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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 7月9日-7月11日，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第七屆學(xué)術(shù)年會(huì)（CSA&TISC 2021）在北京舉行。在7月9日病例分享與專家點(diǎn)評(píng)論壇中，來(lái)自海南省人民醫(yī)院的梁慧醫(yī)生為我們帶來(lái)《是什么“遮蔽”了你的雙眼？》的精彩病例，一起學(xué)習(xí)！主訴：發(fā)作性神志不清、雙眼瞼下垂8小時(shí)。8小時(shí)前患者行走時(shí)突發(fā)神志不清摔倒在地，被路人發(fā)現(xiàn)后聯(lián)系120送來(lái)急診，持續(xù)不到1小時(shí)神志轉(zhuǎn)清，醒后出現(xiàn)雙眼臉下垂，完全不能睜眼，伴眼球活動(dòng)障礙，以“急性腦梗死”收入院。
既往史：陳舊性前間壁心肌梗死，PCI術(shù)后，心房撲動(dòng)，高血壓病，2型糖尿病。顱神經(jīng)：雙眼瞼下垂，雙側(cè)眼球向內(nèi)、上、下視均受限，外展尚可，左側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，右側(cè)瞳孔直徑約2mm，對(duì)光反射遲鈍，水平眼震。高級(jí)智能、意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)系統(tǒng)、腦膜刺激征：無(wú)異常。雙側(cè)病理征（-）。生化、凝血、血、尿、糞便常規(guī)：未見(jiàn)異常。 葉酸、維生素B12、甲亢七項(xiàng)、抗核抗體：未見(jiàn)異常。 男性腫瘤七項(xiàng)：總前列腺特異性抗原5.401 ng/ml，余未見(jiàn)異常。 心電圖：1、異位心律2、心房撲動(dòng)（3：1下傳）。 顱腦CT：未見(jiàn)出血。
患者老年男性，急性起病，根據(jù)病史及體格檢查，患者雙眼瞼下垂+雙眼向上、向下、向內(nèi)活動(dòng)受限，定位于雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核（中腦），雙眼垂直注視麻痹定位于眼球垂直運(yùn)動(dòng)中樞（中腦），患者意識(shí)障礙定位于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（腦干/丘腦）。患者老年男性，急性起病，短期內(nèi)出現(xiàn)雙眼瞼下垂和意識(shí)障礙。根據(jù)Midnights原則，初步考慮腦血管病、中毒外傷、急性代謝異常、感染這幾個(gè)大的方面不能排除，我們逐一分析。患者無(wú)毒物接觸史，無(wú)外傷史，臨床為急性起病，因此，中毒外傷不符合。患者代謝指標(biāo)正常，年齡偏大，因此急性代謝異常也不是很像。患者無(wú)發(fā)熱等感染癥狀，血常規(guī)及全身炎癥指標(biāo)未見(jiàn)炎性改變，感染不像。患者起病形式最像腦血管病，既往有血管病危險(xiǎn)因素，高齡，顱腦CT未見(jiàn)出血，因此，缺血性腦血管病不能排除。考慮患者缺血性腦血管病不能排除，下一步需要進(jìn)行影像學(xué)檢查：
根據(jù)病史和體格檢查，患者定位于中腦和丘腦病灶，根據(jù)影像學(xué)檢查考慮為雙側(cè)對(duì)稱性丘腦病灶。雙側(cè)丘腦對(duì)稱性腦血管病要考慮哪些？ 對(duì)于雙側(cè)丘腦對(duì)稱性腦血管病，首先要考慮基底動(dòng)脈尖綜合征，但患者小腦、顳葉、枕葉未見(jiàn)明顯病灶，臨床表現(xiàn)也不相符。此外，還要考慮深靜脈血栓形成和percheron動(dòng)脈梗死，為了確定患者是動(dòng)脈梗死還是靜脈梗死，我們給患者做了顱腦MRA+MRV。
顱腦MRA：右側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)明顯顯影，顱腦MRV：下矢狀竇未見(jiàn)顯影。那么患者到底是動(dòng)脈梗死還是靜脈梗死呢？我們需要分析一下丘腦的血供。丘腦的血流主要通過(guò)丘腦紋狀體靜脈和基底靜脈流入大腦內(nèi)靜脈，再進(jìn)入Galen靜脈，而中腦的靜脈則直接進(jìn)入Galen靜脈。下矢狀竇的血流直接進(jìn)入直竇，而直竇并非是供應(yīng)丘腦，因此，患者丘腦和中腦的病變與下矢狀竇未顯影無(wú)關(guān)。
另一方面，丘腦主要由四組動(dòng)脈供血：結(jié)節(jié)丘腦動(dòng)脈、丘腦旁中央動(dòng)脈（若發(fā)自一側(cè)稱為percheron動(dòng)脈）、丘腦膝狀體動(dòng)脈、脈絡(luò)叢（脈絡(luò)膜）后動(dòng)脈。percheron動(dòng)脈梗死則完全可以引起該患者的癥狀。患者最后診斷：percheron動(dòng)脈梗死。丘腦旁中央動(dòng)脈：又名丘腦穿通動(dòng)脈，主要供應(yīng)雙側(cè)丘腦旁中央?yún)^(qū)域即中腦上部和丘腦旁中央部分，包括內(nèi)板核群和大部分背內(nèi)側(cè)核。當(dāng)雙側(cè)旁中央動(dòng)脈發(fā)自一側(cè)大腦后動(dòng)脈時(shí)，稱為percheron動(dòng)脈，起自大腦后動(dòng)脈P1段。圖6：Pecheron動(dòng)脈示意圖（左：丘腦和中腦穿動(dòng)脈通常成對(duì)；右：Percheron動(dòng)脈為從大腦后動(dòng)脈P1段發(fā)出的單條不成對(duì)的動(dòng)脈干，向雙側(cè)丘腦旁正中和嘴側(cè)中腦供血）。Percheron動(dòng)脈梗死極為少見(jiàn)，Sehuster于1973年首次報(bào)道了1例生前以意識(shí)障礙、遺忘及垂直注視麻痹為主要特征的女性患者，尸檢證實(shí)為中線旁雙側(cè)丘腦梗死。此后，國(guó)內(nèi)外屢有Percheron動(dòng)脈梗死的報(bào)道。Percheron動(dòng)脈梗死主要表現(xiàn)為急性起病，伴有不同程度意識(shí)障礙、垂直注視麻痹、記憶缺損等，顱腦CT/MRI檢查提示中線旁雙側(cè)丘腦伴或不伴中腦梗死。Percheron動(dòng)脈梗死診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，腦血管造影可確診本病。
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