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胰島素（Insulin）是一種分子質(zhì)量約為6000道爾頓的肽類激素，來源于?-胰腺細胞，作為碳水化合物生產(chǎn)和存儲的主調(diào)節(jié)器，血液循環(huán)中葡萄糖的增加會刺激其分泌。 胰島素瘤是臨床上常見的功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)病率低，年發(fā)病率約為0.01％～0.03％[1]，主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)作性低血糖，大多為腫瘤組織釋放過多的胰島素導致，是非糖尿病患者低血糖最常見的原兇。 患者女性，因“間斷抽搐10余年，近1月加重”。10年前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐、行為障礙，偶有翻滾，伴大汗、心慌，尤以晨著，進食后癥狀好轉(zhuǎn)，無意識喪失、頭暈、惡心、嘔吐，未予重視。10余年間發(fā)作時測血糖1.0mmol/L左右。 2020年12月1日以“低血糖”收住內(nèi)分泌科，查即刻血糖5.4mmol/L。 2020年12月2日，檢測空腹血糖2.8mmol/L，餐后2小時血糖2.48mmol/L。 胰島素釋放試驗（0-60-120-180min）：43.43-505.5-108.3-24.7uU/ml（參考區(qū)間：空腹胰島素：2.6-24.9uU/ml），胰島素釋放指數(shù)1.11。 2020年12月5日，查皮質(zhì)醇節(jié)率，排除腎上腺皮質(zhì)功能未發(fā)生紊亂，結(jié)果如下圖：  血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)常規(guī)指標正常，甲狀腺功能和甲狀旁腺未見明顯異常。   患者女性，54歲，漢族，農(nóng)民。因“間斷抽搐”10余年，近1月加重。 臨床表現(xiàn)：患者10年前無明顯誘因，出現(xiàn)抽搐、行為障礙，偶有翻滾，伴大汗、心慌，尤以晨著，進食后癥狀好轉(zhuǎn)，無意識喪失、頭暈、惡心、嘔吐，30歲時有發(fā)作性抽搐，未重視。 入室查體：T36.4℃，R16次/分，P74次/分，BP27/67Hg；雙肺呼吸音清，未聞明顯干濕性啰音，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。 輔助檢查： 腹部彩超肝膽胰脾腎未見明顯異常； 腹部CT平掃+三維重建：胰腺體部低密度影伴邊緣鈣化，胰尾后方低密度影？建議進一步增強CT； 腦電圖：界線性腦電圖。 增強CT，檢查結(jié)果為胰腺體部及尾部異常密度影，考慮占位，胰島細胞瘤？如下圖：     C肽釋放試驗：未查。血清胰島素抗體：因為二級醫(yī)院原因，實驗室未開展。 臨床分析：患者檢測血糖低至2.8mmol／L，胰島素基礎水平增高，胰島素釋放指數(shù)大于0.3，住院期間在給予葡萄糖液補充的同時，血糖也僅為5mmol／L左右，補充的葡萄糖去向何處？經(jīng)患者的臨床表現(xiàn)及相關輔助檢查，同時結(jié)合影像學結(jié)果，患者診斷為胰島素瘤，轉(zhuǎn)入普外科手術(shù)治療。 但要與低血糖癥、糖尿病、癲癇、胰島素自身免疫綜合征（IAS）進行鑒別。 鑒別診斷：   I型糖尿?。?/strong>多于青少年發(fā)病，體內(nèi)可檢測到胰島素抗體及胰島素受體抗體、I型糖尿病相關抗體；胰島素絕對不足，有酮癥傾向，需檢測胰島素和相關抗體檢測。 藥物性糖尿?。?/strong>某些藥物可引起胰島β細胞功能異常導致胰島素分泌不足出現(xiàn)糖代謝紊亂，本患者無相關藥物史，暫不考慮此病。 內(nèi)分泌性糖尿?。?/strong>多見于內(nèi)分泌疾病患者，如肢端肥大癥、Cushing綜合征、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥時誘發(fā)血糖水平升高，該患者無上述病史，暫不考慮此病。  ①癲癇患者抽搐發(fā)生時間不固定，既可出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，亦可出現(xiàn)副交感神經(jīng)興奮癥狀。 ②癲癇患者抗癲癇治療有效。 ③癲癇所致抽搐與血糖無關。 ④發(fā)作期間腦電圖癇性放電是診斷癲癇的重要佐證，行動態(tài)腦電圖檢查，捕捉發(fā)作時腦電圖表現(xiàn)以資鑒別[2]。 IAS是低血糖的罕見原因，經(jīng)常被誤診，可能由藥物接觸或病毒感染引發(fā)，或者無特殊原因自發(fā)出現(xiàn)。 IAS患者的癥狀發(fā)生在餐后后期，胰島素隨餐分泌，然后與循環(huán)抗體結(jié)合，以不受調(diào)節(jié)的方式與抗體分離?；颊叩牡脱浅潭瓤奢p可重，輕者改善生活方式即可控制，重者除了胃內(nèi)葡萄糖輸注之外沒有其他有效方式[3]。 胰島素自身免疫綜合征（IAS）的特征在于： ①高胰島素血癥；②升高的胰島素自身抗體（IAA）滴度；③未事先接觸外源性胰島素；④胰島無病理異常。 一般在血糖很低的時候，理論上胰島素的分泌會相對減少，而該患者血糖在1.0mmol/L左右時，胰島素基礎水平為43.43uU/ml，遠遠超出基礎胰島素分泌水平。在血糖沒有明顯升高時，胰島素水平能到達500左右，而胰島素釋放指數(shù)1.11，符合Whipple三聯(lián)征，可以考慮胰島β細胞內(nèi)分泌功能異常。 患者術(shù)后監(jiān)測檢驗結(jié)果：
患者血糖水平恢復，各項指標也趨于正常。在隨后的門診隨訪中血糖測定值為5.79mmol/L，手術(shù)治療有效。 胰島素瘤又稱胰島素β細胞瘤，是一種比較少見的來自胰島β細胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約90%為單發(fā)、良性、直徑＜2cm，約10%為惡性胰島素瘤或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病1型。絕大多數(shù)位于胰腺內(nèi)且均勻分布于胰腺的頭、體、尾部，其病因及發(fā)病機制尚不完全清楚，臨床表現(xiàn)與腫瘤細胞不適當分泌胰島素相關，主要表現(xiàn)為低血糖癥狀，是非糖尿病患者低血糖最常見的原因。可引起嚴重的代謝紊亂，嚴重者甚可危及生命。 胰島素胰島β細胞功能障礙 胰島素瘤主要是因為胰島素胰島β細胞形成的具有內(nèi)分泌功能的腺瘤或癌(胰島β細胞腺瘤約占84%)，從而引起胰島素不適當分泌，缺乏正常的生理反饋調(diào)節(jié)，造成低血糖等癥狀，相關發(fā)病機制尚不清楚。 遺傳因素 研究表明該疾病為常染色體顯性疾病，抑制基因MEN1的突變?yōu)橹饕∫颍葝u素瘤可為家族性，可與甲狀旁腺瘤和垂體瘤并存。 胰島素瘤較典型特點是Whipple三聯(lián)征：①空腹和運動促使低血糖發(fā)作；②發(fā)作時血糖<2.8mmol／L；③供糖后癥狀迅速消失。 Whipple三聯(lián)征加胰島素／血糖>0.3定性診斷胰島素瘤準確率達95.3％，但Whipple三聯(lián)征并非胰島素瘤所特有，腺垂體功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能不足、嚴重肝病等均可出現(xiàn)Whipple三聯(lián)征，故在上述基礎上行饑餓試驗及C肽測定有助于鑒別診斷[4]。 文獻報道90％以上胰島素瘤為良性腫瘤，及時診斷和手術(shù)治療，預后良好，若長期誤診延誤治療，長時間反復低血糖發(fā)作可導致腦組織功能性或器質(zhì)性損害，胰島素瘤晚期患者即使切除腫瘤，低血糖獲得糾正，腦神經(jīng)損害癥狀也難以消失”。故早期診斷與治療十分重要。 作為醫(yī)療團體中的不同角色，我們在日常檢驗過程中經(jīng)常遇到異常結(jié)果，往往只能從檢驗角度去驗證，思路與解決方法過于單一，但如果我們積極和臨床溝通，以“患者和臨床為中心”就會有意想不到的收獲，同時還能在其它領域?qū)W習一些基本知識。
參考文獻 [1]DEHERDER W W，NIEDERLEB，SCOAZECJ Y，eta1．Well—differentiatedpancreatictumor／carcinoma：insulinoma[J]．Neuroendocrinology，2006，84(3)：183—188． [2]羅偉良，何艷.胰島素瘤致低血糖抽搐誤診為癲癇一例[J].臨床誤診誤治，2013，26(6):12-14. [3]喬麗麗1,2，何慶1，賈彥春3，陳荷葉1，賈紅蔚1.胰島功能指標在胰島素瘤與胰島素自身免疫綜合征中比較分析[J].天津醫(yī)科大學學報.2020,26（3）:218-221. [4]劉國強，邱法波，曲玉虎，等．胰島素瘤的流行病學特征及診治經(jīng)驗調(diào)查3524例[J]．世界華人消化雜志，2010，18(15)：1620—1623． END |
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