急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療顯示出巨大的療效，再灌注率超過80%。盡管療效顯著，但超過一半的患者仍然無法達到功能獨立。急性缺血性卒中研究中最大的挑戰(zhàn)是再灌注，重點是缺血再灌注損傷，包括血腦屏障破壞、腦水腫和腦實質(zhì)內(nèi)出血。MR CLEAN試驗的事后分析表明，這些問題是經(jīng)常發(fā)生的，血管內(nèi)治療后46%的急性缺血性卒中患者某種程度的出血。盡管腦實質(zhì)內(nèi)出血通常無癥狀，但是它們與受損的功能結(jié)局有關(guān)。這至少能夠部分解釋為什么大多數(shù)血管內(nèi)治療后達到再灌注患者仍遺留殘疾。這一現(xiàn)象引起了人們對急性缺血性卒中患者再灌注治療后血壓管理的興趣。非隨機研究的結(jié)果表明，血壓升高與癥狀性腦實質(zhì)內(nèi)出血以及死亡率之間存在關(guān)聯(lián)，尤其是在血管內(nèi)治療后成功再灌注的患者。血管內(nèi)治療后的血壓管理是一項復(fù)雜的問題，一些卒中中心在確定血壓閾值時把再灌注狀態(tài)（即成功與否）考慮進去，盡管沒有令人信服的證據(jù)證明這種方法是合理的。降壓治療可防止缺血再灌注損傷，包括腦實質(zhì)內(nèi)出血，但也可能增加血管內(nèi)治療后再灌注不完全或不成功時的梗死擴大的風(fēng)險。目前的國際血壓管理指南沒有根據(jù)再灌注狀態(tài)指定血壓目標值，建議血管內(nèi)治療前收縮壓低于185mmHg，血管內(nèi)治療后24小時內(nèi)收縮壓低于180mmHg。然而，一些證據(jù)表明，成功再灌注后收縮壓值低至140毫米汞柱時，腦實質(zhì)內(nèi)出血風(fēng)險增加或功能轉(zhuǎn)歸惡化。此外，一些證據(jù)表明，與平均收縮壓140mmHg以上相比，收縮壓在101-120mmHg之間的患者發(fā)生癥狀性腦實質(zhì)內(nèi)出血的風(fēng)險更低。在目前的實踐中，從StrokeNet調(diào)查收集到數(shù)據(jù)顯示，在大多數(shù)美國機構(gòu)中，再灌注患者采用了120-139mmHg的收縮壓目標，而未達到再灌注患者選擇了允許性高血壓。這一發(fā)現(xiàn)說明了目前在臨床實踐中這個血壓目標值是血壓管理的共識，盡管還沒有隨機對照試驗（RCT）證實。2021年4月來自法國的Mikael Mazighi等在 Lancet Neurology 上公布了BP-TARGET試驗結(jié)果，旨在評估強化收縮壓目標值（vs 標準收縮壓目標）是否能降低腦實質(zhì)內(nèi)出血的發(fā)生率。BP-TARGET未多中心、開放標簽、隨機對照試驗，共來自法國的四家教學(xué)醫(yī)院參與。主要納入標準包括年齡>=18歲，前循環(huán)大血管閉塞性急性缺血性卒中，并且結(jié)果血管內(nèi)治療后達到了成功再灌注（定義為 mTICI 2b 或3）。主要排除標準為血管內(nèi)治療期間發(fā)生了出血并發(fā)癥，再灌注后收縮壓自發(fā)降低到130mmHg 以下，嚴重或致死性合并癥（列如惡性腫瘤，生存預(yù)期低），mRS>2，已知妊娠等。納入的患者在再灌注后1h 內(nèi)按照1：1的比例隨機分為強化收縮壓目標組或標準收縮壓目標組。血管內(nèi)治療成功后，由專門的血管神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)現(xiàn)行指南在急性卒中單元對患者進行管理。根據(jù)法國卒中單元的建議，兩組患者在開始的2小時內(nèi)，使用無創(chuàng)手臂血壓計每15分鐘自動測量一次血壓；然后每30分鐘測量一次血壓，持續(xù)6小時；隨后每1小時測量一次血壓，持續(xù)16小時。強化收縮壓目標組的目標是在隨機分組后1小時內(nèi)將收縮壓降低并維持在100–129 mm Hg，這是因為之前有幾項試驗（ENCHANTED and INTERACT2）顯示了在這個時間范圍內(nèi)和隨機分組后24小時內(nèi)實現(xiàn)這個血壓目標是可行的。之所以選擇這個目標值是基于一項早期的研究，該研究顯示收縮壓高于130mmHg 會增加死亡率，并且認為靜脈溶栓患者的收縮壓和死亡率、癥狀性腦實質(zhì)內(nèi)出血、功能結(jié)局之間的呈U形曲線關(guān)系。標準收縮壓目標組的目標是在隨機分組后1小時內(nèi)和24小時內(nèi)將收縮壓維持在130–185 mmHg。這個目標的上限是根據(jù)當時法國和歐洲關(guān)于再灌注治療后血壓管理指南選擇的。如果對照組患者的血壓自發(fā)降至130 mmHg以下，這是可以接受的，不需要采取積極的升壓措施，因為法國的卒中單元不能使用血管升壓藥治療，歐洲指南也不推薦。靜脈輸注尼卡地平是一線推薦的降壓藥物，因為它是法國卒中單元最常用的治療藥物，但研究人員可以根據(jù)他們目前的實踐自由選擇任何降壓藥物，以達到收縮壓目標。主要結(jié)局是24-36h 時的影像學(xué)腦實質(zhì)內(nèi)出血率，主要安全結(jié)局是低血壓的發(fā)生。分析是根據(jù)意向治療（ITT）進行的。在2017年6月21日至2019年9月27日期間，四個卒中中心共招募了324名患者：162名患者被隨機分配到強化目標組，162名患者被分配到標準目標組。強化目標組162名患者中有4名（2%）因不同意或法律原因被排除在外，標準目標組162名患者中有2名（1%）因不同意或法律原因被排除在外。兩組發(fā)病到再灌注的時間為286min 和280min。再灌注后第一個24小時，強化目標組和標準目標組的平均收縮壓分別為128mmhg（SD 11）和138mmhg（SD 17）。強化目標組血壓介于100-129mmHg 的時間比例為61%，標準組為30%；介于130-185mmHg 的時間，強化組為29.5%，標準組為66.6%。強化目標組154例中65例（42%）和標準目標組157例中68例（43%）在再灌注后24~36h內(nèi)達到了主要結(jié)局（校正OR 0.96，95%CI 0.60~1.51；p=0·84）；癥狀性 ICH 分別占11%和7%（校正 OR 1.68, 95% CI 0.75 to 3.77）。兩組間低血壓事件無顯著差異，強化目標組158例患者中有12例（8%）發(fā)生低血壓事件，標準目標組160例患者中有5例（3%）發(fā)生低血壓事件。隨機分組后第一周內(nèi)，強化目標組158例患者中有11例（7%）死亡，標準目標組160例患者中有7例（4%）死亡。兩組3個月時良好預(yù)后（mRS 0-2分）的比例分別為44%和45%（調(diào)整 OR 0.93，95% CI 0.58 to 1.48）。最終作者認為，對于成功血管內(nèi)治療的患者，與130–185 mm Hg的標準收縮壓目標相比，100–129 mm Hg的強化收縮壓目標并未降低24–36 h時的影像學(xué)腦實質(zhì)出血率。值得注意的是，這些結(jié)果適用于成功再灌注和手術(shù)結(jié)束時收縮壓超過130mmHg的患者。再灌注后血壓與預(yù)后的關(guān)系尚需進一步研究。之所以沒有發(fā)現(xiàn)兩組預(yù)后的差異，作者認為和以下因素有關(guān)：1.兩組收縮壓差異不大，大概10mmHg。2.再灌注后最佳收縮壓目標值存在爭論。3.在這個研究中觀察到的收縮壓和預(yù)后之間的關(guān)系，可能是由于較大梗死體積或較嚴重缺血患者的收縮壓更高所致。雖然達到了再灌注，但是可能存在持續(xù)的無復(fù)流現(xiàn)象。文獻出處：Lancet Neurol. 2021 Apr;20(4):265-274. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30483-X. Epub 2021 Feb 26.Safety and efficacy of intensive blood pressure lowering after successful endovascular therapy in acute ischaemic stroke (BP-TARGET): a multicentre, open-label, randomised controlled trial
