當(dāng)患者出現(xiàn)手部肌無力，這個病因不能漏！

板橋胡同37號 2021-07-08

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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考閱讀

層層剖析，提升臨床診療思維。

“輕輕地我走了，正如我輕輕地來，我想輕輕地招手，卻抬不起這沉重的右手！”

——門診來了一位詩人患者

門診工作由于患者量大，時間有限，好多醫(yī)生一旦到了出門診的日子，往往不敢喝水，害怕上廁所耽誤時間，希望爭分奪秒把候診區(qū)焦急等待的患者都能看完，醫(yī)生沒辦法就要壓縮每個患者的就診時間，盡可能快速診斷。但這樣的操作結(jié)果，也帶來了誤診或者漏診的風(fēng)險，今天跟大家分享的是一個“差一點就錯過”的病例，下面一起來看看吧~

病例簡介

患者姜某，女，83歲，右利手。

主因“右手尺側(cè)麻木無力3天”于2021年5月18日來我院門診就診，門診醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)患者主要以右手小指、環(huán)指、中指背伸無力，伴感覺減退，尺側(cè)明顯，雙手溫度覺無差異，右手活動不利，無頭暈、頭痛、言語笨拙、口角歪斜等癥狀。

首先考慮常見的周圍神經(jīng)病-尺神經(jīng)損傷可能。

但患者否認外傷、骨折、畸形、拄拐杖、麻風(fēng)以及肘管綜合征等病史，自訴既往有高血壓，腦梗死病史，平日口服苯磺酸左旋氨氯地平片降壓治療，未口服抗血小板聚集、調(diào)脂藥物。

這個細節(jié)引起了門診醫(yī)生的注意，既然來了先做個頭CT吧。

圖1：頭部CT軸位掃描：皮層區(qū)未見梗死病灶

圖2：頭部CT矢狀位掃描：左側(cè)額葉中央前回可見片狀低密度影

CT閱片后，門診醫(yī)生有些拿不準(zhǔn)，到底是皮質(zhì)小梗死還是腦脊液腔？跟家屬溝通做個顱腦核磁彌散成像看一下吧。

圖3：顱腦核磁提示左側(cè)中央前回，結(jié)區(qū)、頂葉皮層多發(fā)散在病灶，DWI呈高信號，ADC呈低信號

此情此景，我想改用電影《西虹市首富》里“騰哥”的一段經(jīng)典臺詞來形容此時此刻的心情，“本來打算以'周圍神經(jīng)病’的身份跟你們相處，可換來的卻是疏遠，不裝了，我是'腦梗死’，我攤牌了！”

當(dāng)日患者收治入院，入院查體：T 36.5℃，P 16次/分，BP 156/84mmHg，一般內(nèi)科查體無異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，高級皮層功能檢查無異常，顱神經(jīng)查體無異常。右手小指、無名指、中指不能伸直，以無名指和中指為著，伸肌肌力3-4級，屈肌肌力5級，呈爪形，右手伸腕屈腕肌力5級，右上肢近端肌力及下肢肌力5級，雙側(cè)肌張力、腱反射均正常，右手掌尺側(cè)，左小指及無名指針刺覺略減退，溫度覺、深感覺正常，生理反射存在，雙側(cè)病理征均陰性。

查體視頻（作者提供）

入院后血、尿常規(guī)，全血凝，甲功五項均未見異常，生化回報：總蛋白61.1↓g/L，肌酐93.6↑μmol/L，尿酸617.3↑μmol/L，同型半胱氨酸17.8↑μmol/L。

圖5：心臟及頸動脈超聲：左房大，主動脈彈性減低，左室舒張減低，二尖瓣，主動脈瓣輕度反流。雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴多發(fā)斑塊形成

圖6：頸椎MR示骨質(zhì)增生，生理曲度改變，椎間盤變性膨出

圖7：顱腦MRA示右側(cè)大腦前動脈缺如，左側(cè)大腦前動脈A2段分支閉塞。右側(cè)胚胎性大腦后動脈，雙側(cè)大腦中動脈硬化

定位、定性診斷

定位診斷：患者右手尺側(cè)以小指、無名指、中指背伸無力為主要表現(xiàn)，定位皮質(zhì)脊髓束，周圍神經(jīng)可能，結(jié)合頭部DWI回報，定位額葉皮質(zhì)-手結(jié)區(qū)，血管定位于大腦前動脈可能性大。

定性診斷：患者老年女性，急性起病，既往高血壓，腦梗死病史，存在腦血管病高危因素，但病灶過于局限，結(jié)合頭CT及DWI回報提示結(jié)區(qū)新發(fā)梗死，首先考慮為缺血性腦血管病，其次需要與周圍神經(jīng)病，如尺神經(jīng)損傷、肌萎縮側(cè)索硬化癥、神經(jīng)根型頸椎病、重癥肌無力、遠端肌病等進行鑒別。但患者病史及相關(guān)輔助檢查均不支持上訴鑒別診斷。

最終診斷：

手結(jié)區(qū)腦梗死（低灌注-栓子清除率下降）
高血壓1級（很高危）
高尿酸血癥
高同型半胱氨酸血癥

治療：患者入院后給予抗血小板聚集藥物治療，替格瑞洛片90mg/bid po。調(diào)脂、穩(wěn)定動脈斑塊，立普妥片20mg/qd po。穩(wěn)定血壓，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/qd po。配合建立側(cè)枝循環(huán)，丁苯酞膠囊0.2g/tid po。降低同型半胱氨酸，葉酸片0.8mg/qd po，維生素B₆片10mg/tid po，甲鈷胺片0.5mg/tid po。患者住院第2天開始右手康復(fù)訓(xùn)練，住院7天出院，出院時患者右手小指、.無名指及中指伸肌肌力達4級，麻木感覺消失。告知1個月后門診復(fù)診。

總結(jié)與討論

影像特點：手結(jié)區(qū)位于大腦中央前回，為樹結(jié)狀結(jié)構(gòu)，在健康人群和患者的頭部MRI橫斷面上，約90％呈倒置的Ω形，10％呈平臥的ε形；在矢狀面上，92％呈鉤狀，形態(tài)學(xué)特征典型，易于辨認。手結(jié)區(qū)在頭部MRI橫斷面主要有5種形態(tài)變異，即Ω、內(nèi)側(cè)不對稱的ε、ε、外側(cè)不對稱的ε及null形，其中Ω形最多見，null形較少^[1]。高雅和王震寰^[2]通過分析48名右利手健康志愿者頭部MRI，將null形進一步分為兩種亞型：曲線形和波浪形，并發(fā)現(xiàn)了一種新的類型，即三葉草形。本例患者手結(jié)區(qū)為典型倒置的Ω形。

臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制：手結(jié)區(qū)梗死不足缺血性卒中的1％^[3-6]，其臨床表現(xiàn)主要為對側(cè)特定群組手指單純運動性無力，不能伸直、屈曲，無感覺障礙，常缺乏錐體束征^[7]，受累上肢伸腕、屈腕肌力正常，腕部以上肌力正常，其他神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查可正常，易誤診為周圍神經(jīng)病。手結(jié)區(qū)梗死的發(fā)病機制主要包括兩種^[8]，即動脈—動脈栓塞和血流動力學(xué)低灌注，并隨該區(qū)梗死部位的不同而不同，而高血壓病是手結(jié)區(qū)梗死最常見的危險因素，其他危險因素還包括糖尿病、高脂血癥、吸煙、心房顫動、卒中史。Wang等^[9]通過分析９例手結(jié)區(qū)梗死患者，發(fā)現(xiàn)高半胱氨酸血癥（＞15μmol/L）是手結(jié)區(qū)梗死的最常見危險因。

鑒別診斷：手結(jié)區(qū)梗死主要需與周圍神經(jīng)病相鑒別^[8]。當(dāng)累及尺側(cè)手指時，受累肢體腕部及以上部位肌力正常，余肢體檢查正常，受累手呈爪形手的特殊姿勢，此時應(yīng)注意與尺神經(jīng)損傷進行鑒別，尺神經(jīng)損傷最常見肘管綜合征。另外，還需與其他可導(dǎo)致單純運動性手部無力的周圍神經(jīng)病鑒別，包括肌萎縮側(cè)索硬化癥、頸神經(jīng)根病、重癥肌無力、神經(jīng)性肌萎縮、遠端肌病等。

圖8：手部神經(jīng)分布圖

接下來來看看尺神經(jīng)麻痹的臨床表現(xiàn)，主要有以下兩方面：①運動障礙典型表現(xiàn)為手部小肌肉萎縮、無力，手指精細動作減退或不能。尺側(cè)腕屈肌麻痹，橈側(cè)腕屈肌拮抗致手偏向橈側(cè)；拇收肌麻痹、拇展肌拮抗致拇指維持外展位；屈肌減退、伸肌過度收縮使掌指關(guān)節(jié)過伸,末指節(jié)屈曲呈“爪形手'，伴小魚際肌及骨間肌萎縮。前臂中1/3和下1/3受損傷及尺神經(jīng)時僅見手部小肌肉麻痹。②感覺障礙主要表現(xiàn)為手背尺側(cè)、小魚際肌、小指和無名指尺側(cè)半感覺減退或消失。

治療與預(yù)后：手結(jié)區(qū)梗死的急性期治療與大多腦梗死治療類似^[8]，包括改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護、降纖、腦保護等治療，二級預(yù)防包括抗血小板聚集、調(diào)脂、控制血壓等腦梗死相關(guān)危險因素，心源性栓塞患者則進行抗凝治療。

小結(jié)：

手結(jié)區(qū)梗死是一種臨床少見的腦梗死，運動皮層或下行皮質(zhì)脊髓束的病變是導(dǎo)致該臨床癥狀的原因^[10]。角回和內(nèi)囊后肢的白質(zhì)或頂葉散發(fā)性卒中可以模仿周圍神經(jīng)病變^[11]。

手結(jié)區(qū)梗死臨床幾乎僅出現(xiàn)單側(cè)上肢遠端純運動性癱瘓，癥狀類似于周圍神經(jīng)損傷，易被誤診為周圍神經(jīng)病，肌電圖、頭部核磁彌散加權(quán)成像（DWI）及伴隨腦血管危險因素有助于手結(jié)區(qū)與周圍神經(jīng)病變的鑒別。

本例患者，老年女性，急性起病，具有高血壓，高同型半胱氨酸血癥的腦血管病危險因素，有持續(xù)的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，頭部DWI特征均支持急性腦梗死的診斷，另外，本例患者的右側(cè)大腦前動脈缺如，左側(cè)大腦前動脈A2段分支血管閉塞，而手結(jié)區(qū)內(nèi)側(cè)部分通常由大腦中動脈和大腦前動脈交界區(qū)血管供血^[8]，患者無心臟疾病病史，否認房顫病史，因此本例患者考慮低灌注梗死可能性大，經(jīng)治療后本例癥狀很快緩解。本例患者臨床表現(xiàn)符合假性尺神經(jīng)麻痹的診斷。

值得我們注意的是：當(dāng)患者出現(xiàn)孤立性手部肌肉無力，發(fā)病和疾病的演變過程不符合常規(guī)的周圍神經(jīng)病變的診斷，應(yīng)考慮手結(jié)區(qū)梗死的可能，盡早診治，改善預(yù)后^[12]。

參考資料：

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[2]高雅,王震寰.大腦皮層手運動區(qū)的形態(tài)學(xué)研究[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,41(2)：145-147.DOI：10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.02.002.

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[7]Lee SJ.Recurrent Patent Foramen Ovale-Related Cerebral Infarcts Alternately Causing Bilateral Hand Paresis.Case Rep Neurol.2017 Aug 31；9(2)：210-215.

[8]付潔,張明,漆學(xué)良.手結(jié)區(qū)梗死的臨床特點與診療現(xiàn)狀[J].中國腦血管病雜志,2020,17(8)：482-485.DOI：10.3969/j.issn.1672-5921.2020.08.011.

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[12]馮新紅,王也,武劍.結(jié)區(qū)腦梗死致假性尺神經(jīng)麻痹一例[J].中國腦血管病雜志,2018,15(3)：151-152.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

本文作者：黃明雷馮慧芳 | 綏芬河市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

本文審校：李土明副主任醫(yī)師

責(zé)任編輯：陸離先生