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2021年5月20~22日，2021年中華醫(yī)學會風濕病學分會（CRA）第25次學術會議在深圳召開。本次大會可謂大咖云集，亮點紛呈。華中科技大學附屬同濟醫(yī)院董凌莉教授在大會中所作關于疫情下風濕病診療管理的報告?zhèn)涫懿毮?，報告對于目前疫情之下風濕病患者的接種建議及管理進行了詳細論述?！搬t(yī)學界”有幸邀請到了董凌莉教授，做客醫(yī)學界“名醫(yī)功夫茶”2021CRA特別現(xiàn)場，給全國風濕免疫科醫(yī)者遞招。 
董凌莉教授從風濕免疫病患者合并COVID-19的流行病學及風濕病與新冠疫苗兩部分進行介紹。在第一部分，董凌莉教授介紹其團隊針對COVID-19所做的一些工作，他們電話隨訪了15697名風濕病患者，排除了痛風、強直性脊柱炎、骨關節(jié)炎及無效隨訪患者后共納入6228名患者。以家庭為研究單位發(fā)現(xiàn)其中42名患者家庭有COVID-19的暴露史，進一步按是否有風濕病史劃分，發(fā)現(xiàn)有風濕病史的家庭中27例確診新冠，而無風濕病史的家庭中28例確診新冠，計算得到風濕病患者感染率約為0.43%，明顯高于普通人群0.12%。
那么風濕免疫病患者感染COVID-19后嚴重性如何呢？同濟醫(yī)院風濕免疫病患者感染COVID-19的單中心研究顯示風濕免疫病患者較非風濕免疫病患者感染新冠后患呼吸衰竭的比例更高，進一步對湖北風濕免疫病患者感染COVID-19的23家多中心研究發(fā)現(xiàn)2萬名新冠患者中有100名風濕病患者，其中痛風患者占59.5%，進一步研究發(fā)現(xiàn)風濕免疫病患者患新冠后較正常人群相比病情更重，預后更差。
圖2.湖北風濕病患者感染COVID-19的多中心研究不少風濕免疫病患者常用藥物中包含激素和羥氯喹（HCQ），他們進一步對前面電話隨訪患者進一步分析，發(fā)現(xiàn)使用HCQ的風濕免疫病患者較未使用HCQ患者感染COVID-19幾率更小，且多中心研究發(fā)現(xiàn)服用HCQ及小劑量激素（＜15mg）發(fā)生重癥和危重癥比例更小。總結(jié)COVID-19在全球風濕免疫病中的情況可發(fā)現(xiàn)大部分研究支持風濕免疫病患者感染COVID-19風險更高且預后更差。在病種方面，從湖北同濟醫(yī)院單中心研究來看類風濕關節(jié)炎最多，而全球數(shù)據(jù)方面銀屑病、脊柱關節(jié)炎、血管炎比例亦不低。
圖3.不同風濕病中COVID-19的發(fā)病情況在風濕免疫病合并COVID-19的主要治療上，目前大部分研究認為糖皮質(zhì)激素的使用可能導致住院率、感染率上升，對于改善病情抗風濕藥（DMARDs）研究存在爭議，而抗瘧藥普遍認為影響不大，研究認為部分生物制劑可能會提高風險。接下來董凌莉教授針對風濕免疫病與新冠疫苗進行了詳細闡述，大部分研究認為風濕免疫病患者更易患新冠，因此風濕免疫病患者接種疫苗具有必要性。2019 歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）成人自身免疫炎性風濕病患者疫苗接種建議推薦風濕免疫病患者病情穩(wěn)定時接種滅活疫苗，而在其他指南/共識如葡萄牙指南、法國指南中亦推薦接種。簡單來說，風濕免疫病患者接種疫苗的關鍵是病情穩(wěn)定、滅活疫苗。
圖4.2019 EULAR成人自身免疫炎性風濕病患者疫苗接種建議
截至2020年12月全球已經(jīng)有60個新冠疫苗被批準進入臨床試驗，主要分為以下6種不同的類型：滅活疫苗、核酸疫苗、載體疫苗、亞單位疫苗、病毒樣顆粒疫苗、減毒活疫苗。總結(jié)目前所有關于風濕病和肌肉骨骼疾病（RMDs）患者接種COVID-19疫苗的觀點/共識有：
圖6.EULAR 2020年關于RMDs患者接種COVID-19疫苗的觀點
圖7.ACR風濕病和肌肉骨骼疾病患者COVID-19疫苗臨床指導摘要
圖8.APLAR對風濕病接種COVID-19疫苗的更新
圖9.新加坡風濕病學會對COVID-19疫苗的共識在此背景下，中華醫(yī)學會風濕病學分會和感染病學分會聯(lián)合撰寫了《免疫受損成人新型冠狀病毒疫苗接種專家建議（慢性肝病肝硬化、結(jié)核感染及風濕免疫病患者）》，旨在為風濕免疫病患者接種COVID-19疫苗提供可實踐操作的參考意見。1、成人風濕免疫病患者新冠疫苗接種決策應全面考慮個人和社會因素，并由風濕免疫科醫(yī)生、接種醫(yī)生、初級保健醫(yī)生和患者共同執(zhí)行；2、成人風濕免疫病患者病情穩(wěn)定期，如無其他禁忌，建議接種新冠滅活疫苗；4、絕大多數(shù)免疫抑制劑、生物制劑和小分子靶向藥物應當繼續(xù)應用，無需改變免疫治療和疫苗接種時間。5、甲氨蝶呤、JAK抑制劑、阿巴西普、環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗則需進行免疫治療和疫苗接種時間的相應調(diào)整。1、接種疫苗類型方面：成人風濕免疫病患者建議接種滅活疫苗。應慎重考慮接種其它類型疫苗，如核酸疫苗、重組亞單位疫苗、腺病毒重組疫苗等。
2、適應證方面：除了下文所列禁忌證之外，病情穩(wěn)定期的成人風濕免疫病患者建議接種新冠滅活疫苗。疾病活動期是否接種疫苗需要根據(jù)病情權(quán)衡利弊。但與健康人群相比，接受全身免疫抑制治療的風濕免疫病患者對COVID-19疫苗的預期有效性可能會下降。3、禁忌證方面：存在《新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）》中一般疫苗的接種禁忌者，不能接種疫苗。4、免疫抑制治療調(diào)整和疫苗接種時間方面：絕大多數(shù)免疫抑制劑、生物制劑和小分子靶向藥物應當繼續(xù)應用，無需改變免疫抑制治療和疫苗接種時間，但在使用甲氨蝶呤、JAK酶抑制劑、阿巴西普、環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗進行免疫抑制治療時，疫苗接種時間建議做相應調(diào)整（見圖10）。
圖10.《免疫受損成人新型冠狀病毒疫苗接種專家建議》中治療調(diào)整和疫苗接種時間建議（1）風濕免疫科醫(yī)生應參與評估成人風濕免疫病患者COVID-19疫苗接種的適應證。個體化疫苗接種計劃應由風濕免疫科醫(yī)生向患者解釋，并由風濕免疫科醫(yī)生、接種醫(yī)生、初級保健醫(yī)生和患者共同決策執(zhí)行。（2）接種COVID-19疫苗后，理論上可能存在風濕免疫病病情復發(fā)或進展的風險。但是，成人風濕免疫病患者進行COVID-19疫苗接種的益處超過了原發(fā)病復燃的潛在風險。風濕免疫病患者接種COVID-19疫苗后應繼續(xù)密切觀察基礎病病情，監(jiān)測疾病活動度。
（3）近來阿斯利康COVID-19疫苗（腺病毒重組疫苗）在接種后出現(xiàn)了靜脈血栓形成的并發(fā)癥，尤其是少見部位血栓（如顱內(nèi)靜脈竇血栓），被稱為疫苗誘導的促血栓形成免疫性血小板減少癥（VIPIT）。VIPIT被認為與疫苗接種后免疫反應導致的血小板抗體生成相關。盡管對于有血栓病史和/或已知易栓癥的患者（如抗磷脂綜合征），目前尚無證據(jù)表明接種阿斯利康COVID-19疫苗后顱內(nèi)靜脈或其他少見部位的血栓并發(fā)癥風險增加，建議風濕免疫病患者避免接種腺病毒重組疫苗。（4）在接種COVID-19疫苗后，風濕免疫病患者仍應當繼續(xù)遵循其它所有公共衛(wèi)生指南，保持社交距離，做好個人防護。
（5）風濕免疫病患者家庭成員及其他密切接觸者應在有條件的情況下接種COVID-19疫苗，這樣可能有助于保護患者。（6）特別說明由于目前暫無以上人群足夠多的高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)，因此本建并不能替代醫(yī)生對患者的個體化建議。此外，由于針對這一特殊人群新冠疫苗接種研究的具體數(shù)據(jù)仍在陸續(xù)發(fā)布中，本建議將根據(jù)新的臨床證據(jù)進行相應的調(diào)整和修訂。本文首發(fā)：醫(yī)學界風濕與腎病頻道 本文整理：Cindy 責任編輯：卡帶
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