病機，即疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的規(guī)律和機理。病機學(xué)說，是研究疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的機理并揭示其規(guī)律的基礎(chǔ)理論，內(nèi)容包括疾病發(fā)生的機理、病變的機理和疾病傳變的機理。

“病機”被前人釋為“病之機要”、“病之機括”，含有疾病關(guān)鍵的意思。也就是說，是疾病的規(guī)律的關(guān)鍵所在。由于病機是用中醫(yī)理論分析疾病現(xiàn)象，從而得出對疾病內(nèi)在本質(zhì)規(guī)律性的認(rèn)識，作為防治疾病的依據(jù)，受到歷代醫(yī)家的高度重視。我們每治一個疾病，首先要考慮它的病因病機，有了病因病機之后，才有可能去辨證論治，所以病機受到歷代醫(yī)家的高度重視。

病機理論來源于《素問·至真要大論》的“謹(jǐn)候氣宜，無失病機”“謹(jǐn)守病機，各司其屬”，指出病機的重要性，并總結(jié)歸納了臟腑病機和六氣病機，被后世稱為“病機十九條”，對病機學(xué)的發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義。

第一節(jié) 病機十九條

我們接下來看一下“病機十九條”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的原文：

帝曰：愿聞病機何如?

岐伯曰：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾；諸熱瞀瘈，皆屬于火；諸痛癢瘡，皆屬于心；諸厥固泄，皆屬于下；諸痿喘嘔，皆屬于上；諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火；諸痙項強，皆屬于濕；諸逆沖上，皆屬于火；諸脹腹大，皆屬于熱；諸躁狂越，皆屬于火；諸暴強直，皆屬于風(fēng)；諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱；諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火；諸轉(zhuǎn)反逆，水液渾濁，皆屬于熱；諸病水液，澄沏清冷，皆屬于寒；諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。

故《大要》曰：“謹(jǐn)守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平，此之謂也?！?/p>

如果將原文順序進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整之后，可以歸納為五臟病機五條，上下病機兩條，風(fēng)、寒、濕病機三條，火病機五條，熱病機四條，總歸納為兩條口決：“五臟上下風(fēng)寒濕，火五熱四要記清”。

下面進行逐條分析：

一、諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝：

這一條涉及的癥狀為“掉?！?，病因為風(fēng)，病位在肝。

肝屬木，木生風(fēng)，肝為風(fēng)臟，風(fēng)氣通于肝，肝病可以生風(fēng)，發(fā)生以動為特征的癥候。這條所論為內(nèi)傷類，指的是肝病生風(fēng)而引發(fā)的掉眩癥狀，屬于內(nèi)風(fēng)范疇。比方說，肝熱生風(fēng)，肝陽化風(fēng)，都屬于肝臟本身的病癥。

另外，肝與腎關(guān)系密切，腎為水臟，主水藏精，為真陰或元陰所寄的地方。中醫(yī)有“滋水涵木”的說法。木有賴水涵之，精化為血，血能養(yǎng)肝。若腎陰虧虛，水不涵木，則木燥而生風(fēng)；精虛血少，血不養(yǎng)肝，則血虛而生風(fēng)。所以病在腎而癥在肝，肝腎同源，也是乙癸同源，腎病及肝，這種情況也能生風(fēng)。

比方說，肝腎陰虧于下，肝陽上亢于頭的這種癥狀，常用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、天麻鉤藤飲等方劑，方劑里都加了補肝腎的藥，肝腎同補，就是這個原理。

當(dāng)然，掉眩也有病位不在肝的?！端貑枴酚涊d：“上氣不足，頭為之苦暈，目為之眩?！焙笫泪t(yī)家也對掉眩的病因有所補充。如對于脾氣不升產(chǎn)生的眩暈，用補中益氣湯；對于由痰濕引起的頭暈（掉眩），用半夏白術(shù)天麻湯或澤瀉湯等等。因而，我們學(xué)習(xí)條文千萬不要記死，千萬不能僵化。

二、諸寒收引，皆屬于腎：

這個病因為寒，出現(xiàn)的癥狀為收引，病位在腎，腎主北方，在天為寒，在地為水，屬陰中之陰，而內(nèi)藏元陽?！鹅`樞-本臟篇》說：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關(guān)節(jié)?！薄鹅`樞-調(diào)經(jīng)論》也說：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之，筋脈喜溫而惡寒，血氣在筋脈中寒者泣澀，溫者通利?！比绻I中元陽不足，內(nèi)生陰寒，不能正常的溫煦經(jīng)脈，則筋脈不利，氣血行泣而失去暢行。同時，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，陽氣既虛，血行不暢，局部經(jīng)脈缺少血氣的正常濡養(yǎng)，則寒邪乘虛襲入，而寒邪性收引，寒邪閉阻經(jīng)脈，初則關(guān)節(jié)疼痛，活動不利，久而出現(xiàn)筋脈攣急，關(guān)節(jié)拘攣，難以屈伸。

寒邪既有陽虛之內(nèi)寒，又有外寒之入侵，正虛邪客，內(nèi)外合邪，虛實夾雜。如果病程較長，除了陽氣衰以外，氣血也會跟著衰，同時久病必瘀，還會產(chǎn)生瘀，而寒瘀又可導(dǎo)致釀而生痰，生寒痰。陳寒不除，痰瘀難消，寒、痰、瘀三邪互結(jié)，而成痼疾。已經(jīng)不是單純運用溫腎祛寒可以治療的。這時治宜活血化瘀、祛痰，酌以溫經(jīng)補虛，才能達到療效。

寒以經(jīng)脈攣急、關(guān)節(jié)屈伸不利為主癥。但臨床中也有因筋脈攣急而出現(xiàn)局部肌肉、經(jīng)脈疼痛者，比方說，中醫(yī)稱之為“轉(zhuǎn)筋（小腿轉(zhuǎn)筋）”，同樣也可以參考這一小節(jié)進行指導(dǎo)。當(dāng)然，我們要認(rèn)清“寒主收引，皆屬于腎”這個是腎是從內(nèi)而言，是指內(nèi)寒；當(dāng)然，也有外寒，外寒入侵也可導(dǎo)致收引，這句話的出發(fā)點是從五臟內(nèi)生的條件來說的。

三、諸氣膹郁，皆屬于肺：

這個膹是喘急的意思，郁是痞悶的意思，不是指肝郁。膹郁是指呼吸氣促、喘息、胸悶痞滿的這種不適感。

肺主氣，司呼吸，主肅降。因多種不同的原因，可以造成肺的肅降無權(quán)，因為肺主肅降，肅降功能失司，肺氣皆可上逆，肺氣上逆，氣結(jié)于胸中，則可以出現(xiàn)胸中塞悶，呼吸急促這樣的癥狀，這些病位在肺。

這里描述的癥狀類似于以胸悶氣急為主癥的喘癥，或兼有咳嗽痰多的肺脹，或者伴胸痛與胸痹相近的兼有汗出、肢冷、脈微的虛喘重癥，它都包含。臨床上所見到的，比方說：肺氣很虛，氣無所主，或者是痰濁壅肺，氣降受阻，均可出現(xiàn)呼吸失常、胸悶喘息的臨床癥狀。這些病癥皆在于肺之列。但是腎為氣之根，腎主納氣，但凡肺氣大虛者，久之則腎氣亦虛，腎納氣失司，納攝無權(quán)，氣不能歸根，也就是氣不能歸腎，上則肺氣耗散主氣無力，以致氣阻于上，胸悶喘息、肢冷、汗現(xiàn)，其病在腎尤甚。也就是說：這種虛喘的有可能是肺氣虛久了，久病及腎，又有腎不納氣。也有可能是腎本虛，從腎開始，腎虛之后，由腎及肺出現(xiàn)的虛喘。也就是說，由肺到腎或者由腎到肺，它們可以相互影響。

另外，在臨床中還有一些由于大怒，怒則氣上，肝氣迫肺，也就是肝氣導(dǎo)致肺氣上逆或肺氣壅滯，引起胸悶喘息者，這時它的病位就在肝，是由肝及肺，這個是實喘，不是虛喘。出現(xiàn)所謂的喘息氣促、膹郁這種癥狀。對于這種肝氣犯肺導(dǎo)致的咳喘、咳血，可以用《醫(yī)門推敲一》里面的“木火刑金湯”。所以說，《《黃帝內(nèi)經(jīng)》》給出的病機是最基本的，涉及到本臟的，但是對于由它臟涉及到本臟的，我們?nèi)匀灰M行準(zhǔn)確的辨證論治之后，才能得出結(jié)論。另外，還有疾病的性質(zhì)屬虛、屬實、屬寒、屬熱的區(qū)別，治法也不盡相同，必須要詳為辨析。

四、諸濕腫滿，皆屬于脾：

這里講到的是腫滿。腫是皮膚所表現(xiàn)出來的一種癥狀，而滿是在內(nèi)部出現(xiàn)的一種脹滿癥狀。腫如果出現(xiàn)在皮膚表面，我們是可以看到的；而腫滿的滿是在內(nèi)，是患者自己能感覺到的。如果滿得太大了，比如成了臌脹，那么醫(yī)生也能看見，但是在沒有形成臌脹之前是在內(nèi)部，是病人的一種感知。引發(fā)腫滿是由于體內(nèi)有濕，病位在脾，脾屬太陰，太陰濕土，陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒濕，所以被稱為陰土。脾居人體之中，轉(zhuǎn)運上下，謂之樞杻。而這個樞紐又有賴陽氣之溫煦。如果脾陽內(nèi)虛，就可以導(dǎo)致運化失司，水谷精微不能依賴脾氣散精而上輸于肺。另外土不生金，可以導(dǎo)致肺虛而無力行氣通調(diào)水道之職，下輸膀胱的職能受阻，于是水液、津液不能四布，導(dǎo)致清氣不升而濁氣失降，水谷之濕不化，積于腹中則氣行受阻而發(fā)為脹滿；外溢皮膚則積于肌表腠理之間，而成浮腫。這是腫滿生于脾的最基本的理論概念。

另外，也有脾虛不能生肺津，肺虛而表衛(wèi)失固，外邪乘虛而入，邪襲肌表，肺失宣達，三焦失利，水道不通，以致水濕泛濫發(fā)為胕腫；濕乘于脾，而致脹滿，這種屬于《金匱要略》所說的風(fēng)水證，其病在肺，但細究其病機，脾病也包括在內(nèi)，所以用越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯等等。

另外，腎為水臟而內(nèi)寄元陽，也就是真陽，亦稱少火，少火生氣。脾土有賴于腎陽的溫煦。如果腎陽不足，那脾陽亦虛，脾的運化就會失職，脾不制水，腎難主水，氣不化水，水濕停滯，溢于外則胕腫，溢于內(nèi)則中滿，所以《金匱要略》用金匱腎氣丸或椿澤湯之類進行治療。

如果氣為水阻，氣水互結(jié)，而水腫脹滿嚴(yán)重者，那得用實脾飲。方中附子溫腎陽，干姜溫脾陽，白術(shù)健脾，茯苓滲濕，草果燥濕，木瓜化濕，大腹皮、木香、厚樸行氣散滿，再加甘草調(diào)和諸藥。這些腫滿之癥生于脾，屬于脾病有變化的一種情況。實脾飲是我平時治療肝硬化腹水里面屬于脾陽虛或腎陽虛引起的臌脹的常用方劑，而且效果很好。根據(jù)這條水濕內(nèi)停而生腫滿，雖然說它的最基本責(zé)之于脾土，但是也不能局限在脾。

五、諸痛癢瘡，皆屬于心：

在這里為避免重復(fù)，用火替代心，用心替代火，火與心相互替代。這一節(jié)的癥候是皮膚的癥候，初起時皮膚微紅而癢，疼痛尚輕，如果迅速加重則局部皮膚會紅腫、灼熱而痛，疼痛日益加劇。所以有醫(yī)家說，熱輕則癢，熱重則痛。寒可以引起疼痛，熱同樣可以引起疼痛，是一種灼熱的疼痛。比如風(fēng)濕熱痹，用清熱的白虎加桂枝湯；寒痹也叫痛痹，用烏頭湯。二者剛好相反。而實際上熱和寒都會引起疼痛。

瘡傷初起，病情比較輕，病輕則熱輕，熱輕則癢。如果病情久遠，病重則熱，熱盛則痛，漸而熱極化火，而血和津液受到火之灼燒，腐而成膿，這一類病癥屬于陽毒熱證。請注意，它不屬于陰疽，陰疽我們是用陽和湯來溫化寒痰。對于屬于陽毒熱證的，用清熱解毒、排膿之類的藥，和陰疽剛好相反。

在治療疔、癰、瘡、癤的時候，比較輕的用五味消毒飲、四妙勇安丸，更重一點的用清瘟敗毒飲，這些都是由火毒所引起的。雖然我們這里的火和心可以互換，但是切切不可以局限于心和火的字眼，不能摳字眼，不能因為《《黃帝內(nèi)經(jīng)》》說了“諸痛癢瘡，皆屬于心”那就拼命清心火，不是這樣的，它的本意也不是這樣的，要引伸開來看，不能夠死摳字眼，不然就讀死書了，正所謂“盡信書不如無書”，要活學(xué)活用，活學(xué)活解。

六、諸痿喘嘔，皆屬于上：

病機十九條中的“上”和“下”這兩條內(nèi)容，與其它各條都不相同，只有癥狀，沒有病因，只有上下部位，沒有明確的指出臟腑。因此在學(xué)習(xí)這兩條的時候，思維空間與思考的廣度要更大一些。這一節(jié)的癥狀為痿、喘、嘔吐，病變所在部位為上，包括上焦、胸中，胸中內(nèi)藏心肺。其中，心與痿、吐這兩個癥狀沒有直接的關(guān)聯(lián)，唯有肺與痿、喘、嘔這三種癥狀的關(guān)系比較密切?！端貑?痿論》說：“五臟因肺熱葉焦發(fā)為痿躄，又痰壅于肺則病喘”。飲邪迫肺也可以導(dǎo)致喘，飲邪迫肺導(dǎo)致的喘用小青龍湯。肺氣大虛也能喘，這就需要大補肺氣。另外肺主氣之降，肝主氣之升，一升一降，和為和平。如果肺虛金不平木，以致肺降不及而肝升太過，肝逆犯胃，胃氣上逆，而出現(xiàn)嘔吐與喘息，這類癥候治不在胃而在肺，或者肺胃同治。比方說，旋覆代赭湯治療嘔吐、氣喘，肺胃同治。這些痿、喘、嘔的發(fā)生皆與肺相關(guān)，所以說皆屬于肺，但是臨床所見也不盡然。比方說痿癥，按照《素問-太陰陽明論》“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也，今脾病不能為胃行其津液，四肢不得粦稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！薄端貑?生氣通天論》說：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長，緛短為拘，馳長為痿?！彼灾委燄舭Y，要清濕熱，理中焦，補中虛，按照這個原則展開，重點在中焦脾胃，而并非上面所講的上焦肺。當(dāng)然也有肺痿，如果把“痿”引申開來講的話就不一定了。

另外，《靈樞》當(dāng)中，以下肢痿軟無力的，表現(xiàn)為肺陰不足或肺腎陰虛，或者肝腎陰虛的也常見，這種情況常用養(yǎng)陰的方法來治療。在《醫(yī)門推敲-1》有一個龍潛飲的方子，是治療痿癥的代表方，由于肝腎虧虛挾濕熱引起的，以滋陰清熱效果非常好?！丁饵S帝內(nèi)經(jīng)》》也講“治痿者獨取陽明”，用針刺治療痿癥的時候，選擇在陽明經(jīng)上排刺，可以達到意想不到的效果。

七、諸厥固泄，皆屬于下：

這一節(jié)所涉及的癥狀有：厥、固、瀉。病變所在部位為下，也就是下焦、肝腎。

厥：輕者四肢厥冷，重則不醒人事?！端貑?厥論》把厥證分為寒厥和熱厥，說：“陽氣衰于下者為寒厥，陰氣衰于下者為熱厥?！薄丁饵S帝內(nèi)經(jīng)》》還有“腎氣虛則厥”之說，都屬于陰虛致厥。陽氣指元陽，陰氣指元陰，腎氣即元氣，腎陰即元陰，皆藏于腎，為生命之根。由此可見，厥癥與腎密切相關(guān)，故曰：皆屬于下，屬腎。當(dāng)然，由肝所引起的厥也有，比如肝郁而四肢厥冷的，用四逆散。

還有一種肝陽上亢引起的突然昏厥，類似于西醫(yī)的中風(fēng)偏癱、不省人事的，它也屬于肝，也說肝腎，肝腎虧虛于下，肝陽上亢于頭，用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、天麻鉤藤飲之類的，都是肝腎。

另外，血氣崩逆之大厥，也就是肝陽上亢，血氣往上沖，大怒血往于上之薄厥。也可以歸為肝厥。其實肝腎同源，兩臟都能說。

這個“泄”，比方說四神丸治療五更泄瀉；半硫丸治療老年虛秘；縮泉丸治療遺尿或夜尿頻多，尿頻尿急尿不盡；以及濟生腎氣丸、滋腎通關(guān)丸治療小便隆閉，皆與腎密切相關(guān)。

八、諸熱瞀瘈，皆屬于火：

這一節(jié)的癥狀是熱、瞀、瘈，病因為火。

熱，是發(fā)熱。瞀，是指視物模糊、昏花。瘈，瘈者動也，說白了，是一種手指筋脈拘急、抽搐，這么一種變動。

發(fā)熱、昏花與抽搐這些癥狀同時存在，屬于火邪所致。熱者火之漸，火者熱之極。熱之于火，質(zhì)本一體，程度不同而已。外感溫?zé)嶂?，外邪?nèi)傳，陷入厥陰和少陰，每每出現(xiàn)發(fā)熱、神昏、抽搐等危癥。心藏神，主神明，中醫(yī)把屬于意識、思維、記憶等部分大腦活動功能歸屬于心，心為五臟六腑之大主。當(dāng)熱病發(fā)展到極期，發(fā)熱不退，營陰內(nèi)耗，正虛邪陷，熱入營血，邪犯厥少，除高熱不退，口干舌焦，尿少色赤以外，熱傷心神，神無所主，神志昏瞀，視物模糊，頭暈昏花。熱極生風(fēng)，風(fēng)淫四末，四肢抽搐，甚者肢體僵直，角弓反張，歸入痙厥范疇。

瞀瘛癥狀多見于外感熱病的極期。一般來說，溫病初期，溫邪上受，首先犯肺，邪在上焦肺衛(wèi)，不致于出現(xiàn)發(fā)熱與瞀瘛并見的危重癥狀。當(dāng)然也有例外。如老年人營陰久虛，嬰幼稚陰未充，或因所感之邪熱特別厲害，以致發(fā)病未幾，隨即內(nèi)傳，陷入心包，熱擾心神，風(fēng)因熱起，此為逆?zhèn)餍陌C，屬于熱病之反常傳變，證見高熱、神昏。嬰幼兒與年老體弱者也可出現(xiàn)四肢抽搐。

邪陷營血與逆?zhèn)餍陌鶎僦刈C，癥狀有所類同。其病程的長短與營陰耗傷的程度具有明顯的區(qū)別。治療時，在祛邪與扶正的藥物的應(yīng)用上，要分清主次，主次不一樣，用藥迥然不同。熱病發(fā)展至熱入心包或邪陷厥少的時候，熱勢已熾，熱之極便是火，因此曰“皆屬于火。”這也符合五氣俱從火化的道理。

熱入心包可以用清營湯、犀角地黃湯來治療。如果出現(xiàn)了不省人事的話，還可以用安宮牛黃丸來急救。

九、諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火

這節(jié)癥狀是禁、鼓、栗，如喪神守，病因是火。

禁是通假字，通噤字。意思就是失語、不能出聲。

鼓者鼓頷，戰(zhàn)齒也。

栗為身體抖動，即寒戰(zhàn)之類的意思。如喪神守，即神不守舍，輕度的精神失常。一般的風(fēng)熱外感與傷寒、溫病初起，其邪在衛(wèi)表，不致出現(xiàn)上述嚴(yán)重癥狀。當(dāng)外感熱病發(fā)病多日，高熱不退，邪熱熾盛，一則里熱難以外達，陽郁不伸，出現(xiàn)真熱假寒，寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒之假象，若兼見四肢厥冷，即為熱深厥深。二則熱傷心神，表現(xiàn)為失語及神不守舍。這樣的證候在傷寒陽明證與溫病氣分證中可以出現(xiàn)，屬于表邪傳里，里熱熾盛的外感熱病的劇烈期。不治療的話，再往下發(fā)展，邪入營劫液，直至耗血動液，出現(xiàn)昏昧狂亂，種種危象。

本條的癥狀除了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒、失語、神不守舍以外，與上條一樣具有發(fā)熱癥狀，只不過在原文中沒有提及，可能屬于一種省略。諸熱瞀瘛與諸禁鼓栗，如喪神守二條的共同癥狀都是發(fā)熱、神昏。前者伴有抽搐，后者兼見寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒，病因都是火邪，癥狀的差異，尤其后者出現(xiàn)了寒戰(zhàn)、戰(zhàn)齒的假象，只有通過病機分析，才能不為假象所惑，避免診斷與治療失誤，這正是'病機十九條'所體現(xiàn)的強調(diào)辨證的核心思想，顯示了中醫(yī)學(xué)的客觀與科學(xué)。

十、諸痙項強，皆屬于濕

這節(jié)癥狀痙、項強，病因為濕。痙為肢體強直，項強是頸項強直不能轉(zhuǎn)側(cè)。二者性質(zhì)相同，只是程度不一樣，以上癥狀由濕邪所引發(fā)。關(guān)于“諸痙項強，皆屬于濕”，在《金匱要略》里面，有幾段原話，可以來解釋說明一下。關(guān)于痙，有剛痙、柔痙、痙，這么幾個概念。太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必介齒，可與大承氣湯。太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發(fā)熱汗出，而不惡寒者，名曰柔痙。

通過列舉的原文，我們可以看來，剛痙是實證，將柔痙與剛痙對比就可以知道，剛痙屬太陽表寒或陽明里熱。柔痙相對應(yīng)的應(yīng)該是太陽表證，桂枝湯證。他們的共同點，都會有一些抽搐的癥狀。

但是隨著時代的變遷，醫(yī)學(xué)的發(fā)展，痙證有了很多各種各樣的證型，得到了很好的發(fā)展，并沒有局限于《《黃帝內(nèi)經(jīng)》》所說的“皆屬于濕”。比如，頭痛、項背強直，惡寒發(fā)熱，肢體酸重，口噤不能語，四肢抽搐，脈浮緊，此為風(fēng)寒濕邪侵于肌表，壅滯經(jīng)絡(luò)所出現(xiàn)的一種痙癥。這種我們用羌活勝濕湯。如果寒邪比較盛，項背強直，肢痛拘攣，屬剛痙的，以葛根湯為主方。如果風(fēng)邪比較盛，項背強急，發(fā)熱不惡寒，汗出頭痛，屬柔痙的，治宜和陰養(yǎng)津，以瓜蔞桂枝湯為主方。我們用桂枝湯來調(diào)和營衛(wèi)，解表散邪。瓜蔞根，說白了，就是天花粉，清熱生津，和絡(luò)柔筋。而風(fēng)寒入絡(luò)所引起的痙證，我們用的是真方白丸子。

另外，還有肝經(jīng)熱盛的痙癥，高熱頭痛，口噤介齒，手足躁動，甚則項背強急，四肢抽搐，角弓反張。舌質(zhì)紅絳，舌苔薄黃或少苔，脈弦數(shù)，我們用的是羚角鉤藤湯。

還有陽明熱盛的痙癥，臨床表現(xiàn)為壯熱汗出，項背強急，手足攣急，甚則角弓反張，腹?jié)M便結(jié)，胸悶煩躁，口渴喜冷飲，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。我們要清泄胃熱，增液止痙，用白虎湯合增液承氣湯，說白了，就是《金匱要略》里面所說用大承氣湯加減。

另外，還有陰血虧虛的痙癥，項背強急，四肢麻木，雙目直視或口噤，頭目昏眩，自汗，神疲氣短，或低熱。舌質(zhì)淡或舌紅無苔，脈細數(shù)，這個要滋陰養(yǎng)血，息風(fēng)止痙，用四物湯合大定風(fēng)珠加減。

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十一、諸逆沖上，皆屬于火

本條涉及癥狀為逆、沖上，病因是火。

逆為上逆，應(yīng)降而反升者謂之逆，沖上即逆上。要注意這個“沖”字，它含有突然與相對嚴(yán)重的意思，與中風(fēng)證的中字相近。沖上者，突然而較劇烈的逆上。臨床中，突然出現(xiàn)而相對較重的逆上癥狀，如外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，風(fēng)氣上逆，升而不降的中風(fēng)；外感風(fēng)熱，挾痰迫肺，肺氣上逆之咳喘；暑熱犯胃，胃氣逆上之嘔吐等?；鹪谎咨希┎《鄬?，正所謂“陽邪急速，其病必暴?！?/p>

以上病證發(fā)病驟急，證情相對較重，屬熱屬實者居多，熱之極謂之火，故曰'皆屬于火'。治療方法亦以清熱、瀉火、降逆為治療原則。比如肝火引起的中風(fēng)，我們以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、龍膽瀉肝湯、天麻鉤藤飲加減化裁。由于肺火引起的夾痰的咳喘，可以用清金化痰湯。由胃的實火所引起的氣機上逆的嘔吐，我們可以用《醫(yī)門推敲1》里面的英連飲（蒲公英、黃連）。

十二、諸腹脹大，皆屬于熱

本條癥狀為腹脹腹大，病因為熱。腹脹又兼腹大者，其證為臌，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腹水，如肝硬化腹水之類。正所謂'陽熱氣盛，則腫脹也。這里的'熱'不能單從字面去解釋，它含有陽證、實證與熱證的意思。但畢竟熱證與實證、陽證不同，因此把它作為陽證與熱證解釋也許更為恰當(dāng)。不論氣臌、水臌、血臌、蟲臌（血吸蟲肝硬化），多屬于陽證與實證，有表現(xiàn)為熱證的，當(dāng)然也有表現(xiàn)為寒證的。也就是一種病的產(chǎn)生，寒熱都會引起。我們這里剖析的是其中的一種熱證。比如，臨床中治臌脹，如果屬于氣臌的話，可以用柴胡疏肝散加吞蘇合香丸治氣臌。實脾飲、附子理中合五苓散、已椒藶黃湯合四苓湯等治水臌。調(diào)營飲加減治療血臌。以及十棗湯、舟車丸都可用之。用藥有溫有涼、有峻有緩，目的是以消除脹滿為主。

屬于熱的這種，大多屬于水熱互結(jié)。水熱互結(jié)的這種臌脹，用中滿分消丸合茵陳蒿湯加減化裁。當(dāng)然，對于氣滯濕阻的，可以用柴胡疏肝散合實脾飲也行。寒水困脾用實脾飲加減化裁。瘀結(jié)水流的我們用調(diào)營飲。我也用過調(diào)營飲治療肝硬化腹水。陰虛水停的可以用一貫煎加六味地黃丸加豬苓湯。當(dāng)然，也有陽虛水濕的，就用附子理苓湯或濟生腎氣丸進行加減化裁。所以說，臌脹不一定都屬于火熱，是多種多樣，也有它臟或在氣血津液其它方面的障礙引起的這種臌脹，所以不盡相同。

十三、諸躁狂越，皆屬于火

這節(jié)癥狀是躁、狂越，病因為火。躁與狂越均由心神失治所致。躁者自覺煩躁不安，神志不寐，其證尚淺?？裨秸?，昏狂無制，或登高而歌，或棄衣而走，病已屬危篤。躁與狂越皆系熱擾心神，神明失治所致。臨床中常見外感熱病出現(xiàn)躁狂越癥狀者，躁證多見于氣分熱盛與陽明實熱證中，為熱擾心神之輕者，表現(xiàn)為神情煩躁，躁動不安，有時譫語，應(yīng)用辛涼重劑以清熱，或投通腑瀉實以泄熱，熱清則神安，自然告愈。比如白虎湯、大承氣湯。

狂者多見于邪陷厥少之候，熱傷營陰，邪熱熾盛，內(nèi)陷心包，神明被擾，神識昏迷，胡言譫語，甚者登高而歌，棄衣而走，這時用清營湯加吞安宮牛黃丸之類，以挽危急。此為熱擾心神之極者，故曰'皆屬于火'。

十四、諸暴強直，皆屬于風(fēng)

本節(jié)癥狀暴、強直，病因為風(fēng)。暴，形容發(fā)病之突然與病勢之危重。強直，即頸項強直，四肢僵硬，角弓反張等等。由于四肢強直、角弓反張癥狀，在《金匱要略》稱為痙證，分剛痙與柔痙。剛痙由外風(fēng)所致，柔痙系內(nèi)風(fēng)引發(fā)。剛痙屬外感，柔痙為內(nèi)傷。外感之痙，起病急驟。內(nèi)傷之痙，發(fā)展稍緩，但證情同樣嚴(yán)重，而且具備風(fēng)的特征。而本條證候起病驟急，當(dāng)屬外感所致，由外邪襲傷而驟發(fā)強直癥狀者。如小兒臍風(fēng)（破傷風(fēng)），也包括熱病邪犯營血，病入厥少，熱極生風(fēng)而致的抽搐者。風(fēng)性善動'、風(fēng)者善行而數(shù)變。正由于本證發(fā)病驟急、病情進展迅速、癥狀變化多端，具有動的特征，因此皆屬于風(fēng)。但臍風(fēng)屬于外風(fēng)襲入，熱病中出現(xiàn)之強直癥狀為熱極生風(fēng)所引發(fā)，屬于內(nèi)風(fēng)范疇，二者治法不同，一個由內(nèi)，一個由外。

十五、諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱

本節(jié)所述癥狀是，在人體的某個部位，以手鼓之有聲，聲如鼓音，病因為熱。人體各部以手鼓之有聲者，唯有胸腹部。中醫(yī)在診斷臌脹證時也采用以手扣擊腹部的診法，聽其聲音。響亮如鼓聲者，為無形氣滯，屬氣臌；音低而沉悶者乃有形邪積，為水臌、血臌、蟲臌之類。

本節(jié)癥狀為扣之有聲，聲如鼓音，系中空無物之特征，常見于氣臌。氣臌由肝失疏泄，氣滯失運，結(jié)于腹中，引起腹脹，甚者腹大，病邪為郁結(jié)之氣，其證為實，但未必屬熱，治療方藥如柴胡疏肝散合沉香蘇合丸，藥性偏于辛溫，符合'藏寒生脹滿'之經(jīng)旨，故'皆屬于熱'的熱字，也不應(yīng)純作熱邪、熱證解釋。

十六、諸病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火

本文提到的癥狀有'胕腫'、'疼酸'、'驚駭'，病因為'火'。有的醫(yī)家將這里的胕腫，理解為足背浮腫。張景岳把胕腫解釋為身上的全身性浮腫。臨床中出現(xiàn)足部浮腫，伴有酸痛，同時因此而出現(xiàn)驚駭不安之狀者，如丹毒（西醫(yī)急性淋巴管炎），熱痹（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）等，這些證候除了足部、局部腫痛以外，往往兼有患處皮膚紅腫熱痛，由于疼痛劇烈，拒按，往往會出現(xiàn)驚駭不安之狀。上述證候，屬于陽證、實證，且為熱之甚者，熱之極便是火，故曰'皆屬于火。

這個胕腫，不能理解成全身腫，也不能理解成足背腫。我們應(yīng)該理解成，有紅腫熱痛的地方腫，我們想想丹毒、痛風(fēng)、風(fēng)濕熱痹就可以理解。在《醫(yī)門推敲-1》里有八妙痛風(fēng)湯，是在四妙湯的基礎(chǔ)上加減，專門治療痛風(fēng)和風(fēng)濕熱痹的。

我在前幾年治過一些丹毒，西醫(yī)說要截肢的，明顯的有紅腫熱痛，最后還發(fā)黑，有瘀堵了，我當(dāng)時用的是八妙痛風(fēng)湯合桃紅四物湯加減化裁，以清熱解毒、活血化瘀、通經(jīng)絡(luò)為主進行治療，最后挽救了患者的腿，痊愈了，沒有截肢。當(dāng)然，這個病不是我一個人能治好，很多醫(yī)家都能治好，只要辯證論治，準(zhǔn)確下藥，西醫(yī)需要截肢的這種病人在中醫(yī)是不用截肢，可以痊愈的。

十七、諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱

本節(jié)癥狀有'轉(zhuǎn)'、'反戾'與'水液渾濁'，病因為'熱'。轉(zhuǎn)為扭轉(zhuǎn)，反為角弓反張，戾為曲，即曲身，水液指小便。

凡出現(xiàn)肢體扭曲，角弓反張而尿黃混濁者，由熱邪所引發(fā)。在病機十九條中論述肢體扭曲、四肢強直、角弓反張癥狀者，屬于'諸痙項強，皆屬于濕'，'諸暴強直，皆屬于風(fēng)'，與本條'諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱'，涉及的病因有濕、風(fēng)、熱三種。濕為陰邪，熱為陽邪，風(fēng)為百病之長，三者的屬性不同而引發(fā)的癥狀相類，因此本節(jié)原文中所說的水液渾濁的現(xiàn)象，是反映熱邪致病的癥狀特點之一。由此可見，病機十九條十分強調(diào)辨證的重要，必須根據(jù)細微的癥狀變化，通過辨證，才能進行正確的病機分析，進而確立恰當(dāng)?shù)闹尾》剿?，獲得良好的療效。這個水液渾濁類似于西醫(yī)所說的蛋白尿，我們常用萆薢分清飲，以清熱去濁，我們把它作為膏淋來考慮。水液渾濁的情況，我在臨床中常用萆薢、薏米仁、滑石、澤瀉、木通。如果是屬熱的，黃濁的，用萆薢、木通、滑石、薏仁來治療西醫(yī)所謂的蛋白尿，中醫(yī)所說的膏淋，效果非常好。如果是屬寒的，就可以在萆薢、薏仁、茯苓的基礎(chǔ)上加小茴香、肉桂、桂枝等等。

十八、諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒：

本節(jié)無具體癥狀，只指出'水液澄澈清冷'，病因為'寒'。水液，泛指人體所有的排泄液體，澄澈清冷即透明稀薄，與上條水液渾濁之稠厚濃濁相對照，作為鑒別證候之寒熱虛實的辨證方法。例如，痰熱咳嗽者痰稠厚，風(fēng)寒咳嗽者痰稀白；癰毒的膿液稠黃，陰疽的膿液清??；月經(jīng)血色淡而稀者多虛寒，稠厚色深者多為實熱；腹瀉之大便清稀者多水為虛寒，稠厚惡臭者多屬實熱；外感鼻塞涕出稠厚者屬風(fēng)熱，涕出清稀者多風(fēng)寒；小便量多清澈為寒，量少混黃屬熱；帶下清稀如水為寒，濃稠色黃為熱；嘔吐物完谷不化為寒，腐濁酸臭屬熱等，都是臨證時常用的辨證依據(jù)。

寒熱虛實之陰陽有別，治療的方法亦不同。本條所指并非一個特定的證候，而是一種辨證的方法。病機十九條體現(xiàn)了辨證論治在中醫(yī)治療中的重要地位。比如說小便，如果小便夜尿頻多，小便清長，屬于腎陽虛有寒，我們用縮泉丸合濟生腎氣丸，用溫腎陽的方法進行治療。如果同樣是小便多，但是小便色黃，甚至有刺痛、大便干結(jié)，我們用八正散，剛好相反，一熱一寒。

十九、諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱：

本條癥狀有'嘔'、'吐酸'、'暴注下迫'，病因為'熱'。嘔是嘔吐；吐酸也就是嘔吐酸的東西，或曰返酸；暴者形容起病急重；注是一瀉如注，形容瀉勢之甚，暴注是指嚴(yán)重的急性腹瀉，類似于西醫(yī)的急性腸炎；下迫，是肛門窘迫的癥狀，如里急后重。急性腹瀉，一瀉如注，伴有里急后重，以及嘔吐、泛酸者，屬于實熱。

胃統(tǒng)六腑。比如胃的募穴是中脘，同時中脘又是八會穴里的腑會，從針灸穴位上，我們也能理解，胃統(tǒng)六腑。六腑以通為用，胃氣以降為順，熱邪與宿食互結(jié)，壅積在胃，胃氣不降而反上逆，就出現(xiàn)嘔吐、吐酸。熱壅腸道，小腸不能受承，大腸無以化物，傳導(dǎo)失職而引起腹瀉，導(dǎo)致暴注下迫。皆為實熱之證，故曰皆屬于熱。如三黃瀉心湯，既治胃家實熱之嘔吐、泛酸，也可通因通用治療實熱之腹瀉。

我們花了大量時間把病機十九條講了一遍，一方面讓大家知道，病機從《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有了，另一方面讓大家知道，怎么去學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，既不是咬文嚼字，也不是憑想象。我們在尊重《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，也要引申和發(fā)展，不能死摳字眼。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后，東漢的張仲景著《傷寒雜病論》，其中《傷寒論》部分在《黃帝內(nèi)經(jīng)》外感熱病病機理論的基礎(chǔ)上，精辟地闡述了外感病六經(jīng)病機的變化及其傳變規(guī)律；《金匱要略》部分則在《黃帝內(nèi)經(jīng)》臟腑和六氣病機理論的基礎(chǔ)上，對臟腑、氣血、痰飲等病機進行了系統(tǒng)、深入的論述，并探討了內(nèi)科雜病和婦科病證的病機。隋·巢元方的《諸病源候論》是最早而且較完備的病因病機和證候?qū)W專著，其內(nèi)容涉及內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病。宋朝錢乙著《小兒藥證直訣》，歸納了小兒“易虛易實”、“易寒易熱”的病機特點，首次對兒科病機進行了全面闡述。劉完素認(rèn)為“六氣皆從火化”，李杲確立“陰火”的病機概念，朱丹溪倡導(dǎo)“相火論”，提出“陽常有余，陰常不足”，對“六郁”病機進行了闡發(fā)。明清時期，溫病學(xué)派創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血與三焦理論，用來闡明外感熱病的病機規(guī)律，并作為辨證論治的依據(jù)，是對中醫(yī)病機學(xué)的重大發(fā)展。清·王清任著《醫(yī)林改錯》，豐富了瘀血病機理論。唐宗海著《血證論》，并有“臟腑病機論”專篇，對血證與臟腑病機作出了突出的貢獻。

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武漢張勝兵簡介

張勝兵，男，漢族，號中醫(yī)鬼谷子，湖北省漢川人，本科畢業(yè)于湖北中醫(yī)學(xué)院針灸推拿專業(yè)，研究生畢業(yè)于安徽省中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)，臨床醫(yī)學(xué)碩士，武漢市東西湖區(qū)張勝兵中醫(yī)科診所主治醫(yī)師，北京勝永祥中醫(yī)診所特聘中醫(yī)專家，國醫(yī)大師李今庸教授弟子，國際中醫(yī)傳承機構(gòu)“庸勝堂”創(chuàng)始人，俄羅斯中醫(yī)藥學(xué)會名譽會長，俄羅斯友誼大學(xué)東方醫(yī)學(xué)院客座教授，湖北中醫(yī)藥大學(xué)優(yōu)秀校友，第十五屆國際中醫(yī)藥大會（意大利，羅馬）講課專家，第三屆“民間中醫(yī)節(jié)”被授予“2018年度最具影響力中醫(yī)”稱號，2019“一帶一路”中美俄國際中醫(yī)高端論壇（俄羅斯莫斯科）獲得“國際優(yōu)秀中醫(yī)講師”“國際最具影響力中醫(yī)”稱號，2019年湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院“張勝兵中醫(yī)獎”創(chuàng)辦人。

2016年拜國醫(yī)大師李今庸教授為師，李老為《醫(yī)門推敲》題寫書名，《醫(yī)門推敲》第一部由中國科學(xué)技術(shù)出版社出版發(fā)行。同年創(chuàng)辦國際中醫(yī)傳承機構(gòu)“庸勝堂”，并在武漢舉辦張勝兵首屆收徒儀式。

2017年著成《醫(yī)門推敲》第二部，中國科學(xué)技術(shù)出版社出版發(fā)行；在武漢舉辦張勝兵第二屆收徒儀式。

2018年著成《醫(yī)門推敲》第三部，中國科學(xué)技術(shù)出版社出版發(fā)行；在武漢舉辦張勝兵第三屆收徒儀式；參加四川成都舉辦的第三屆“民間中醫(yī)節(jié)”并獲得“2018年度最具影響力中醫(yī)獎”；受邀參加在意大利羅馬舉辦的第十五屆國際中醫(yī)大會并講課，在德國、法國、荷蘭等國家傳播中醫(yī)藥知識。

2019年著成《醫(yī)門推敲》第四部、第五部，中國中醫(yī)藥出版社出版發(fā)行；在北京舉辦張勝兵第四屆收徒儀式；攜庸勝堂弟子二十人參加2019“一帶一路”中美俄國際中醫(yī)高端論壇并講課，獲得“國際優(yōu)秀講師”，“國際最具影響力中醫(yī)獎”；完成《攻癌救命錄》講座及書稿整理，并在網(wǎng)上連載完畢。

2020年1月23日武漢因疫封城，張勝兵留守武漢，為傳播中醫(yī)治療溫病經(jīng)驗而著成《張勝兵解讀溫病條辨》，由湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版發(fā)行。同年7月，張勝兵總結(jié)十幾年治療腫瘤癌癥經(jīng)驗之佳作《攻癌救命錄》由湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版發(fā)行。