原因和治療選擇

（一）椎間盤突出復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)性椎間盤突出是指在術(shù)后至少6個(gè)月的無疼痛癥狀間隔后，發(fā)生在相同節(jié)段(對(duì)側(cè)或同側(cè))的椎間盤突出。研究顯示復(fù)發(fā)性間盤突出的發(fā)生率約為5-20%，其相關(guān)的臨床危險(xiǎn)因素包括男性、年輕、經(jīng)常吸煙和職業(yè)舉重等。

• 椎間盤纖維環(huán)完整性和椎間盤突出類型與預(yù)后相關(guān)。存在較大纖維環(huán)缺損患者更容易發(fā)生再突出(27%)和再手術(shù)(21%)。

• 急性椎間盤再突出最好在硬膜外纖維化形成之前進(jìn)行早期翻修椎間盤切除術(shù)，效果良好。但有存在意外硬膜撕裂或神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)再次發(fā)生椎間盤突出時(shí)，二次椎間盤手術(shù)或椎間盤翻修切除術(shù)的成功率相似。

（二）硬膜外纖維化：硬膜外纖維化在椎板切除術(shù)后均有不同程度發(fā)生，通常在術(shù)后6周至6個(gè)月之間。腰椎間盤手術(shù)后在硬膜囊和神經(jīng)根周圍形成瘢痕，可系結(jié)神經(jīng)根，從而在日常活動(dòng)中引起疼痛反應(yīng)。

• 硬膜外纖維化可通過MRI增強(qiáng)對(duì)比與復(fù)發(fā)性椎間盤突出相鑒別。硬膜外纖維化T1加權(quán)序列呈低強(qiáng)度或中等強(qiáng)度，造影后呈均勻增強(qiáng)。完整纖維環(huán)在T2加權(quán)序列會(huì)出現(xiàn)高強(qiáng)度，脫垂或擠壓的椎間盤碎片與完整環(huán)相比較是低強(qiáng)度或等強(qiáng)度的。

• 硬膜外纖維化作為術(shù)后疼痛產(chǎn)生的作用在文獻(xiàn)中是有爭(zhēng)議的。Ross等人的研究表明，有廣泛硬膜外瘢痕的患者發(fā)生神經(jīng)根病復(fù)發(fā)的可能性是正常人的3.2倍。

• 硬膜外纖維化的再手術(shù)通常是無效的，除非神經(jīng)根也有機(jī)械壓迫。硬膜外纖維化的治療主要涉及預(yù)防瘢痕形成。在傷口閉合之前良好的止血被認(rèn)為可以減少硬膜外纖維化。減少硬膜外纖維化形成的其他技術(shù)，如應(yīng)用游離脂肪移植物、合成移植物和術(shù)中局部類固醇都在人類和動(dòng)物中進(jìn)行了研究，結(jié)果不一。

（三）腰神經(jīng)根的生化改變：腰椎間盤突出引起的神經(jīng)根病或坐骨神經(jīng)痛是由兩種潛在機(jī)制引起的:椎間盤突出物對(duì)神經(jīng)根的直接機(jī)械壓迫和來自髓核的生化刺激導(dǎo)致正常生理的改變，或神經(jīng)根敏感化。

• 如果腰椎術(shù)后MRI沒有顯示復(fù)發(fā)的椎間盤突出或神經(jīng)周圍纖維化，那么持續(xù)性坐骨神經(jīng)痛可能是慢性生理變化和神經(jīng)根脫髓鞘的結(jié)果。

• 腰椎硬膜外類固醇注射(LESI)作為治療由腰椎間盤突出和神經(jīng)根炎引起的神經(jīng)根病療效已經(jīng)得到了充分的研究。但在大多數(shù)研究中，這些作用是短暫的，可能需要多次注射。另外，加巴噴丁和普瑞巴林兩種廣泛用于治療神經(jīng)性疼痛的藥物，臨床效果也不錯(cuò)。

（四）腰椎手術(shù)綜合癥及心理社會(huì)方面：“完美”腰椎術(shù)后綜合征(FBSS)是數(shù)十年來爭(zhēng)論和研究的話題。腰椎間盤手術(shù)后不良結(jié)果的原因往往是多因素的。

• 臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)之間并不總是有明顯的相關(guān)性。心理社會(huì)問題、器質(zhì)性原因(如再突出)、手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)技術(shù)都可能導(dǎo)致持續(xù)性背部或腿部疼痛。多項(xiàng)研究表明，特別是抑郁癥、疑病癥等與腰椎手術(shù)后不良結(jié)果相關(guān)。

• 在處理腰椎間盤手術(shù)后的持續(xù)性神經(jīng)根病患者時(shí)，社會(huì)心理問題不能被忽視。這些病人的最佳治療方法尚未確定。術(shù)前充分地和患者溝通手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)后狀態(tài)很關(guān)鍵。