心血管疾病的人群，已經(jīng)超過3億了。在很多人還在對糖尿病談虎色變的時候，其實無論患病率還是猝死，風(fēng)險更大（占據(jù)雙第一的位置）的心血管疾病已經(jīng)來到國人中間，如鬼子進村一般悄無聲息。

評估心血管疾病風(fēng)險，是冠脈狹窄還是冠脈鈣化斑塊負荷？或者說，二者誰的風(fēng)險更高？

2020年12月15日發(fā)表在美國心臟病學(xué)會雜志JACC（Journal of the American College of Cardiology）上的一篇論文，題目為Impact of Plaque Burden Versus Stenosis on Ischemic Events in Patients With Coronary Atherosclerosis （斑塊負荷與狹窄對冠狀動脈粥樣硬化患者缺血事件的影響），認為心血管疾病的高風(fēng)險更多是來自冠脈鈣化的斑塊負荷。也就是說，冠脈狹窄很危險，而冠脈鈣化的斑塊更危險。

從文章的題目看，似乎沒有出現(xiàn)鈣化這個術(shù)語。但文章中采用的評分，是采用鈣化的，即CAC。先看看這個題圖：

先給出幾個術(shù)語及縮寫：

冠脈鈣化  coronary artery calcium (CAC)

冠狀動脈疾病  coronary artery disease (CAD)，即冠心病

阻塞性冠心病  obstructive coronary artery disease （obstructive CAD）

心血管疾病  cardiovascular disease (CVD)

心肌梗死  myocardial infarction （MI）

卒中  stroke

全因死亡  all-cause death

計算機斷層血管造影術(shù)  computed tomography angiography (CTA)

對來自西丹麥心臟登記處的23759例有癥狀的患者，接受冠脈CTA檢查，通過冠脈鈣化（CAC）積分和阻塞性病變血管數(shù)，評估90天后主要CVD風(fēng)險：心肌梗死、中風(fēng)和全因死亡事件。

注意在這里，冠狀動脈鈣化（CAC）評分作為斑塊負荷的量度。

1、分組

23759例患者，分為兩組：阻塞性疾病組5043例，無或非阻塞性疾病組18716例。從納入觀察的患者基本情況看，分組間沒有顯著差別：

所謂阻塞性疾病，這里指阻塞性冠心病，即obstructive CAD。當(dāng)然，屬于冠脈血管狹窄，達到阻塞階段了。

2、冠脈鈣化與阻塞性冠脈的關(guān)系

從表1（table1）中最下面一行數(shù)值看，值得注意的是CAC評分，阻塞組遠遠高于非阻塞組。

按CAC評分，分為五組：

CAC=0，

CAC=1~99，

CAC=100~399，

CAC=400~1000，

CAC＞1000。

從上圖（figue 1）可以看出來，不同冠脈鈣化評分，意味著患病率的不同。每一個色柱上方的數(shù)字為該疾病在納入該評分人群所占的百分數(shù)。CAC分值越高，相應(yīng)的冠脈阻塞發(fā)病率也越高。

每一個色柱所代表的疾病，看下面的色塊注釋，上下兩排，上面一排從左到右依次為：無冠心病，非阻塞性冠心病，1支血管阻塞的冠心病；下面一排依次為：2支血管阻塞的冠心病，3支血管阻塞的冠心病。

CAC=0時，87%的患者沒有冠心病，7%的患者為非阻塞性冠心病，僅僅5%的患者為阻塞性冠心病，而且為1支冠脈狹窄。阻塞性冠心病，可理解為冠脈狹窄。

CAC＞1000時，阻塞性冠心病就達到了83%了，其中3支冠脈狹窄阻塞達到40%，2支冠脈阻塞達到26%，1支冠脈阻塞達到17%，非阻塞性冠心病則為17%。

中間的情況，自己看一看。

3、在接受冠脈CTA檢查90天之后，看患者的臨床事件

表2（table 2）中，按列。從左到右，第2列，即第一個“n”，為該CAC分值（上半部分）或阻塞性冠脈疾?。ㄏ掳氩糠郑┑娜藬?shù)；第3列，第二個“n(%)”，為發(fā)生心梗、卒中、全因死亡的人數(shù)，%為所占百分數(shù)；第4列，為每1000人-年發(fā)生心梗、卒中、全因死亡的發(fā)生率；第5列，為風(fēng)險比。

主要心血管事件，即指 心梗、卒中、全因死亡。表2（table 2）就反映了CAC分值和阻塞性病變的冠脈血管數(shù)量二者與主要心血管事件的關(guān)系。

隨著CAC分值的增加，主要心血管事件的風(fēng)險也增加，比如：

在CAC=0的患者，其主要心血管事件的發(fā)生率為6.2每1000人-年（6.2/1000py）；

在CAC＞1000的患者，其主要心血管事件的發(fā)生率達到42.3每1000人-年（42.3/1000py）。

當(dāng)然，是否冠脈狹窄，也有很大影響。在表2（table 2）的下半部分，也提供了這樣的數(shù)據(jù)。

沒有冠心病的患者，其主要心血管事件的發(fā)生率是6.1每1000人-年。而3支冠脈狹窄的阻塞性冠心病患者，其主要心血管事件的發(fā)生率達到34.7每1000人-年。

因此，對心血管疾病風(fēng)險來說，并不是說冠脈狹窄不重要。這里要說的是：究竟冠脈狹窄與冠脈鈣化，哪一個是真兇？或者說哪一個重要？

看這個表2（table 2），好像二者一樣似的。究竟如何呢？

4、同樣CAC評分會如何？

圖2（figue 2）按CAC評分分組，看各組中非阻塞性與阻塞性兩組患者的10年中累積心血管事件和死亡發(fā)生率。

從圖中可見，如果不分CAC分值來看全貌，阻塞性冠心?。ㄋ{色線）患者的累積心血管事件和死亡事件發(fā)生率，隨年而增加，高于非阻塞性冠心病（紅色線）患者。

但是，按CAC分值分組后，數(shù)據(jù)就完全不一樣了。很驚奇地發(fā)現(xiàn)，在同樣的CAC分值下，阻塞性冠心病和非阻塞性冠心病，居然具有同樣的心血管事件和死亡發(fā)生率。

表3（table 3）也提供幾乎同樣的數(shù)據(jù)。

表3（table 3）是CAT 90天之后，同樣CAC評分下，阻塞性冠脈與非阻塞性冠脈的主要心血管事件風(fēng)險。從左到右，第2~5列每列的中文意思，與表2（table 2）的一樣。

從圖2（figue 2）和表3（table 3）的數(shù)據(jù)說明：

在CAC評分在同一水平時，阻塞性冠心病和非阻塞性冠心病，二者的主要心血管事件和死亡風(fēng)險，是一樣的，沒有顯著的差別。

也就是說，冠脈鈣化評分一樣時，冠脈狹窄與否都是一樣的心血管事件風(fēng)險，包括猝死風(fēng)險。

寫在后面

扎心了吧？

1、

說實話，讀到這篇文章，還是非常震驚的。

我不是心血管領(lǐng)域的研究者，因此讀這類文章，說實話是比較吃力的，因為不知道自己是否能夠領(lǐng)會原文作者的意圖。

每篇文章的解讀，都是解讀者依據(jù)自己專業(yè)知識結(jié)構(gòu)的再創(chuàng)作。我深知這一句話。因此也力爭讓自己能夠準確理解文章。當(dāng)然，理解一篇文章，也許需要更多篇的文章作為基礎(chǔ)，或者叫做墊腳石，否則如何可以達到一定的高度？

我們在這里做“一起讀論文”，就是希望能夠把很多專業(yè)知識和最新科學(xué)研究進展，介紹給各位，提高各位也同時提高我們自己對專業(yè)的了解，送上一塊塊墊腳石，登上科學(xué)知識的高地。

2、

迄今為止，冠脈狹窄的臨床，還是以支架、球囊擴張和搭橋為主要手段。

這篇文章告訴我們：其實冠脈狹窄不重要，重要的是冠脈鈣化。采用冠脈鈣化（CAC）評分，其實只是反映了冠脈粥樣硬化斑塊的負荷。也就是說，冠狀動脈的粥樣硬化和斑塊，其中更嚴重的是鈣化？可能才是最具風(fēng)險的。

因此，如何解決冠脈鈣化，才是一個重要的議題。