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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考閱讀 您認(rèn)為這種腦梗死應(yīng)該進(jìn)行靜脈溶栓嗎？ 臨床上遇到腦梗死患者，考慮符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)相應(yīng)禁忌證的，大多會(huì)進(jìn)行靜脈溶栓治療，通常療效顯著。但是，這例患者卻大有不同，靜脈溶栓后療效并不佳反而癥狀越來(lái)越重，為什么呢？話不多說(shuō)，我們直接看病例[1]！患者女性，15歲，主因“突發(fā)意識(shí)障礙伴右側(cè)肢體無(wú)力3 h”收入院?；颊哂谌朐寒?dāng)日上午9:00時(shí)在體育考試中（跳繩）突發(fā)意識(shí)不清，呼叫無(wú)應(yīng)答，左側(cè)肢體不自主活動(dòng)，右側(cè)肢體痛刺激不可動(dòng)，伴嘴唇抖動(dòng)，無(wú)嘔吐、雙眼上翻、舌咬傷、肢體抖動(dòng)、大小便失禁等癥狀，遂由老師送往當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，行頭顱CT未見(jiàn)出血，初步考慮為“腦梗死”；于上午10:00時(shí)經(jīng)患者父母同意后給予“重組組織型纖溶酶原激活劑”49.5 mg靜脈溶栓治療，11:00時(shí)靜脈溶栓結(jié)束，患者意識(shí)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)、肢體活動(dòng)無(wú)明顯改善，為進(jìn)一步診治就診于我院急診。入我院急診后出現(xiàn)2次小便失禁，予以靜脈點(diǎn)滴“右美托咪定”，鎮(zhèn)靜后于15:40時(shí)行左側(cè)大腦中動(dòng)脈取栓術(shù)，術(shù)后收住我科監(jiān)護(hù)室?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，意識(shí)模糊，未進(jìn)食，小便失禁，無(wú)大便，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病史。【查體】體溫37.0℃，脈搏55次/min，呼吸20次/min，血壓102/60 mmHg，意識(shí)模糊（靜脈點(diǎn)滴右美托咪定），體檢不合作。頸軟，無(wú)抵抗。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼向左凝視。右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌檢查不能配合。左側(cè)肢體可見(jiàn)自主運(yùn)動(dòng)，右側(cè)肢體痛刺激僅可輕微在床面平移，右肢肌張力減低，雙側(cè)腱反射（++），右側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性，左側(cè)巴賓斯基征陰性。1、顱腦CT示左側(cè)顳、頂、枕、島葉及基底節(jié)區(qū)腦梗死（圖1A）；2、左側(cè)頸總動(dòng)脈DSA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈起始處閉塞（圖2A、B）；3、入院床旁心臟彩超提示心房黏液瘤可能（圖3A）；4、心臟彩超示：左心房?jī)?nèi)約3.8 cm×2.7 cm偏強(qiáng)回聲團(tuán)，提示左心房黏液瘤（4A）。行機(jī)械取栓術(shù)后：1、術(shù)后顱腦CT可見(jiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影（圖1B），考慮造影劑外滲可能性大；術(shù)后24 h復(fù)查顱腦CT（圖1C），見(jiàn)高密度影消失，證實(shí)為造影劑外滲所致；2、復(fù)查造影可見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈再通，完全恢復(fù)血流灌注（圖2C、D）；3、取出物為黃色透明膠凍物（圖3B），栓塞物活檢提示黏液瘤傾向。【治療】術(shù)后追問(wèn)病史，家屬訴患者近2個(gè)月每天出早操（慢跑900 m）后出現(xiàn)發(fā)作性頭痛、惡心、四肢乏力，10余分鐘后恢復(fù)正常，無(wú)胸部憋脹、心悸，未予重視。根據(jù)患者近2個(gè)月病史、術(shù)中所見(jiàn)及床旁心臟彩超結(jié)果，心房黏液瘤所致栓塞性腦梗死可能性大，為減少患者情緒煩躁導(dǎo)致黏液瘤脫落，術(shù)后繼續(xù)右美托咪定鎮(zhèn)靜治療。考慮栓塞組織非血栓，故未進(jìn)行抗血小板聚集治療，僅給予脫水降顱壓、肢體康復(fù)、針灸及對(duì)癥支持治療。【隨訪】患者病情平穩(wěn)，復(fù)查顱腦CT（圖1I），滲血完全吸收，家屬要求出院。出院1周后于心外科行心房黏液瘤切除，標(biāo)本及病理活檢提示黏液瘤（圖4C、D），心房黏液瘤所致栓塞性腦梗死診斷明確；3個(gè)月后隨訪，患者右手可持物，改良Rankin量表評(píng)分1分。 圖1 患者住院期間顱腦CT。A：患者取栓前頭顱CT（2019年6月25日）：白色箭頭示腦溝消失/低密度；B：取栓后頭顱CT（2019年6月25日）可見(jiàn)高密度影（白色箭頭）；C：患者溶栓24h（2019年6月26日）后復(fù)查顱腦CT示高密度影消失，為造影劑外滲，但中線移位，側(cè)腦室受壓；D、E：復(fù)查顱腦CT（2019年6月27、28日）示：中線移位變化不明顯，但可見(jiàn)梗死灶中有殘余正常腦組織，已挽救部分缺血半暗帶；F：顱腦CT示（2019年7月2日）患者腦組織腫脹減輕，中線向縱裂靠攏；G：白色箭頭示顳頂葉高密度影，為梗死后合并出血轉(zhuǎn)化（2019年7月9日）；H：2019年7月21日顱腦CT示顳頂葉及基底節(jié)區(qū)仍有散在高密度影，但較7月9日CT所見(jiàn)明顯吸收（箭頭）；I：2019年8月4日顱腦CT示：顳頂島葉高密度影（滲血）已經(jīng)完全吸收 圖2 患者取栓前、后的數(shù)字減影血管造影（DSA）。A、B：取栓術(shù)前DSA下可見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈完全閉塞，不顯影；C、D：取栓術(shù)后DSA下左側(cè)大腦中動(dòng)脈再通，顯影清晰 圖3 患者入院床旁心臟彩超、大腦中動(dòng)脈栓塞物及其病理活組織檢查（活檢）。A：床旁心臟彩超示左心房?jī)?nèi)大小約3.5 cm×2.8 cm實(shí)性等回聲團(tuán)（箭頭），有蒂附著于房間隔，提示心房黏液瘤可能；B：左側(cè)大腦中動(dòng)脈術(shù)中機(jī)械取栓所得半透明黃色膠凍樣栓塞物；C~E:腦動(dòng)脈栓塞物病理活檢結(jié)果示：腫瘤細(xì)胞分布于嗜堿性黏液基質(zhì)內(nèi)，瘤細(xì)胞呈梭形、星形，胞質(zhì)相互融合，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)血管分布（C：×200，D、E：×100，HE染色），提示傾向于黏液瘤 圖4 患者黏液瘤切除術(shù)前、術(shù)后心臟彩超（A、B）、術(shù)后標(biāo)本（C）及病理結(jié)果（D）。A：患者術(shù)前心臟彩超提示心房黏液瘤（箭頭）；B：患者術(shù)后復(fù)查心臟彩超，箭頭示心房黏液瘤被完整切除后，各心腔大小正常；C：患者術(shù)中切除的黏液瘤；D：黏液瘤病理活組織檢查提示間質(zhì)散在淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，診斷為左心房黏液瘤HE染色×200 為什么該例患者靜脈溶栓后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)？本例患者為青年女性，在活動(dòng)狀態(tài)下急性起病，病情迅速達(dá)到高峰，癥狀、體征傾向于大血管堵塞，符合栓塞特點(diǎn)；但家屬否認(rèn)患者既往存在心臟病等引起栓塞的常見(jiàn)病因。在給予患者靜脈溶栓未見(jiàn)療效后立即橋接動(dòng)脈機(jī)械取栓，取出黃色透明膠凍狀物體活檢及術(shù)后行心臟彩超均提示栓塞物傾向于黏液瘤；心外科手術(shù)切除心房腫物后再次病理活檢提示心房黏液瘤，病因?yàn)樾脑葱运ㄈ\斷明確，這也從側(cè)面表明靜脈溶栓療效欠佳的原因與黏液瘤有關(guān)。在治療過(guò)程中為什么沒(méi)有使用抗血小板藥物呢？本例患者對(duì)重組組織型纖溶酶原激活劑的反應(yīng)性低，這主要是由于裂解的腫瘤成為了栓子的組成部分。因此考慮栓塞組織非血栓，故未進(jìn)行抗血小板聚集治療，僅給予脫水降顱壓、肢體康復(fù)、針灸及對(duì)癥支持治療。心房黏液瘤致急性腦梗死的靜脈溶栓效果取決于栓子成分，但結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道[2-4]，在對(duì)心房黏液瘤致腦梗死的部分患者中給予早期靜脈溶栓獲得了較好療效，究其原因可能與新鮮的血栓未完全機(jī)化有關(guān)。對(duì)于心房黏液瘤瘤體本身引起的急性大血管閉塞，靜脈溶栓幾乎不可能達(dá)到血管再通；而國(guó)外一項(xiàng)薈萃分析表明，對(duì)于大腦中動(dòng)脈閉塞行機(jī)械取栓后血管再通率高達(dá)81%[5]；根據(jù)我國(guó)2019年急性大血管閉塞缺血性卒中血管內(nèi)治療指南[6]，對(duì)于近端大腦中動(dòng)脈急性閉塞患者采用血管內(nèi)治療獲益明確。因此，對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的黏液瘤患者，為挽救缺血半暗帶，排除禁忌后可采取血管內(nèi)治療。當(dāng)靜脈溶栓無(wú)效時(shí)，橋接機(jī)械取栓可能是治療這些閉塞節(jié)段的更好選擇，尤其是考慮腦部大血管受累時(shí)。Tadi等[7]描述了1例32歲的心房黏液瘤致腦卒中患者在發(fā)病1周后再次發(fā)生腦梗死，故為避免再次栓塞引起不良后果，黏液瘤一旦診斷明確，在無(wú)禁忌證的情況下應(yīng)立即手術(shù)切除。參考資料： [1]衛(wèi)恒，姚曉東，孫雅軒等. 靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓的心房黏液瘤青年卒中一例[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2020，53（11）: 938-942. DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20200725-00577.[2]Vidale S，Comolli F，Tancredi L，et al.Intravenous thrombolysis in a patient with left atrial myxoma[J].Neurol Sci，2017，38（7）:1345‐1346.DOI:10.1007/s10072‐017‐2937‐2.[3]Dong M，Ge Y，Li J，et al.Intravenous thrombolysis for pure pontine infarcts caused by cardiac myxoma:a case report and literature review[J].Int J Neurosci，2020，130（6）:635‐641.DOI:10.1080/00207454.2019.1702537.[4]Jawaid A，Naqvi SY，Wiener R.Atrial myxoma presenting as acute ischaemic stroke and chronic right lower legclaudication[J].BMJ Case Rep，2018，11（1）:e227427.DOI:10.1136/bcr‐2018‐227427.[5]Saber H，Narayanan S，Palla M，et al.Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke with occlusion ofthe M2 segment of the middle cerebral artery:a meta‐analysis[J].J Neurointerv Surg，2018，10（7）:620‐624.DOI:10.1136/neurintsurg‐2017‐013515. [6]國(guó)家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)神經(jīng)介入學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組，等.急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)（2019年修訂版）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2019，35（9）:868‐879.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001‐2346.2019.09.002. [7]Tadi P，F(xiàn)eroze R，Reddy P，et al.Clinical reasoning:mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke in the setting of atrial myxoma[J].Neurology，2019，93（16）:e1572‐1576.DOI:10.1212/WNL.0000000000008321. 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
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