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作者：醫(yī)法匯
轉(zhuǎn)載請注明來源：醫(yī)法匯微信公眾號 患兒王某因咳嗽、喉嚨疼到村衛(wèi)生室治療，工作人員劉某給患兒進(jìn)行臀部注射后出現(xiàn)腿部疼痛癥狀，后家人帶其前往市醫(yī)院診治，經(jīng)檢查，王某存在運(yùn)動障礙、脛神經(jīng)損傷，呼吸道感染，異常步態(tài)等情況。王某家屬認(rèn)為，王某的損害后果系因村衛(wèi)生的過錯造成的，由于村衛(wèi)生室在保險公司購買了醫(yī)療事故意外傷害保險，保額30萬元，保險公司認(rèn)為不符合保險合同的約定，拒絕理賠。遂起訴至法院，要求甲村衛(wèi)生室、保險公司賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、鑒定費(fèi)、精神撫慰金等損失共計7萬余元。司法鑒定中心經(jīng)鑒定認(rèn)為，村衛(wèi)生室對被鑒定人王某的診療過程中，存在臀部肌肉注射時未能有效躲避坐骨神經(jīng)走行區(qū)的醫(yī)療過錯行為，與患者右下肢神經(jīng)損傷的損害后果之間存在因果關(guān)系，原因力大小為主要原因。村衛(wèi)生室認(rèn)為，患者的損失應(yīng)當(dāng)由保險公司承擔(dān)，保險公司提供的保險條款系保險公司約定的免除其保險責(zé)任的格式條款，且未盡到明確說明告知義務(wù)，系無效條款。保險公司認(rèn)為，保險合同約定在衛(wèi)生室為患者診斷過程中發(fā)生醫(yī)療事故的，并且造成患者人身傷殘的情況下才予以賠償。本案審理的是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，并非醫(yī)療事故糾紛，且患者審理過程中并未提交醫(yī)療事故的相關(guān)鑒定意見書，本案是否屬于醫(yī)療事故，造成患者幾級傷殘，目前尚不確定，不應(yīng)理賠。一審法院認(rèn)為，原告王某作為幼兒，本身并沒有明顯過錯，被告作為專業(yè)診療機(jī)構(gòu)診療行為不當(dāng)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)更大的責(zé)任。法院結(jié)合本案案情及鑒定機(jī)構(gòu)對醫(yī)療過錯的原因力程度分析，確定由衛(wèi)生室承擔(dān)90％的責(zé)任?；颊呶醋鰝麣堅u定，要求保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任不予支持。判決村衛(wèi)生室賠償患者各項損失共計4萬余元。村衛(wèi)生室不服一審判決，認(rèn)為應(yīng)由保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任，提起上訴。二審法院認(rèn)為，村衛(wèi)生室投保初衷是發(fā)生醫(yī)療損害后，保險公司能夠?qū)Φ谌诉M(jìn)行賠償。對于免責(zé)條款，保險公司并未提供證據(jù)證明投保人已收到保險條款及已履行了提示和明確說明義務(wù)，故該免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力。改判由保險公司賠償患者各項損失4萬余元。醫(yī)療責(zé)任保險是指被保險人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)民事賠償責(zé)任時，保險人根據(jù)保險合同的約定負(fù)責(zé)賠償。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會早在2007年就聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推動醫(yī)療責(zé)任保險有關(guān)問題的通知》，要求各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和保險監(jiān)管部門，要本著“積極探索、穩(wěn)步推進(jìn)”的原則，積極推動醫(yī)療責(zé)任保險工作。2014年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、司法部、財政部、中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局等五部門又聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》，要求地方各級衛(wèi)生計生行政、司法行政、財政、保險監(jiān)管、中醫(yī)藥管理等部門要發(fā)揮各自優(yōu)勢，通過各種渠道和方式，有針對性地開展醫(yī)療責(zé)任保險及醫(yī)療糾紛處理政策的宣傳和保險知識普及活動，引導(dǎo)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身風(fēng)險防范意識和主動利用保險工具應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療糾紛的主動性和自覺性，不斷提高醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋面，為醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展?fàn)I造良好社會氛圍。各地相關(guān)部門要依托創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動平臺，按照推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險工作的相關(guān)要求，制訂具體的工作方案，細(xì)化工作流程，不斷健全和完善醫(yī)療責(zé)任保險各項配套機(jī)制，確保醫(yī)療責(zé)任保險工作平穩(wěn)、有序開展。保險合同的簽訂，一般由保險公司提供格式條款?！睹穹ǖ洹返谒陌倬攀鶙l：“格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款......提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容。”第四百九十七條：“有下列情形之一的，該格式條款無效：......（二）提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對方責(zé)任、限制對方主要權(quán)利；（三）提供格式條款一方排除對方主要權(quán)利?！薄侗ｋU法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”第十九條：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的?！?/span>本案中，保險公司對于其保險合同中的免責(zé)條款并未提供證據(jù)證明投保人已收到保險條款及已履行了提示和明確說明義務(wù)，從而被二審法院認(rèn)定該免責(zé)條款無效。另外，關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療行為中常見的知情同意書中的格式條款，也可能涉及法定無效的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在知情告知方面，也需格外注意。醫(yī)療責(zé)任保險是我國醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的重要組成部分，對于增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險防范意識，提高化解醫(yī)療風(fēng)險的能力，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益具有重要的作用。保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)對保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理和考核工作，指導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善醫(yī)療責(zé)任保險合同、條款。發(fā)生醫(yī)療糾紛后保險機(jī)構(gòu)要及時開展理賠工作，簡化理賠手續(xù)，優(yōu)化理賠流程，提升服務(wù)能力和水平。保險監(jiān)管部門對保險市場的違規(guī)行為和損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者合法權(quán)益的行為要依法嚴(yán)肅處理。（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）
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