是很重要的。

C)腸上皮化生腸上皮化生

以萎縮的胃黏膜為背景，在典型病例中發(fā)現(xiàn)大小不同，灰白色的扁平隆起多發(fā)[42]，橫山·竹本等人[43]稱為“特異型腸上皮化生”。但是，報(bào)告[44]顯示，除了灰白色調(diào)黏膜以外，還可以看到組織學(xué)上皮化生，通過(guò)常規(guī)的內(nèi)鏡觀察診斷所有的腸上皮化生也是有限的。近年來(lái)，隨著圖像強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡的進(jìn)步，在白光觀察中，已經(jīng)到了能夠診斷不能充分識(shí)別的腸上皮化生的時(shí)代。NBI放大內(nèi)鏡觀察中的亮藍(lán)冠(LBC)(由于短波長(zhǎng)光反射到刷狀緣而產(chǎn)生的藍(lán)白光的線)作為腸上皮化生的診斷是有用的(圖 4)[45]。發(fā)現(xiàn)了在化生黏膜上皮下的脂肪滴的吸收·沉積物質(zhì)的白色透明物質(zhì)(WOS)(圖5)[45]，據(jù)報(bào)道，LBC和WOS都是對(duì)腸上皮化生的內(nèi)鏡診斷有用的標(biāo)記[47]。Ono等人在LCI觀察中，將腸上皮化生被觀察到薰衣草色的情況作為lavender color sign(LCS)(圖6)進(jìn)行了報(bào)告[48]，對(duì)白光以及LCI觀察中的腸上皮化生的篩選進(jìn)行了研究的結(jié)果,白光為19.0%，LCI為91.4%，LCI對(duì)診斷有效。并且，近年來(lái)Ono等人[49]報(bào)告，通過(guò)噴灑l-mentholLCI觀察腸上皮化生更加明顯。Osawa等人[50]和Takeda等人[31]報(bào)告稱，報(bào)告顯示，BLI觀察同樣對(duì)腸上皮化生的診斷也是有用的。

圖4 腸上皮化生內(nèi)鏡圖像

圖5 腸上皮化生內(nèi)鏡圖像

圖6 腸上皮化生內(nèi)鏡圖像

D)雞皮樣（結(jié)節(jié)樣）黏膜

就像剝?nèi)ルu毛后的皮膚一樣，在胃黏膜上密集地發(fā)現(xiàn)了均勻的顆粒狀隆起，稱為“雞皮樣胃黏膜”，多在胃角部到胃竇部觀察發(fā)現(xiàn)[51-52]。以往，認(rèn)為年輕女性中較多的生理性現(xiàn)象，雖然被理解為病變的意義很少，但是通過(guò)之后的研究，雞皮樣胃炎（結(jié)節(jié)樣胃炎）是H.pylori菌的首次感染引起的過(guò)剩的免疫應(yīng)答，是好發(fā)于H.pylori感染陽(yáng)性的小兒和年輕人的胃炎的一種形態(tài)[51-52]。并且雞皮樣胃黏膜并發(fā)消化性潰瘍和胃癌等的病例被報(bào)告[53~55]，雞皮樣胃炎（結(jié)節(jié)樣胃炎）作為年輕人胃癌，特別是未分化型胃癌的發(fā)生母地而備受關(guān)注。竹本等人最初報(bào)告[56]是20歲女性胃癌手術(shù)病例的胃鏡圖像，記述為廣泛性地發(fā)現(xiàn)了與“鳥(niǎo)兒”相比較的明顯的顆粒像。關(guān)于致癌機(jī)制有很多不清楚的地方，但是背景胃黏膜的萎縮雖然輕度，但胃酸分泌能力低[57]，不僅是胃竇部，炎癥也波及到胃體部。淋巴濾泡形成顯著等可能致癌。在診斷雞皮胃炎時(shí)，作為胃體部的未分化型胃癌的高危人群，應(yīng)該盡早除菌。雞皮胃炎的內(nèi)鏡可見(jiàn)以結(jié)節(jié)性變化為特征，在結(jié)節(jié)隆起的中心發(fā)現(xiàn)了白色的凹陷，眾所周知，病理學(xué)上主要是淋巴濾泡的增生，通過(guò)除菌，這種變化會(huì)隨著時(shí)間的推移而消失。另外，在雞皮樣胃炎（結(jié)節(jié)樣胃炎）的內(nèi)鏡診斷中，不僅常規(guī)觀察，而且通過(guò)并用NBI、BLI以及LCI，結(jié)節(jié)性變化變得更加明顯，作為診斷輔助是有用的(圖7)[58]。

圖7 雞皮樣胃炎（結(jié)節(jié)樣胃炎）內(nèi)鏡圖像

E)皺襞腫大·蜿蜒皺襞腫大

在胃體部發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的同時(shí)，由于上皮細(xì)胞的增殖亢進(jìn)和腺窩上皮的增生而引起的黏膜肥厚。在內(nèi)鏡觀察中，乍一看胃體部大彎的皺襞粗而蜿蜒，指的是即使通過(guò)充分的送氣也不會(huì)消失而被觀察到的皺璧59)。有報(bào)告稱，這通過(guò)除菌治療得到了明顯的改善。Watanabe等人[60]在前瞻性隊(duì)列研究中，對(duì)內(nèi)鏡檢查中皺襞肥厚型胃炎的胃癌發(fā)生率進(jìn)行了研究，其結(jié)果是：有報(bào)告顯示，與對(duì)照(無(wú)皺襞腫大)的胃癌發(fā)生率(43人/人口10萬(wàn)·年)相比，皺襞腫大型胃炎的發(fā)生率(1，749人/人口10萬(wàn)·年)明顯較高。雖然關(guān)于致癌機(jī)制還不明確，一般認(rèn)為，H.pylori感染引起的炎癥性細(xì)胞因子(IL-1β等)的產(chǎn)生亢進(jìn)和由此引起的胃酸分泌的抑制、增殖因子的產(chǎn)生亢進(jìn)等與致癌有關(guān)。

3)H.pylori已感染胃黏膜的內(nèi)鏡圖像

H.pylori已感染胃黏膜伴隨著除菌治療、偶然的抗菌藥引起的除菌或高度萎縮引起的細(xì)菌的自然消失，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)迅速消失，但單核細(xì)胞浸潤(rùn)殘存，即慢性非活動(dòng)性胃炎的狀態(tài)。在內(nèi)鏡觀察中發(fā)現(xiàn)萎縮和腸上皮化生，彌漫性發(fā)紅和黏膜腫脹消失，相反，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)地圖狀發(fā)紅，在診斷這樣的觀察結(jié)果時(shí)，被認(rèn)為是已感染[21，22，61]。由于除菌使彌漫性發(fā)紅消退，因此沒(méi)有萎縮的胃底腺區(qū)域呈白色，在萎縮、腸上皮化生黏膜中殘留發(fā)紅。將該發(fā)紅稱為地圖狀發(fā)紅或色調(diào)逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象[62](圖8)。地圖狀發(fā)紅被用作斑狀發(fā)紅、小發(fā)紅凹陷、斑狀發(fā)紅等各種各樣的用語(yǔ)，在“胃炎的京都分類(lèi)”中提倡統(tǒng)一為地圖狀發(fā)紅。地圖狀發(fā)紅雖然不一定是在除菌后出現(xiàn)的，但是在發(fā)現(xiàn)該觀察結(jié)果的情況下，被認(rèn)為是除菌后的胃黏膜[63，64]。

圖8 除菌前、除菌后1年內(nèi)鏡圖像

地圖狀發(fā)紅在高度萎縮病例中容易出現(xiàn)，對(duì)地圖狀發(fā)紅組26例和對(duì)照組89例的萎縮程度進(jìn)行研究的結(jié)果，在地圖狀發(fā)紅組中，發(fā)現(xiàn)高度萎縮的頻率明顯較高(19/26：73%vs25/89：28.1%，p<0.001)12)。地圖狀發(fā)紅在組織學(xué)上為腸上皮化生，據(jù)報(bào)道，這是除菌后發(fā)現(xiàn)的胃癌風(fēng)險(xiǎn)[65，66]，除了與Ⅱc病變的鑒別診斷外，對(duì)地圖狀發(fā)紅以外的背景胃黏膜進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)鏡觀察也很重要。Majima等人[66]對(duì)于除菌后胃癌109例和除菌后非胃癌85例，根據(jù)“胃炎的京都分類(lèi)”，通過(guò)白色光和LCI觀察對(duì)萎縮、地圖狀發(fā)紅的檢出率進(jìn)行了研究。胃癌組的地圖狀發(fā)紅的檢出率比非胃癌高(白光觀察：61.5%vs37.7%，LCI觀察：78.0%vs45.9%)，另外，LCI觀察的地圖狀發(fā)紅的檢出率較高，報(bào)告了其有效性。并且，Ono等人[67]報(bào)告了在多中心前瞻性共同研究中比較白光觀察和LCI觀察的結(jié)果，LCI觀察不僅對(duì)現(xiàn)感染，對(duì)已感染的診斷也是有效的(已感染的正確診斷率：白光36.8%vs LCI 78.9%)。

“胃炎京都分類(lèi)”～ H. pylori 感染以外的胃炎 胃黏膜變化

“胃炎的京都分類(lèi)”修訂第2版除了初版的分類(lèi)之外，還列舉了H.pylori感染以外的胃炎、胃黏膜變化。表2中顯示了修訂第2版中新提出的H.pylori感染以外的胃炎一覽表21)。今后H.pylori感染率將進(jìn)一步降低。隨著除菌治療進(jìn)一步普及的時(shí)代，自身免疫性胃炎、NHPH(non-Helicobacter pylori Helicobacter species)感染、非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥(NSAID)/阿司匹林(ASA)以及質(zhì)子泵抑制劑(PPI)/鉀離子競(jìng)爭(zhēng)型酸分泌抑制藥(P-CAB)引起的胃黏膜變化，嗜酸性胃炎被引入到這里。本文根據(jù)版面分類(lèi)情況，對(duì)自身免疫性胃炎(A型胃炎)以及伴隨PPI的胃黏膜的主要變化進(jìn)行概述。

1)自身免疫性胃炎(A型胃炎)

A型胃炎是胃底腺抗胃壁細(xì)胞抗體損傷引起的自身免疫引起的胃炎。這是Strickland等人[68]提出的特殊型胃炎，幾乎沒(méi)有發(fā)現(xiàn)幽門(mén)腺萎縮，與此相對(duì)，胃底腺萎縮高度。也就是說(shuō)，是顯示逆萎縮模式的胃炎(圖9)。眾所周知，與血中抗壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體有關(guān)，經(jīng)常并發(fā)惡性貧血的成因、胃癌和胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)生母地、中老年女性的自身免疫性甲狀腺疾病，有時(shí)也被視為自身免疫性多內(nèi)分泌腺綜合癥[69]。但是，由于對(duì)本疾病的認(rèn)識(shí)度的提高等，以內(nèi)鏡檢查為契機(jī)發(fā)現(xiàn)的病例[70，71]，胃癌風(fēng)險(xiǎn)層分組[72]，貧血(大球性貧血和缺鐵性貧血)和甲狀腺疾病等自身免疫性疾病，胃癌等的詳細(xì)檢查、除菌73)(通過(guò)來(lái)自腸道的尿素酶產(chǎn)生菌，尿素呼氣試驗(yàn)呈陽(yáng)性，反復(fù)多次除菌)病例等診斷的病例有所增加。A型胃炎一直被認(rèn)為是罕見(jiàn)的疾病，以內(nèi)鏡檢查為契機(jī)發(fā)現(xiàn)的病例在增加。青木等人74)在多中心連續(xù)的內(nèi)鏡檢查761病例中，A型胃炎的頻率為0.49%(43/8，761)，性別為男性0.14%，女性0.9%，報(bào)告顯示，在高度萎縮(木村·竹本分類(lèi)：O2/O3)中的頻率為6.22%。由于在高度萎縮病例中可能潛在存在A型胃炎，所以應(yīng)該注意有無(wú)逆萎縮。

圖9 自身性免疫性胃炎（A型胃炎）

近年來(lái)，Terao等人[75]報(bào)告了多中心共同研究對(duì)245例A型胃炎進(jìn)行臨床病理學(xué)研究。245例的男性89例，女性156例，平均年齡為67.2歲，抗壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性率為90.6%(202/223)，抗內(nèi)因子抗體陽(yáng)性率為51.8%(72/139)。H.pylori感染率為7.8%(17/218)，血清胃泌素(平均±標(biāo)準(zhǔn)偏差)為2，845±2，234pg/ml，PGⅠ值為8.24±9.9 ng/ml，PGⅡ值為9.53±4.65 ng/ml，Ⅰ/Ⅱ比為0.88±0.69。并且，在典型的內(nèi)鏡逆萎縮的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)胃體部的粘著粘液為32.5%(73/225)，假息肉為22.9%(11/48)，胃竇部的斑狀發(fā)紅為22.9%(49/214)，環(huán)狀花紋為19.2%(41/214)，報(bào)告為其特征性的內(nèi)鏡所見(jiàn)。

2)伴隨PPI的胃黏膜的變化

a)黑點(diǎn)

近年來(lái)，被定義為黑色色素沉著的被稱為“黑點(diǎn)”的內(nèi)鏡觀察結(jié)果的報(bào)告隨處可見(jiàn)[76~81]。首次報(bào)告該黑點(diǎn)的Hatano等人對(duì)胃活檢標(biāo)本等進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在該部位有擴(kuò)張為囊胞狀的胃底腺管，報(bào)告顯示，其中存積了嗜酸性物質(zhì)，含有褐色的微細(xì)顆粒狀物質(zhì)的沉積?！熬┒?span>胃炎分類(lèi)”初版中沒(méi)有被提及，但在該修訂的第2版中，黑點(diǎn)被明確記載為“PPI長(zhǎng)期內(nèi)服病例和除菌治療后的胃黏膜中觀察到的黑子樣的小斑點(diǎn)”[79]。這種病例的發(fā)生機(jī)理和嗜酸性物質(zhì)以及褐色顆粒狀物質(zhì)的本體目前還不明確，但是通過(guò)內(nèi)服PPI和除菌產(chǎn)生胃底腺組織的擴(kuò)張，推測(cè)這是在囊胞狀擴(kuò)張的腺管內(nèi)沉積褐色的微細(xì)顆粒狀物質(zhì)的觀察結(jié)果(圖10)。另外，黑點(diǎn)有多發(fā)于胃體部和穹窿部的傾向，在胃底腺息肉和胃底腺型胃癌中也有發(fā)現(xiàn)[79，80]。

圖10 胃黑點(diǎn)內(nèi)鏡圖像

Adachi等人[78]報(bào)告，在1600例中有156例(9.8%)發(fā)現(xiàn)了黑點(diǎn)，H.pylori陽(yáng)性、陰性以及除菌后不同的頻率分別為2.1%、1.5%和18.2%。在關(guān)于黑點(diǎn)發(fā)生的多變量分析中，除菌引起的因子最強(qiáng)[OR13.153]，其次是與高齡有明顯的相關(guān)性。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與PPI的相關(guān)性。并且，在除菌群中也發(fā)現(xiàn)了與中、高度萎縮的有意義的相關(guān)性(高度萎縮：[OR 3.205]，中度萎縮：[OR 2.642])，黑點(diǎn)可以作為除菌成功的內(nèi)鏡的指標(biāo)[81，82]。

B)多發(fā)性白色扁平隆起(春間·川口病變)

存在從胃體上部到穹咽部經(jīng)常出現(xiàn)白色扁平隆起的病變。川口等人83)在第73屆日本消化器官內(nèi)鏡學(xué)會(huì)大會(huì)上首次以“胃體部發(fā)現(xiàn)的白色扁平隆起的研究”為題，報(bào)告了20例。在本報(bào)告中，男性女性比7：13，女性多，平均年齡為68.1歲(38~92歲)，20例中有13例(65%)投用了PPI或H2受體拮抗劑，在病理組織學(xué)上指出是胃底腺腺窩上皮的增生性變化。自該報(bào)告以來(lái)，從口服PPI病例的胃體上部，明確了在白色色調(diào)中多發(fā)長(zhǎng)度較低的扁平隆起而被確認(rèn)[84~86]，本病變也被稱為“春間·川口病變”。如果用遠(yuǎn)觀察的話，雖然有時(shí)不能識(shí)別病變，但是通過(guò)接近觀察或者通過(guò)NBI、BLI、LCI觀察可以準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷(圖11)。

圖11多發(fā)性白色扁平隆起內(nèi)鏡圖像

近年來(lái)，Adachi等人[86]以1995例為對(duì)象，對(duì)多發(fā)性白色扁平隆起和胃黏膜萎縮的程度進(jìn)行了研究。多發(fā)性白色扁平隆起在1995例中有60例(3.0%)被觀察到，高齡女性較多，60例中有51例(85%)有除菌病史。對(duì)其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行多變量分析的結(jié)果是，除菌既往病史，女性，高齡，并且，在除菌既往病例中提取出具有高度萎縮的病例，報(bào)告顯示內(nèi)服胃酸分泌抑制藥并不是發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

C)敷石狀黏膜

胃體部黏膜上發(fā)現(xiàn)了宛如鋪滿石頭的黏膜觀察結(jié)果，即“敷石狀黏膜”所見(jiàn)[87]。敷石狀黏膜與周?chē)つさ纳{(diào)基本相同，以無(wú)數(shù)的小顆粒狀隆起為主體。隆起多見(jiàn)于皺襞和皺襞之間，乍一看，這給人的印象是“桃子”的胃黏膜(圖12)。

圖12 敷石狀黏膜內(nèi)鏡圖像

Takahari等人[88]以口服6個(gè)月以上PPI的171個(gè)病例為對(duì)象，對(duì)其臨床特征和內(nèi)鏡觀察結(jié)果以及敷石狀黏膜的病理學(xué)特征進(jìn)行了研究。其結(jié)果，在171例中有60例(35.1%)發(fā)現(xiàn)了敷石狀黏膜的觀察結(jié)果，24例中有19例(79.2%)報(bào)告了胃底腺的囊狀擴(kuò)張，18例(75.0%)報(bào)告了PCP(parietal cell protrusion：壁細(xì)胞向腺內(nèi)腔突出的觀察結(jié)果)，7例(29.2%)發(fā)現(xiàn)了空泡化觀察結(jié)果。另外，Miyamoto等人[24]進(jìn)行了PPI口服和裂痕黏膜以及敷石狀黏膜的研究，裂縫黏膜的頻率在PPI服用者中為24.4%(40/164)，與非服用者的3.7%(14/374)相比，比率明顯較高，敷石狀黏膜也得到了同樣的結(jié)果(9.1%vs.0.8%)。關(guān)于本病變的發(fā)生機(jī)理還不清楚，可以認(rèn)為，PPI與壁細(xì)胞的質(zhì)子泵結(jié)合，為了抑制胃酸分泌，引起其直接作用或高胃泌素血癥引起的增生性變化，胃黏膜呈敷石狀。

結(jié)論

以“京都胃炎分類(lèi)”的初版以及修訂第2版為中心，分類(lèi)概述和內(nèi)鏡觀察結(jié)果的進(jìn)行解說(shuō)，包括典型的內(nèi)鏡圖像和文獻(xiàn)評(píng)論。本分類(lèi)是內(nèi)鏡診療和檢查領(lǐng)域的H.pylori感染診斷，H.pylori感染狀態(tài)引起的胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，在內(nèi)鏡醫(yī)生培養(yǎng)、教育等方面是非常有用的，可以說(shuō)是進(jìn)一步發(fā)展了至今為止的歷史悠久的胃炎學(xué)。近年來(lái)，使用人工智能(AI：artificial intelligence)的胃炎診斷的有效性也在報(bào)告[89，90]，今后將“京都胃炎分類(lèi)”用在AI診斷中，期待進(jìn)一步的進(jìn)化。

（參考文獻(xiàn)略，僅供學(xué)習(xí)之用，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除）