一、一般情況

3例患者均來自鄉(xiāng)村，例1發(fā)病前2周曾進(jìn)食冷藏的“啤酒鴨”，例2未能追問出食用不潔食物史，例3經(jīng)常飲用未高溫加熱的羊奶。既往均無基礎(chǔ)疾病。 

二、臨床表現(xiàn)（表1） 

3例患者均為急性起病，初期表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫38.2~40.0 ℃）、頭痛伴惡心、嘔吐等非特異性顱內(nèi)感染癥狀。例1于發(fā)病第5天出現(xiàn)左側(cè)面部麻木、嗜睡，入院時(shí)體檢不合作，四肢有自主活動(dòng)，右側(cè)巴賓斯基征（+），頸抵抗明顯，雙側(cè)克尼格征 （+）；發(fā)病第5天突發(fā)呼吸衰竭，急行氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣并行側(cè)腦室引流術(shù)。例2于發(fā)病第5天出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，第6天出現(xiàn)吞咽困難和小便潴留，入院體檢示雙眼雙向凝視性水平眼震，左側(cè)周圍性面癱，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，右側(cè)偏身痛覺減退，左下肢巴賓斯基征陽性，腦膜刺激征陰性；發(fā)病第6天突發(fā)呼吸衰竭，給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣。例3于發(fā)病第3天出現(xiàn)言語不清、吞咽困難，入院體檢示雙眼球左右凝視性水平眼震，左眼球外展不能，左側(cè)周圍性面癱，左側(cè)面部痛覺減退，左上肢及雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，雙側(cè)巴賓斯基征（+），頸抵抗明顯，雙側(cè)克尼格征（+）；發(fā)病第8天突發(fā)呼吸衰竭，給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣。 

表1 3例李斯特菌腦干腦炎患者的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

三、神經(jīng)影像學(xué)檢查

例1發(fā)病第5天顱腦CT示腦橋、左側(cè)小腦半球低密度灶，幕上腦積水（圖1），胸部CT未見明顯異常。例2發(fā)病第3天顱腦CT未見明顯異常，胸部C示右肺上葉少許炎癥；發(fā)病第10天顱腦MRI示延髓左側(cè)部至C3水平脊髓內(nèi)片狀略長T1長T2信號(hào)， 增強(qiáng)掃描延髓病灶可見環(huán)狀強(qiáng)化（圖2）。例3發(fā)病第7天顱腦CT示延髓、腦橋、左側(cè)橋臂及小腦半球低密度影，胸部CT示雙肺炎癥并下葉肺不張；發(fā)病第10天顱腦MRI示延髓、腦橋、左側(cè)橋臂及小腦半球略長T1長T2信號(hào)；出院1年后復(fù)查顱腦MRI示上述病灶明顯吸收，左側(cè)延髓及橋臂萎縮（圖3）。

圖1 例1顱腦CT示腦橋、左側(cè)小腦半球片狀低密度影（A、B，箭頭），幕上腦積水（B、D）

圖2 例2顱腦及頸髓MRI示延髓左側(cè)至C3水平脊髓略長T1長T2信號(hào)（A、B、D，箭頭）；增強(qiáng)掃描延髓病灶可見環(huán)狀強(qiáng)化（C，箭頭）

圖3 例3顱腦MRI示延髓、左側(cè)腦橋、橋臂及小腦半球長T2信號(hào)（A、B，箭頭）；出院1年后復(fù)查病灶明顯吸收，左側(cè)延髓及橋臂萎縮（C、D，箭頭）

四、腦脊液檢查（表2）

3例患者入院當(dāng)天均行腰椎穿刺檢查，初期腦脊液細(xì)胞數(shù)分別為416×106 /L、760×106 /L 及 793× 106 /L，早期均以中性粒細(xì)胞為主，治療后以單核或淋巴細(xì)胞為主；乳酸均明顯升高，分別為12.3 、12.0 及10.0 mmol/L；蛋白輕度升高，分別為0.76、0.57及 1.47g/L；糖和氯化物改變不明顯。3例患者腦脊液涂片均示革蘭陽性桿菌，腦脊液培養(yǎng)分別于入院后 第3~5天報(bào)告LM陽性。

表2 3例李斯特菌腦干腦炎患者的病原學(xué)及腦脊液特點(diǎn)

五、治療及轉(zhuǎn)歸（表1）

3例患者入院后均經(jīng)驗(yàn)性給予地塞米松、阿昔洛韋、哌拉西林或三代頭孢菌素治療。腦脊液培養(yǎng)結(jié)果確診為LM感染后，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果例1給予青霉素聯(lián)合美羅培南治療38d，痊愈，出院3個(gè)月隨訪無不適癥狀；例2給予青霉素聯(lián)合利奈唑胺治療51d，出院時(shí)有Ⅱ型呼吸衰竭，需無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，出院7個(gè)月后于睡眠中死亡，原因不明；例3給予美羅培南聯(lián)合萬古霉素治療43d，出院時(shí)有Ⅱ型呼吸衰竭和吞咽障礙，需無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和鼻飼飲食，出院6個(gè)月脫機(jī)成功但仍需鼻飼飲食。

李斯特菌屬目前有2個(gè)群7個(gè)種，其中LM致病力最強(qiáng)，也是唯一對人類致病的典型胞內(nèi)寄生菌 。LM是一種革蘭陽性無芽孢桿菌，兼性厭氧，耐酸耐冷耐鹽，在4℃冰箱冷藏室仍能生長繁殖， 在自然界中廣泛存在，可侵染肉類、禽類、蛋類、海 產(chǎn)品、乳制品、蔬菜等食品，是食源性疾病的重要病原菌 。本文例1發(fā)病前進(jìn)食的冷藏“啤酒鴨”，例3飲用的未高溫加熱的羊奶，極有可能為本次的感染源。

LM引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)大部分患者表現(xiàn)為腦膜炎，少數(shù)可累及腦實(shí)質(zhì)，引起腦炎或腦膿腫，腦干腦炎是其中特殊而經(jīng)典的類型，約占9%~11%。與其他類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)LM感染容易發(fā)生于免疫功能低下的人群不同，LM腦干腦炎最常見于健康成人，男女患病率無明顯差別。目前認(rèn)為，LM引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的途徑至少有兩種：（1）血源性傳播：細(xì)菌經(jīng)口進(jìn)食后入血， 通過血液循環(huán)進(jìn)入顱內(nèi)，通過受體識(shí)別機(jī)制或以吞噬細(xì)胞為載體，穿越血? 腦屏障，引起腦膜炎或腦膜腦炎；（2）逆神經(jīng)傳播：動(dòng)物病理研究顯示，LM可以通過內(nèi)吞機(jī)制進(jìn)入神經(jīng)然后經(jīng)三叉神經(jīng)逆行進(jìn)入腦干，這似乎可以解釋LM腦干腦炎最容易侵犯腦橋及延髓的特點(diǎn)，其他腦神經(jīng)及脊神經(jīng)亦可作為LM入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)的途徑。

LM腦干腦炎臨床表現(xiàn)呈典型的雙相病程。初期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等非特異性前驅(qū)癥狀，發(fā)病4d左右即相繼出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、球麻痹、長束征、意識(shí)障礙等腦干小腦受累的表現(xiàn)，伴或不伴腦膜刺激征。90%的患者有腦神經(jīng)麻痹，以第Ⅶ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)受累最為常見。本文例1有左側(cè)三叉神經(jīng)受累，例2有左側(cè)面神經(jīng)及舌下神經(jīng)受累，例3有左側(cè)三叉神經(jīng)、展神經(jīng)及面神經(jīng)受累。與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染不同，LM腦干腦炎進(jìn)展迅速且常引起呼吸衰竭，約40%的患者會(huì)出現(xiàn)急性呼吸衰竭或呼吸驟停，這應(yīng)該與其容易侵犯下位腦干有關(guān)。本文3例患者在發(fā)病5~8d內(nèi)均出現(xiàn)了急性呼吸衰竭，提示臨床醫(yī)師應(yīng)密切監(jiān)測患者的呼吸功能。

LM腦干腦炎患者初期的腦脊液細(xì)胞數(shù)增多程度不一，平均為（100~499）×106 /L，蛋白輕中度升高，平均為0.46~0.99 g/L，糖、氯化物改變不明顯， 腦脊液涂片陽性率僅14%，此時(shí)與病毒性腦炎難以鑒別。目前，LM感染的確診仍依賴于腦脊液或血培養(yǎng)結(jié)果，但前者陽性率僅42%，后者陽性率為62%，多次血培養(yǎng)可提高陽性率。本文3例患者的腦脊液和血培養(yǎng)結(jié)果均在送檢后3~5d報(bào)告LM陽性，其較長的培養(yǎng)周期并不利于本病的早期診治。腦脊液病原學(xué)高通量測序的逐漸普及，使常規(guī)涂片及培養(yǎng)陰性的患者得以最終確診，但因測序費(fèi)用昂貴臨床尚未常規(guī)開展。最近的一項(xiàng)研究表明，腦脊液乳酸測定簡單、快速、廉價(jià)，其結(jié)果不受血乳酸水平的影響，以3.5mmol/L為界值，對于鑒別顱內(nèi)細(xì)菌性和病毒性感染具有100%的敏感度和特異度。文中3例患者乳酸均明顯升高，大于10mmol/L。故筆者建議，急性進(jìn)展的腦干病變伴腦脊液細(xì)胞數(shù)和乳酸明顯升高時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗LM治療。

早期顱腦MRI可清晰地顯示LM腦干腦炎病灶，以低位腦干（腦橋和延髓）、小腦及上頸髓受累最常見，病灶可沿白質(zhì)纖維束向中腦、基底節(jié)及雙側(cè)大腦半球擴(kuò)散，可呈斑片狀、結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，后者提示膿腫形成。例2病灶在延髓和上頸髓，增強(qiáng)延髓右側(cè)可見環(huán)狀強(qiáng)化。例3病灶在腦橋、延髓及小腦，治療后病灶明顯吸收。顱腦CT對于腦干和小腦的病變顯示欠佳，但對于病情危重不能及時(shí)行MRI檢查的患者仍有一定的診斷價(jià)值。例1發(fā)病第5天突發(fā)呼吸衰竭，急查顱腦CT示腦橋、小腦低密度影及幕上腦積水征象，遂及時(shí)給予了側(cè)腦室引流術(shù)。

目前，中樞神經(jīng)系統(tǒng)李斯特菌感染的治療尚缺乏大型的臨床隨機(jī)對照研究。根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及目前積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，首選青霉素G（2400萬/d）或氨芐青霉素（成人12g/d，兒童100~300mg · kg -1 · d-1） ，同時(shí)聯(lián)合靜脈應(yīng)用慶大霉素（240mg/d）有協(xié)同殺菌作用，注意監(jiān)測腎功能。對青霉素過敏者可以復(fù)方磺胺甲噁唑代替，總療程不少于6周 ?；颊卟∏槌Ｔ诳筁M治療2~7d 內(nèi)明顯改善。當(dāng)臨床難以與其他感染鑒別時(shí)，建議經(jīng)驗(yàn)性抗LM治療，若臨床和影像學(xué)快速好轉(zhuǎn)則支持LM感染。頭孢菌素類對LM無效。萬古霉素僅在體外實(shí)驗(yàn)顯示有效，臨床應(yīng)用效果高度不一致，故不推薦常規(guī)應(yīng)用 。美羅培南在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有效，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少 。利奈唑胺在LM腦干腦炎中有少數(shù)治療成功的病例報(bào)道 。本文3例患者病程中均合并了肺部感染，對例1給予青霉素聯(lián)合美羅培南，例2青霉素聯(lián)合利奈唑胺，例3美羅培南聯(lián)合萬古霉素，治療后3例患者神經(jīng)功能及腰椎穿刺指標(biāo)均逐漸好轉(zhuǎn)。目前，地塞米松已常規(guī)用于細(xì)菌性腦膜炎的聯(lián)合治療，但其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)李斯特菌感染的應(yīng)用價(jià)值尚不明確。少數(shù)報(bào)道顯示地塞米松的抗炎作用可改善LM腦干腦炎的臨床癥狀 ；但最近的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用地塞米松反而會(huì)降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)李斯特菌感染患者的生存率 。本文3例患者在敏感抗生素應(yīng)用之前均已應(yīng)用地塞米松，前期臨床病情均持續(xù)惡化。故筆者建議，若臨床不能排除LM腦干腦炎，在給予敏感抗生素治療前應(yīng)盡量避免應(yīng)用激素。

總之，當(dāng)臨床有發(fā)熱、頭痛等顱內(nèi)感染的前驅(qū)癥狀，數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹、進(jìn)展性腦干小腦病變、快速出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)應(yīng)想到LM腦干腦炎的可能，若顱腦影像學(xué)提示腦干受累、腦脊液細(xì)胞數(shù)增多伴乳酸明顯升高時(shí)，應(yīng)立即給予青霉素和慶大霉素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。LM腦干腦炎臨床誤診率高，其病死率高達(dá)51%，早期治療可將病死率降低至30%以下，但仍有61%的患者會(huì)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，盡早啟動(dòng)敏感抗生素治療對于改善患者預(yù)后非常關(guān)鍵。