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一、?中部病辯證 一）少陽(yáng)??； 二）少陰??； 三）部證； 四）合病、合證 二、大柴胡湯證 少陽(yáng)太陰陽(yáng)明合證 典籍： 103、太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急（一云嘔止小安），郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。 趙刻本脫小柴胡湯之湯字，今據(jù)《玉函》 成本 《脈經(jīng)》 《千金翼》《外臺(tái)》，補(bǔ)“嘔不止，心下急”六字，《玉函》《脈經(jīng)》《千金翼》并作"嘔止小安"四字。 山田氏云：過(guò)經(jīng)者，邪氣過(guò)去經(jīng)脈之表，而既轉(zhuǎn)人乎少陽(yáng)或陽(yáng)明之辭，故于少陽(yáng)及陽(yáng)明，每每稱焉，蓋表解之謂也。經(jīng)者，經(jīng)脈之經(jīng)，與茯苓桂枝白術(shù)甘草湯條發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，及太陽(yáng)下篇經(jīng)脈動(dòng)惕久而為痿之經(jīng)同焉，皆指表之辭，對(duì)臟腑之里為言也。本篇調(diào)胃承氣湯條曰，“過(guò)經(jīng)譫語(yǔ)者，以有熱也，當(dāng)以湯下之”，陽(yáng)明篇大承氣湯條曰，“過(guò)經(jīng)乃下之”，此皆于陽(yáng)明稱之也。若夫本節(jié)過(guò)經(jīng)二字，殊指少陽(yáng)證言之，觀下文柴胡證仍在之文，可見(jiàn)矣。心下急，謂心下痞硬。百十一條云，“少腹急結(jié)者，宜桃核承氣湯”，百三十條云，“少腹硬滿，抵當(dāng)湯主之”，百七十二條云，“心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。合而考之，急與痞硬，同是一證。但急與急結(jié)，以病者所自覺(jué)而言。痞硬、硬滿，以醫(yī)者所診得言之，略寓其輕重已。元堅(jiān)云，“心下急，急字無(wú)明解”，柯氏曰，“急者，滿也”，猶不了。考急是緩之對(duì)，蓋謂有物窘迫之勢(shì)，非拘急之謂。李氏《脾胃論》曰：里急者，腹中不寬快是也。蓋所謂不寬快者，以釋里急，則未為當(dāng)，而于心下急，則其義甚襯。桃核承氣湯條少腹急結(jié)之急，亦同義也。 程氏云：云柴胡證仍在，可知未下時(shí)已有柴胡證。云嘔不止，可知未服小柴胡時(shí)已有嘔證。 淵雷案： 太陽(yáng)病，十余日，雖已過(guò)經(jīng)，無(wú)表證，而有少陽(yáng)柴胡證者，不可下。今乃二三下之，于治為逆，故曰反。又其后四五日，論日期，已入陽(yáng)明，若柴胡證仍在者，仍當(dāng)先與小柴胡湯。蓋用藥憑證，不憑日期也。嘔本是小柴胡證之一，服小柴胡，嘔當(dāng)止，今乃不止，且加心下急，郁郁微煩，則知?jiǎng)e有癥結(jié)矣。心下者，胃及橫結(jié)腸之部位，是必病挾食積為內(nèi)實(shí)，水毒愈不得下降，故令嘔不止。 嘔不止而心下急，郁郁微煩，視小柴胡之嘿嘿不欲飲食，已更進(jìn)一步。蓋少陽(yáng)未解，胃家已實(shí)，特未至大承氣證之大實(shí)痛耳。少陽(yáng)未解，則不可用承氣，胃家已實(shí)，又不得不下，所以有取乎大柴胡也。大柴胡證，最所常見(jiàn)，不必誤下后始有之。 又案：讀此條，可見(jiàn)傷寒傳變，必先少陽(yáng)而后陽(yáng)明，足證熱論及太陽(yáng)上篇二日陽(yáng)明，三日少陽(yáng)之誤。 二百一十二條萬(wàn)：傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之。此條嘔不止，而可用大柴胡，或疑嘔不止、心下急六字，當(dāng)從《玉函》作嘔止小安四字。此不然矣，凡本論云攻者，專指大承氣而言，非泛指一切下劑也。百七十二條云：嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。亦以嘔吐用大柴胡湯，與此條正同。蓋陽(yáng)明胃家已實(shí)，而猶有少陽(yáng)嘔證，故消息于承氣、柴胡之間，立大柴胡湯，為少陽(yáng)陽(yáng)明并病之主方。二百一十二條所云，示嘔多者不可用大承氣耳，此條正與彼互發(fā)。 大柴胡湯方 柴胡(半斤），黃芩(三兩)，芍藥（三兩），半夏（半升，洗），生姜(五兩，切），枳實(shí)(四枚，炙），大棗(十二枚，擘）。 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日二服。 一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。 再煎下，《玉函》、《外臺(tái)》并有取三升三字，是。 《直指方附遺》云：大柴胡湯，治下痢，舌黃，口燥，胸滿作渴，身熱、腹脹、譫語(yǔ)，此必有燥屎，宜下，后服木香黃連苦堅(jiān)之。 又云：治瘧熱多寒少，目痛多汗，脈大，以此湯微利為度。 《傷寒緒論》云：傷寒斑發(fā)已盡，外勢(shì)已退，內(nèi)實(shí)不大便，譫語(yǔ)者，小劑涼膈散或大柴胡湯微下之。 《方極》云：大柴胡湯，治小柴胡湯證，而心下不痞硬，腹?jié)M拘攣，或嘔者。 《方機(jī)》云：治嘔吐不止，心下急，郁郁微煩者；心下痞硬而痛，嘔吐下利者；心下滿痛，大便不通者；胸脅苦滿，腹拘攣，大便不通者。 《漫游雜記》云：痙病有太陽(yáng)證，其手足拘攣類癱瘓者，以葛根湯發(fā)汗。表證既去，拘攣癱瘓不休者，與大柴胡湯四五十日則愈。 和田東郭《蕉窗雜話》云：應(yīng)用大柴胡湯、大柴胡加芒硝湯之證，若概用承氣湯，則瀉下雖同，未足寬緩兩脅及心下之痞硬，是二證之所以別也。蓋承氣湯之腹候，心下自寬，而臍上至臍下脹滿特甚者也。 又云：俗間所稱卒中風(fēng)之證，雖心下急縮甚，有可治者，宜大柴胡湯。若急縮自心下及于臍下，脈見(jiàn)洪大弦緊，面戴陽(yáng)(面色浮紅，虛脫之象）者，不治。 又云：眼疾肝實(shí)（即胸脅苦滿也）者，可用大柴胡。 方輿輗云：世所謂疝癇留飲，胸腹?jié)M急者，大柴胡之的證也。夫柴胡之主治，在于胸脅，而庸醫(yī)以為寒熱藥。寒熱者，少陽(yáng)之一證。少陽(yáng)之位，在于胸脅，故以柴胡治胸脅，則其寒熱隨治。不然，太陽(yáng)表熱，陽(yáng)明里熱，何以用之而不效耶？此義，非熟讀《傷寒論》者不知。凡患在左胸者，用柴胡，若鼓應(yīng)桴；若在右胸者，與數(shù)十劑，如石投水，是長(zhǎng)沙所未及論，余數(shù)十年來(lái)得心應(yīng)手之訣也。 淵雷案： 左胸、右胸，蓋據(jù)舊說(shuō)左肝右肺而言，確否尚待證實(shí)，學(xué)者勿輕信。 《類聚方廣義》云：大柴胡湯，治麻疹，胸脅苦滿，心下硬塞，嘔吐，腹?jié)M痛，脈沉者。 又云：治狂癥，胸脅苦滿，心下硬塞，膻中動(dòng)甚者，加鐵粉，奇效。 又云：平日心思郁塞，胸滿少食，大便二三日或四五日一行，心下時(shí)時(shí)作痛，吐宿水者，其人多胸肋煩脹，肩項(xiàng)強(qiáng)急，臍旁大筋堅(jiān)韌，上入胸脅，下連小腹，或痛或不痛，按之必?cái)佂?，或兼吞酸、嘈雜等證者，俗稱疝積留飲痛，宜常服此方。當(dāng)隔五日十日，用大陷胸湯、十棗湯等攻之。 又云：治梅毒沉滯，頭痛耳鳴，眼目云翳，或赤眼疼痛，胸脅苦滿，腹拘攣者，時(shí)時(shí)以梅肉散等攻之。大便燥結(jié)者，加芒硝（大柴胡加芒硝也）為佳。 湯本氏云：大柴胡之胸脅苦滿，視小柴胡證尤甚，常從肋骨弓下左右相合而連及心下，所謂心下急是也。其余波，左右分歧，沿腹直肌至下腹部，所謂腹直肌之結(jié)實(shí)拘攣也。方中柴胡治胸脅苦滿，而黃芩、枳實(shí)、大黃副之，枳實(shí)、芍藥治心下急，而大棗、大黃佐之。腹直肌之結(jié)實(shí)拘攣，則枳實(shí)、芍藥、大棗所治也，故精究此等藥效，即為會(huì)意腹診之捷徑。 《本事方》云：大柴胡湯，一方無(wú)大黃，一方有大黃。此方用大黃者，以大黃有蕩滌蘊(yùn)熱之功，為傷寒中要藥。王叔和云：若不加大黃，恐不名大柴胡湯。且經(jīng)文明言下之則愈，若無(wú)大黃，將何以下心下之急乎？應(yīng)從叔和為是。 淵雷案： 本方作七味，及煮服法中一方加大黃云云，《肘后》、《千金》、《千金冀》、《外臺(tái)》，及成本并同，知沿誤已久，惟《玉函》及《金匱·腹?jié)M篇》所載，有大黃二兩，作八昧，宜據(jù)以改正。 本方即小柴胡去參草加芍藥枳實(shí)大黃，而生姜加多二兩，故小柴胡證而里實(shí)拘急者宜之。少陽(yáng)之嘔，因水毒上迫所致，水毒宜下降，里實(shí)則阻其下降之路，故嘔不止，心下急，郁郁微煩，是以去參草之助陽(yáng)戀胃，加芍藥枳實(shí)大黃，以舒其拘急，下其里實(shí)。加生姜以止嘔。 《名醫(yī)類案》云：傅愛(ài)川治一人，脈弦細(xì)而沉，天明時(shí)發(fā)寒熱，至晚，二腿汗出，手心熱甚，胸滿拘急，大便實(shí)而能食，似勞怯。詢之，因怒而得，用大柴胡湯，但胸背拘急不能除，后用二陳湯加羌活防風(fēng)紅花黃芩煎服，愈。 淵雷案： 舊說(shuō)，謂怒傷肝，少陽(yáng)膽經(jīng)，與肝為表里，故柴胡能疏肝。傅愛(ài)川用大柴胡，必詢其因怒而得，蓋由于此。其實(shí)，脈弦細(xì)而沉，寒熱有定時(shí)，胸滿拘急，大便實(shí)，已足為大柴胡之的證，必欲裝點(diǎn)因怒而得，反覺(jué)蛇足。 《漫游雜記》云：某仆，病疫，經(jīng)十五日不解，請(qǐng)余診之。面赤微喘，潮熱舌強(qiáng)，狂吼，脈數(shù)急，胸腹硬滿，時(shí)有微利，醫(yī)與麻黃杏仁甘草石膏湯。數(shù)日，病益劇。余曰：是受病之始，發(fā)汗不徹，邪氣郁蘊(yùn)入里，欲為結(jié)胸也。作大柴胡湯與之，其翌，大便再行，胸滿浸減，下利自止。乃作小柴胡加枳實(shí)湯與之，日進(jìn)二帖，服之三日，大便秘而不通，復(fù)與大柴胡湯，又秘則又與，如此者三十日而得愈。 《續(xù)建殊錄》云：—男子，卒然氣急息迫，心下硬滿，腹中攣痛，但坐不得臥，微嘔，小便不利，與之以大柴胡湯，諸證悉愈。 《成績(jī)錄》云：一男子，每飲食，覺(jué)觸掠胸上，心下結(jié)硬，大便易秘，經(jīng)久不治，請(qǐng)先生，飲以大柴胡湯而愈。湯本氏云：此證，恐系輕度之食道狹窄。 又云：灘橫田某者，恒怵惕悸怯，凡日之所觸，雖書(shū)畫(huà)器物，悉如梟首，或如鬼怪，以故不欲見(jiàn)物。然有客訪之，則一見(jiàn)如親故，其人歸去，則戀戀悲哀，瞻望弗止。如此數(shù)月，百事咸廢，于是求治于先生。先生診之，胸腹有動(dòng)，心下硬滿，大便不通，劇則胸間如怒濤，其勢(shì)延及胸肋，筑筑然現(xiàn)于皮外，乃與大柴胡加茯苓牡蠣湯。服數(shù)劑之后，屢下穢物，病減十之七八。既而頭眩頻起，更與苓桂術(shù)甘湯，不日而舊疴如洗。 又云：某所患粗同前證，但見(jiàn)諸物，以為人首，始遇人，則必畏怖，稍相識(shí)則不然，其人去，則反悲哀，以是雖家人，不得出去，如外出移時(shí)，則眷慕不堪，遂乃暈絕。先生診之，胸腹動(dòng)高，所未曾見(jiàn)，胸骨隨動(dòng)有聲，乃與大柴胡加茯苓牡蠣湯，大下穢物而愈。 《蕉窗雜話》云：樺山某，寄居薩州，病右足將十五年，每騎馬步行，未及二里，即麻痹不用。自六月上旬，求治于余。余診察而與大柴胡湯。病人自云：先是服巴豆、甘遂、大黃多矣，初則下利，二三日以后即不知，何況單用大黃？今見(jiàn)藥中有大黃，是以不欲服也。余解說(shuō)百端，始勉服之。其月中旬，病人來(lái)告，因感風(fēng)邪而發(fā)熱。診之，熱雖壯，殊無(wú)風(fēng)邪之候，令仍服原方。自服大柴胡，一日即下利一二行。經(jīng)二月，腹大痛，下穢物如敗布，長(zhǎng)八九寸者，甚多，皆柔韌不可斷。如是者半月，熱解痛止，而足之麻痹，亦霍然若失。 《古方便覽》云：一男子年四十余，卒倒不知人事，醒后半身不遂，舌強(qiáng)不得語(yǔ)，諸醫(yī)無(wú)效。余診之，脅胸痞硬，腹?jié)M甚，且拘攣，按之徹于手足，乃作大柴胡湯飲之。十二三日，身體略能舉動(dòng)，又時(shí)時(shí)以紫圓攻之，二十日許，乃得痊愈。 又云：一酒客，年五十余，久患左脅下硬滿，大如磐，腹皮攣急，時(shí)時(shí)發(fā)痛，煩熱喘逆不得臥，面色痿黃，身體羸瘦。丙申之春，發(fā)潮熱如火，五十余日不愈。余乃作大柴胡湯飲之，凡五十余劑，其熱稍退，又時(shí)時(shí)以紫圓攻之，病者信服前方，一年許，舊疴盡除。 又云：一婦人，年三十四五，患熱病十八九日，譫語(yǔ)、煩躁不安，熱不減，不欲飲食，諸醫(yī)以謂必死。余診之，胸肋煩脹，腹?jié)M拘攣，乃與大柴胡湯，六七日而腹?jié)M去，思食，出人二十日許而收全效。 《生生堂治驗(yàn)》云：五條高倉(cāng)之東，松屋甚兵衛(wèi)，年在知命，卒倒不省人事，半身麻木，先生刺口吻及期門(mén)，即蘇，而后與大柴胡湯（原注有心下急、腹?jié)M等證），兼敷遂散（未詳），三年后復(fù)發(fā)，竟死。 《麻疹一哈》云：豚兒年二旬，發(fā)熱三四日，疹子咸發(fā)，稠密干燥，紫黑色，唇焦舌裂，煩渴引飲，煩悶不能眠，譫語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀，不省人事。按其腹?fàn)?，熱如灼手，脅腹微滿，大便難，小溲不利，因作白虎湯飲之。盡十帖，諸癥漸安，疹子收，身熱猶未退，脅膈滿悶，大便不通五六日，兩目黯然，晝不見(jiàn)物。更作大柴胡湯服之，又兼與芎黃散，時(shí)以紫圓攻之，每服下利數(shù)行，無(wú)慮五十日所，乃全復(fù)故。 又云：太夫人之侍婢，年十七歲，疹后患耳聾，用藥數(shù)十日而不知，乞予診治。按其腹?fàn)?，胸脅滿悶，小腹有堅(jiān)塊，大便四五日一次，經(jīng)信不來(lái)者二三月，因作大柴胡湯及承氣丸飲之。無(wú)慮三十日所，大便日二三行，經(jīng)信倍常，時(shí)或下黑塊血數(shù)枚，兩耳復(fù)聰。 《橘窗書(shū)影》云：海老原保，年四十余，少腹左旁有堅(jiān)塊，時(shí)時(shí)沖逆于心下而刺痛，或牽腰股痛，不可屈伸俯仰，大小便不利，醫(yī)以為寒疝，療之，益其。余診之，脈沉緊，舌上黃苔而干燥，與大柴胡湯加茴香甘草，大小便快利，痛大減，霍然而愈。 湯本氏云：寒疝投烏附辛溫之劑而益劇者，用此方，屢奏效。蓋本《外臺(tái)·疝門(mén)》治腹中卒痛用柴胡桂枝湯之例，其痛輕者柴桂，重者此方。 |
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