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欄目介紹 彤心飛傳是由天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科劉彤教授和鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)科谷云飛共同推出的一檔心血管前沿文獻速讀欄目。每期精選國際頂級期刊心血管領域的最新文獻進行深度呈現(xiàn)，以期讓國內(nèi)相關專業(yè)人員可以同步跟蹤學科進展，了解前沿動態(tài)資訊，獲取最新研究結論。 多數(shù)特發(fā)性室性心動過速（Idiopathic ventricular tachycardia,IVT）和室性早搏(Ventricular premature beats,PVCs)起源于右心室流出道(Right ventricular outflow tracts,RVOT)和左心室中后間隔部，少數(shù)起源于左心室流出道(Left ventricular outflow tracts,LVOT)和房室環(huán)(Atrioventricular annulus,AVA)附近。鄰近希氏束旁室性心律失常（Para-HisianVentricular Arrhythmias，PH-VAs）的心電圖(Electrocardiogram，ECG)特征及消融國內(nèi)外亦有一些報道，由于術中有導致Ⅲ°房室阻滯的風險，故消融成功率并未令人滿意。為探討RⅢ/SⅢ（Ⅲ導聯(lián)正向波與負向波比值）比值在PH-VAs消融成功率與起源點距His距離的預測價值，本研究對134例PH-VAs的心電圖特征及射頻消融治療結果進行分析。近期，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院林加鋒教授團隊在JACC: Clinical Electrophy雜志在線發(fā)表文章，通過134例PH-VAs的消融經(jīng)驗，分析RⅢ/SⅢ比值在PH-VAs消融成功率與起源點距His距離的預測價值，對大家有一定的指導價值。 1.1對象：134例經(jīng)標測與消融，其有效靶點或“最早”心室激動點在距左或右側“最大”His<10mm，我們將其定義為PH-VAs，男73例，年齡59.14±16.47(14~84)歲，病程2.56±2.31(0.3~12)年。1.2 ECG分析及RⅢ/SⅢ比值的計算方法：術前記錄12導聯(lián)同步ECG，分析VAs時的QRS波群特征以初步判斷其起源，VAs時的Q、R、S與q、r、s波分別為>0.5mV與≤0.5mV的波，測量胸導聯(lián)移行指數(shù)（為VAs與竇性心律胸導聯(lián)移行的差值）,計算Ⅲ導聯(lián)R/S的比值（簡稱RⅢ/SⅢ比值，即Ⅲ導聯(lián)所有正向波與負向波絕對值和的比值，圖1）；若Ⅲ導聯(lián)呈R或r型，此時按其R波的高度測算其RⅢ/SⅢ比值，如RⅢ高度為0.7mV,則RⅢ/SⅢ比值記為7，余此類推；II、aVF導聯(lián)R/S比值的計算方法與Ⅲ導聯(lián)相同。圖1 RⅢ/SⅢ比值的測量方法，以P-R段為等電位線，正向波為R波，負向波為q波和/或S波，所有正向波與負向波（S或q S的絕對值）的比值即為RⅢ/SⅢ比值（注：R-amp=R波振幅；S-amp=S波振幅；q-amp=q波振幅）2.1 標測與消融結果 134例PH-VAs中，采用普通溫控與冷鹽水灌注消融導管進行標測與消融各96及38例，其中采用R0 Swartz鞘支撐有45例，采用大彎Agilis NxT鞘支撐有55例，無長鞘支撐34例。結果消融成功115例，成功率85.82%；失敗19例。根據(jù)有效靶點或“最早”激動點X線影像及三維標測定位，將其分為2組，①右PH-VAs組：112例，男60例，年齡59.32±16.78歲，其中右His上方16例，消融成功12例（75.00%），此12例中，有3例采用“反鉤法”在右His上方消融成功，另有2例在右His上方標測到最早點，但因距右His太近，最后經(jīng)主動脈右冠竇消融成功；右His下方96例，消融成功84例（87.50%），其中14例采用“反鉤法”消融成功。②左PH-VAs組組：22例，男13例，年齡58.25±16.36歲，其中左His上方4例，消融成功2例（50.00%），均采用房間隔穿刺途徑“反鉤法”消融；左His下方18例，消融成功17例（94.44%），其中5例采用房間隔穿刺途徑“反鉤法”消融。2.2 PH-VAs的ECG特征 134例PH-VAs的ECG有以下共同特征：①Ⅰ導聯(lián)以正向波為主呈R型；②aVL導聯(lián)多數(shù)呈R型，少數(shù)呈r或qR型；③aVR導聯(lián)主波向下均呈QS或QR型；④由高位至低位，其Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)R波振幅遞減，S波逐漸變深。但左右PH-VAs的ECG特征也有一些差異。①右His上方起源者V168.75%（11/16）呈rS型，6.25%（1/16）呈qrS型，,25.00%（4/16）呈QS型；右His下方起源者V196.88%（93/96）呈QS型，僅3.13%（3/96）呈Qr型；而左PH-VAs起源者有90.91%（20/22）呈QR、qR、qr或Qr型，僅9.09%（2/22）呈QS型；若以V1呈QS型作為診斷右His下方起源VA的依據(jù)，其敏感性96.88%、特異性75.00%、陽性預測值96.88%、陰性預測值75.00%；②V2的QRS形態(tài)在左右PH-VAs明顯不同，前者81.82%（18/22）在V2呈R型、18.18%（4/22）呈Rs型，胸前導聯(lián)在V2之前移行及移行區(qū)指數(shù)<0均為100.00%（22/22）；而后者在V2僅10.71%（12/112）呈Rs或R型，5.36%（6/112））呈RS型，80.36%（90/112）呈rS型，3.57%（4/112）呈qrS型；③V5～V6在左右PH-VAs中分別有31.82%（7/22）、1.79%（2/112）呈Rs型及68.18%（15/22）、98.21%（110/112）呈R型,2組比較x2=26.47,p<0.001。左右PH-VAs的ECG主要特征比較見圖2及表1~表2。 圖2 PH-VAs不同部位12導聯(lián)ECG特征表1 左右PH-VAs胸導聯(lián)移行情況的比較[例(%)]表2左右PH-VAs胸導聯(lián)QRS波群主要特征的比較 2.3 下壁導聯(lián)R/S比值對PH-VAs消融成功率的影響見圖3。圖3 下壁導聯(lián)R/S比值對PH-VAs消融成功率影響的ROC曲線及散點圖圖3為下壁導聯(lián)R/S比值的ROC曲線與散點圖，其cutof值在II、III、aVF導聯(lián)分別是10、1.1及2.2，若以II、III、aVF導聯(lián)的R/S比值分別≤10、≤1.1及≤2.2作為預測消融成功的指標，則其曲線下面積分別為0.78，0.89及0.83，提示III導聯(lián)的預測價值最高。當RⅢ/SⅢ比值≤1.1時，其消融成功率為97.97%(145/148)，明顯高于RⅢ/SⅢ比值>1.1的58.82%（30/51），x2=54.81，p<0.001。若以RⅢ/SⅢ<1.1作為預測鄰近PH-VAs消融成功的指標，則其敏感度、特異度、準確度分別是80.90%、94.70%、89.45%。2.4 QRS波形對PH-VAs消融成功率的影響 對ECG各導聯(lián)的QRS波群特征及胸前導聯(lián)移行等對PH-VAs消融成功率進行相關性分析，結果發(fā)現(xiàn)僅Ⅲ導聯(lián)QRS波形與消融成功率之間有明顯的相關性，見表3。表3 Ⅲ導聯(lián)QRS形態(tài)對PH-VAs消融成功率的影響 表3提示，當Ⅲ導聯(lián)以正向波為主呈R、Rs、qRs、qRS或r型時，其消融成功率在左PH-VAs及右PH-VAs分別為50.00%(2/4)及53.13%（17/32），明顯低于以S波為主的94.44%(17/18)及98.72%（77/78），2組合并其成功率分別為52.78%(19/36)及97.92%(94/96)，x2=37.95，p<0.001，有顯著性差異。2.5RⅢ/SⅢ比值與起源點距His距離的相關性 若以最大His電位處為零點，VA有效消融靶點或“最早”激動點位于其上方的為前間隔而下方的為中間隔，其與最大His電位的距離（以mm表示）分別以正值與負值表示，以PH-VAs有效消融靶點或“最早”激動點距His的距離（mm）為y軸，RⅢ/SⅢ比值為x軸，作直線相關分析，其結果見圖4。
圖4 RⅢ/SⅢ比值與有效消融靶點或“最早”激動點距His距離的直線相關曲線 圖4提示，RⅢ/SⅢ比值與有效消融靶點或“最早”激動點距His的距離呈直線相關，其相關方程在右PH-VAs與左PH-VAsVA分別為y=-7.27 1.82x（A）與y=-7.42 4.65x(B)。 2.6 RⅢ/SⅢ比值預測PH-VAs起源點距希氏束<5mm的價值由于起源點距希氏束<5mm是消融失敗或需要到RCC或NCC標測與消融的主要因素，故判斷起源點距希氏束是否<5mm有一定的臨床價值，結果見圖5。
圖5 RⅢ/SⅢ比值對PH-VAs起源點距希氏束<5mm預測價值的ROC曲線及散點圖 圖5A~B為RⅢ/SⅢ比值對PH-VAs起源點距希氏束<5mm預測價值的ROC曲線及散點圖，其擬合后的曲線下面積為0.9145，其cut-off值分別為1.2，即當PH-VAs比值>1.2時，預測RⅢ/SⅢ起源點距希氏束<5mm的敏感度、特異度、準確度分別為100.00%、82.80%、91.45%。PH-VAs比值預測PH-VAs消融成功率及定位的價值見表6。VA鄰近His束的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為100.00%、71.90%、88.33%與100.00%、94.40%、98.67%。3. 結論：RⅢ/SⅢ比值對PH-VAs消融成功率及起源點距希氏束的距離有預測價值。參考文獻 JACC ClinElectrophysiol,2021 Jan 20;. doi: 10.1016/j.jacep.2020.10.012. Online ahead of print. 林加鋒，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科主任，主任醫(yī)師，二級教授，博士研究生導師。國家衛(wèi)計委心血管介入培訓基地委員會委員，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院培訓基地主任，中華心臟起搏與心電生理學會浙江分會副主任委員，電生理學組副組長；中華醫(yī)學會浙江省心血管分會委員；中國中西醫(yī)結合學會浙江省心血管分會常委；中國生物醫(yī)學工程學會心血管分會常委，中國醫(yī)師協(xié)會浙江省心血管分會委員，中國生物醫(yī)學工程協(xié)會室性心律失常工作組委員，美國心律學會會員，溫州市心血管分會副主委。美國PACE雜志編委，《中國醫(yī)學參考報-心律學頻道》編委，?心電與循環(huán)?、?心腦血管病防治?、?溫州醫(yī)學?等雜志編委或常務編委。獲2002年度浙江省優(yōu)秀醫(yī)師及2003~2004年度浙江省優(yōu)秀科研工作者。主持完成科研課題9項，項目第一責任人獲浙江省科技進步“二等獎”1項，浙江省醫(yī)藥科技創(chuàng)新獎“二等獎”、“三等獎”各1項、溫州市科技進步獎“二等獎”、“三等獎”各1項。載至2020年5月以第一或通訊作者發(fā)表醫(yī)學科研論文340余篇，其中SCI雜志35篇，最高影響因子6.175，累計影響因子95分，中華系列19篇，省市級雜志300余篇。在心電生理及心臟起搏方面有深入的研究，起搏器置入及射頻導管消融操作技術嫻熟，獨立完成心臟起搏器植入術3500余例，心臟同步化起搏器或起搏-除顫器置入術500余例，射頻消融術10500余例（包括獨立完成心房顫動射頻消融術4000余例），導管射頻消融治療室性心律失常技術及成功率95.8%，處于國內(nèi)領先水平。主持國家自然科學基金面上項目3項，省自然基金面上項目2項，市重大科研項目2項。近幾年來指導國內(nèi)57家醫(yī)院開展室性心律失常導管消融術。
劉彤，天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師，教授，天津心臟病學研究所副所長，天津醫(yī)科大學科研處副處長，天津市131創(chuàng)新型人才（第一層次），首批天津市津門醫(yī)學英才。醫(yī)學博士/博士后（美國Cedars-Sinai醫(yī)學中心），天津醫(yī)科大學博士生導師。主要從事心臟起搏與射頻消融、心房顫動、腫瘤心臟病學的基礎和臨床研究。現(xiàn)任中華醫(yī)學會心臟起搏與電生理分會委員，中華醫(yī)學會心血管病分會青年委員，國際心電學會（ISE）青年委員，中華醫(yī)學會心臟起搏與電生理分會&中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會中青年電生理工作委員會副主任委員，中國心律學會青年委員，中國心電學會委員，中國抗癌協(xié)會第一屆整合心臟病學分會常務委員。PACE雜志（SCI收錄）編委，Cardiovas Diag Ther雜志（SCI收錄）編委，Cardiol Res Pract雜志（SCI收錄）特刊主編，中華心律失常學雜志通訊編委，中國心血管病研究雜志青年編委會副主任委員，中華老年心腦血管病雜志編委。承擔國家自然科學基金項目4項，承擔天津市自然科學基金重點項目2項，參與國家自然科學基金項目2項，獲天津市科技進步獎3項。JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Heart Rhythm等雜志發(fā)表第一作者及通訊作者文章100余篇，總引用次數(shù)3652次，主編及主譯英文專著各1部，副主編專著2部。
谷云飛，鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院心內(nèi)二區(qū)主任，副主任醫(yī)師，鄭州大學碩士生導師，現(xiàn)任中華醫(yī)學會心電生理與起搏分會&中國醫(yī)師協(xié)會心律學專委會中青年電生理工作委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會心臟重癥委員會青年委員、中國老年保健醫(yī)學研究會老年心血管分會青年常務委員、中國醫(yī)促會心律與心電分全國委員、海醫(yī)會心臟重癥委員會河南分會秘書、河南省心電生理與起搏分會射頻消融學組委員、河南省生物醫(yī)學工程學會介入分會委員、河南省卒中學會心律失常房顫委員會委員，河南省房顫中心聯(lián)盟秘書，洛陽市醫(yī)學會心血管病分會秘書，《實用心電學雜志》、《中國循證心血管醫(yī)學雜志》、《醫(yī)師在線》雜志編委，洛陽心臟網(wǎng)、循環(huán)在線微信公眾平臺主編。2015年獲河南省青年心電圖大賽一等獎，發(fā)表各類論文20余篇，參譯專著2部，參編專著1部。擅長心律失常的診斷治療、疑難心電圖分析，主攻心內(nèi)科的臨床電生理檢查、射頻消融及永久起搏器植入。
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