四、“苦痛”與“安慰”

 診斷溝通中聯(lián)結(jié)的身體感

值得關(guān)注的不僅是與醫(yī)療環(huán)境互相形塑的能動(dòng)性特征，病人的身體感嵌入中醫(yī)針灸診斷與治療的整個(gè)環(huán)節(jié)中。在針灸診斷階段，以下的田野材料將呈現(xiàn)明晰的醫(yī)患身體交互特色，不僅如此，中醫(yī)師的人本關(guān)懷、診斷風(fēng)格以及溝通方式，對(duì)于病人身體感還能產(chǎn)生聯(lián)結(jié)性的促生作用。

筆者印象深刻的是S中醫(yī)院針灸門(mén)診主任醫(yī)師L醫(yī)生的問(wèn)診方式，除了中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切四診之外，在病人主訴癥狀時(shí)，他會(huì)起身到患者身邊，用手直接在與病患相關(guān)的身體部位捶打、揉捏、按拍，或者讓病人做指定的動(dòng)作，如下蹲、彎腰、抬腿、展臂等，以確定不適的部位以及活動(dòng)受限的程度等癥狀，隨后，才確定完整的針灸處方并實(shí)施針灸治療。

筆者訪談了十幾位 L 醫(yī)生的病人，擇其有代表性的個(gè)案呈現(xiàn)如下：

個(gè)案 1：感覺(jué)的置換。

W女士，32歲，主訴登山后腰部疼痛。L醫(yī)生在其腰部敲擊并讓其彎腰及下蹲。她認(rèn)為“醫(yī)生敲的時(shí)候是比較痛，但是有希望”。在她看來(lái)，兩種痛感是不一樣的，醫(yī)生的觸診是“安全的可控的專(zhuān)業(yè)的痛”，可以對(duì)抗和 消除“生命中不期而至令人恐懼擔(dān)憂的痛”。

個(gè)案2：感覺(jué)的蘇醒。

T先生，29歲，主訴一側(cè)面部麻痹。L醫(yī)生在其患側(cè)面部及肩頸部反復(fù)捏揉并詢(xún)問(wèn)感受。他認(rèn)為失去對(duì)身體的控制和感知是“一件很恐怖的事，半邊臉沒(méi)有了的感覺(jué)”。醫(yī)生的捏揉有一定的刺激，讓他安心了一些，“痛了才好啊，痛了才蘇醒了，有感覺(jué)了”。

個(gè)案3：感覺(jué)的撫慰。

L 女士，45 歲，主訴失眠、頭暈頭疼。L 醫(yī)生在其頭部、頸部、肩部點(diǎn)按叩擊，一邊讓其低頭、仰頭、轉(zhuǎn)頭，一邊詢(xún)問(wèn)其職業(yè)特征是否較多伏案，以及是否經(jīng)常觸動(dòng)情緒。她認(rèn)為這樣的醫(yī)生讓人產(chǎn)生信任感和放松感，感覺(jué)“內(nèi)心有一些東西被關(guān)注到了”。 

特定的身體感不是自發(fā)產(chǎn)生的，而是有一些行動(dòng)作為前置。[46]醫(yī)生觸診的診斷方式，將自己的身體感作為一種與患者身體感的聯(lián)結(jié)點(diǎn)。

關(guān)于中醫(yī)觸診與感知之間的關(guān)系，一項(xiàng)身體感的代表性研究提供了富有啟示的觀點(diǎn)：“患者的身體在觸摸意向中向自我呈現(xiàn)，而非在一種認(rèn)識(shí)意象中向自我呈現(xiàn)。換言之，觸腹之診按壓動(dòng)作的執(zhí)行，不是意識(shí)、心智在觸摸，而是手的空間的一種變化，是身體、是手在觸摸”。[47]

由此，我們可以得出一個(gè)簡(jiǎn)潔的理解：在這個(gè)觸診查體的過(guò)程中，病人分配到的單位時(shí)間增加了，而且比起單獨(dú)脈診，病人獲得的就診身體空間擴(kuò)大了，同時(shí)，病人的病痛體驗(yàn)在醫(yī)生的指導(dǎo)與關(guān)注下得以展開(kāi)和重新被經(jīng)驗(yàn)，并產(chǎn)生新的身體感。

L 醫(yī)生告訴筆者，他的病人通常從診斷到若干次針灸治療的整個(gè)過(guò)程中依從性都很高。他認(rèn)為這種診斷方式是雙向受益的，對(duì)于病人來(lái)說(shuō)會(huì)因此增進(jìn)對(duì)中醫(yī)針灸和醫(yī)生的了解，并增加信任感。同時(shí)，病人對(duì)于他這種問(wèn)診方式的接受度，并非純粹因?yàn)獒t(yī)生的專(zhuān)業(yè)權(quán)威而強(qiáng)制性接受，而是有其內(nèi)在的社會(huì)文化習(xí)得過(guò)程，傳統(tǒng)中醫(yī)的思想資源是其接受的背景。

在傳統(tǒng)中醫(yī)針刺的醫(yī)學(xué)話語(yǔ)中，有一個(gè)概念——“揣穴”，能夠幫助我們理解中醫(yī)針灸這種診斷溝通形式。揣穴，是指針刺前，醫(yī)師按照腧穴的定位方法將施術(shù)的腧穴位置定準(zhǔn)。通常在穴位處進(jìn)行觸摸、按壓，尋找酸麻脹痛等敏感點(diǎn)以選定穴位。[48]

我國(guó)現(xiàn)存最早的，也是迄今為止地位最高的中醫(yī)理論經(jīng)典巨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》有多處明確指出揣穴的方法與重要性。如《靈樞·刺節(jié)真邪》篇所言：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛。切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動(dòng)者，乃后取之而下之”，揣穴可以起到“探明穴位以利進(jìn)針，開(kāi)通穴道以利針感，專(zhuān)注感受以利治神等作用”。[49]

觸診和揣穴，對(duì)診斷病情、辨證處方以及接下來(lái)的針灸施治，起到了一體的身體感聯(lián)結(jié)作用。以上不管是病人的身體感敘述，還是中醫(yī)師的醫(yī)學(xué)實(shí)踐解釋?zhuān)约搬t(yī)學(xué)經(jīng)典中的要義闡發(fā)， 都指向一種身心合一的聯(lián)結(jié)特征，并超越單純的醫(yī)學(xué)話語(yǔ)。

醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)學(xué)者萊德（Drew Leder）強(qiáng)調(diào)，觸摸（touch）在診療的臨床際遇（clinical en?counter）中扮演著至關(guān)重要的角色，觸摸通過(guò)有影響力、有表現(xiàn)力的互動(dòng)方式來(lái)展開(kāi)。對(duì)于病人而言，這可以用來(lái)重建醫(yī)生與病人之間的人際關(guān)系，并促進(jìn)關(guān)于治愈的一些變化。治療者的觸摸 涉及注意力、同情心和技能的混合。觸摸的臨床療效也取決于患者的主動(dòng)接受度。[50]

綜上所述，這些經(jīng)由望聞問(wèn)切以及觸診查體等中醫(yī)針灸診斷過(guò)程而得以展開(kāi)和深度關(guān)注的身體感，體現(xiàn)了共同的聯(lián)結(jié)性、互動(dòng)性特征，是醫(yī)生與病人之間的信息交換與身體共情，不同層次的身體經(jīng)驗(yàn)讓病人增加了對(duì)處在環(huán)境中的身體的總體理解，讓他們的身體感表述呈現(xiàn)出較為豐富的層次。

五、“得氣”與“治神”

針灸治療中內(nèi)證的身體感 

不像西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)“身體”，中醫(yī)的身體是多樣的。[51]如果說(shuō)診斷階段的望聞問(wèn)切、查體、揣穴等醫(yī)生與病人的身體交互，促進(jìn)的是身體感的聯(lián)結(jié)性，那么，在接下來(lái)醫(yī)生實(shí)施針刺治療的過(guò)程中，身體感對(duì)于病人有著更為深刻的內(nèi)在要求。一根針刺入身體，有技術(shù)，有部位，有深淺，有范圍，有時(shí)間，還有它引起的身體感變化。

通過(guò)醫(yī)生的針刺與行針，病人產(chǎn)生酸麻脹重等針感，這部分使更為直接也更為內(nèi)在的身體感被調(diào)動(dòng)起來(lái)。換言之，一部分的身體感嵌入病人的內(nèi)在體證中。針灸的關(guān)鍵在于“得氣”，也叫針感。

民國(guó)大醫(yī)承淡安對(duì)此有一個(gè)具文化交流與歷史過(guò)程意味的解說(shuō)：“針感，亦名針之響。針尖刺入皮下組織中，神經(jīng)干被觸及，發(fā)生極微之收縮現(xiàn)象。術(shù)者之手指，感應(yīng)有一種黏著樣、吸引樣之感，古針書(shū)謂之得氣，稱(chēng)曰有魚(yú)吞鉤餌之狀是也。日本針醫(yī)稱(chēng)曰針之響，今之新針醫(yī)，稱(chēng)曰針之感通作用 ……被針者感有如酸如麻，或如酸脹，或如通電流樣之一種感覺(jué)，由針處而直達(dá)他處，亦為針之感通作用?！?span style="letter-spacing: 0.54px; font-family: -apple-system, BlinkMacSystemFont, Arial, sans-serif;">[52]

在這段充滿(mǎn)感覺(jué)化描述的醫(yī)學(xué)解釋中，我們清晰地看到，針刺中同時(shí)有兩個(gè)方面的身體感：一種來(lái)自醫(yī)生的手下感受，一種來(lái)自病人的內(nèi)在感覺(jué)。即，針感存在于醫(yī)生與病人的身體相遇與互動(dòng)過(guò)程中。

在現(xiàn)實(shí)的針灸過(guò)程中，這種看似需要醫(yī)生與病人雙方的身體經(jīng)驗(yàn)相契合的身體感的產(chǎn)生，是何種情況呢？下面我們進(jìn)入S中醫(yī)院典型的針灸門(mén)診診室，觀察具體的針灸過(guò)程，以及在當(dāng)下的中醫(yī)針灸實(shí)踐中出現(xiàn)的調(diào)適現(xiàn)象。 

在繁忙的針灸門(mén)診場(chǎng)景中，由針灸醫(yī)生進(jìn)行的診與治并不是一個(gè)基于患者個(gè)體的連續(xù)過(guò)程。醫(yī)生將診治工作分成集中診斷開(kāi)出處方和集中針刺施術(shù)兩個(gè)部分。首先，他逐一為一批（十位左右）病人做診斷，開(kāi)出相應(yīng)的針灸處方，隨后請(qǐng)他們依次坐定，等待治療。當(dāng)這一批病人診斷處方完畢，醫(yī)生才去為他們逐個(gè)扎針。然后又繼續(xù)問(wèn)診下一批病人，處方、治療，如此不斷循環(huán)。

診斷與處方工作在診桌前的局部空間即可完成，而針灸治療需要走動(dòng)開(kāi)展。在門(mén)診高峰期，一個(gè)診室的六張?jiān)\床加上十張簡(jiǎn)易的凳子都不夠用，醫(yī)生還會(huì)安排病人在隔壁同樣設(shè)置的空閑診室進(jìn)行針刺治療，這導(dǎo)致醫(yī)生時(shí)而會(huì)離開(kāi)自己的診室去工作。需要針刺治療的患者被集中安排在一個(gè)區(qū)域，或坐或臥，等候醫(yī)生。

針灸時(shí)，醫(yī)生的助手推著醫(yī)用耗材車(chē)隨行，不停地拆針灸針包裝，準(zhǔn)備消毒棉簽。醫(yī)生的左手五指夾持不同規(guī)格的針灸針，右手接過(guò)針灸助手遞過(guò)來(lái)的消毒棉簽，在極短的時(shí)間內(nèi)逐一為患者完成針刺施術(shù)，筆者注意到，這個(gè)過(guò)程中醫(yī)生較少再與病人進(jìn)行交流。

醫(yī)生為每位病人扎好所有的穴位以后，就讓病人靜置自處，留針25分鐘左右，中間不再行針。每位患者身邊都有一個(gè)計(jì)時(shí)器，在扎好針后由醫(yī)生助手按鍵計(jì)時(shí)，提示聲響表示留針時(shí)間已到，再由這些助手們實(shí)施拔針與善后，隨即診療過(guò)程結(jié)束。計(jì)時(shí)器此起彼伏地響，也成為針灸診室一個(gè)不同于其他中醫(yī)診室的感覺(jué)之源。 

（來(lái)源：開(kāi)放時(shí)代）

未完待續(xù)……