月經(jīng)病（經(jīng)漏與經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)過(guò)多）

一、經(jīng)漏與經(jīng)期延長(zhǎng)

經(jīng)期延長(zhǎng)指行經(jīng)時(shí)間超過(guò)7天而月經(jīng)周期基本正常。經(jīng)漏指非行經(jīng)期間的陰道少量出血。前者常見(jiàn)于西醫(yī)婦科學(xué)有排卵型功血之黃體功能不足或黃體萎縮不全（子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落），后者常見(jiàn)于排卵期（經(jīng)間期）出血。不過(guò)由于經(jīng)期延長(zhǎng)可包括月經(jīng)前之黃體期少許出血和月經(jīng)后之卵泡期經(jīng)血不凈，故就中醫(yī)癥狀而言，可稱(chēng)前者為“經(jīng)前漏下”，后者為“經(jīng)后漏下”。若經(jīng)期前后均有少許出血，亦可稱(chēng)為“經(jīng)前后漏下”。

1.根據(jù)發(fā)生時(shí)間分經(jīng)前漏下和經(jīng)后漏下

本節(jié)對(duì)經(jīng)漏的辨治介紹不拘泥于以癥狀為診斷的從“證型”推舌脈癥特征之“辨證分型”的形式，而以出血發(fā)生時(shí)間，結(jié)合月經(jīng)周期生殖內(nèi)分泌變化規(guī)律，將經(jīng)漏分為經(jīng)前漏下和經(jīng)后漏下分別介紹。

經(jīng)前漏下表現(xiàn)為經(jīng)前數(shù)日陰道少量斷續(xù)或持續(xù)出血，多系西醫(yī)婦科的黃體功能不足，孕激素水平降低，子宮內(nèi)膜呈分泌不良狀態(tài)，不能維持其穩(wěn)定完整之故。BBT雖為雙相，但高溫相短于11天或波動(dòng)較大。經(jīng)潮前后12小時(shí)內(nèi)子宮內(nèi)膜活檢可協(xié)助確診。經(jīng)后漏下表現(xiàn)為經(jīng)后即繼以數(shù)日不凈之陰道少量出血，可能由黃體不健引起，亦可能因黃體萎縮不全致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落使然。BBT呈雙相，但經(jīng)潮后下降緩慢。經(jīng)潮第5天取宮內(nèi)膜活檢可確診。

經(jīng)期延長(zhǎng)可分為經(jīng)行不暢和經(jīng)后不凈。前者表現(xiàn)為行經(jīng)之初量少，數(shù)日后方正常，可視同經(jīng)前漏下；后者則表現(xiàn)為正常行經(jīng)后不能如期結(jié)束，拖延不凈，可視同經(jīng)后漏下。

2.根據(jù)月經(jīng)周期陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律辨證論治

（1）經(jīng)前漏下

經(jīng)前數(shù)日陰道少量斷續(xù)或持續(xù)出血，基礎(chǔ)體溫雖雙相但高溫期短于11天或波動(dòng)大于0.3℃。

治法：益腎固沖。

方藥：壽胎丸（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）加減。杜仲20g，續(xù)斷20g，菟絲子20g，肉蓯蓉20g，黃芩15g，白術(shù)10g。

方解：經(jīng)間至經(jīng)前（黃體期）為胞宮、沖任陰陽(yáng)消長(zhǎng)之陽(yáng)長(zhǎng)時(shí)期，若腎氣不足致沖任不固而排卵期或排卵后即有出血者，宜益腎固沖。方中杜仲、續(xù)斷、菟絲子、肉蓯蓉溫而不燥以補(bǔ)益腎氣為主藥，黃芩清熱、白術(shù)固中為輔藥，共收固沖止血之功。

經(jīng)間期后即開(kāi)始服藥至經(jīng)潮。若經(jīng)前漏下服本方無(wú)效者，可去芩術(shù)，易涼血止血之小薊30g，茜草10g，海螵蛸20g，于下一周期之漏下前二三日開(kāi)始服藥。

若只是經(jīng)前短時(shí)數(shù)日少量出血，可以經(jīng)氣陽(yáng)旺化熱、迫血妄行論治，用自擬涼血化瘀之“清化湯”（方藥見(jiàn)“月經(jīng)過(guò)多”）。

（2）經(jīng)后漏下

經(jīng)后即繼以數(shù)日不凈之陰道少量出血，基礎(chǔ)體溫呈雙相，但經(jīng)潮后下降緩慢。

治法：滋腎固沖。

方藥：滋活湯（自擬）加減。女貞子20g，墨旱蓮或枸杞子20g，菟絲子20g，補(bǔ)骨脂20g，當(dāng)歸15g，川芎15g，桃仁10g，茺蔚子10g或雞血藤30g。

方解：常人經(jīng)潮后血海由滿(mǎn)溢而空虛，十二經(jīng)之氣血又漸注沖任，開(kāi)始新的循環(huán)周期。此時(shí)胞宮處于陽(yáng)消陰長(zhǎng)時(shí)段，應(yīng)血止經(jīng)凈。但經(jīng)后漏下患者多系陰長(zhǎng)不及，而陽(yáng)熱過(guò)盛致沖任失固，血海不寧。故治宜順應(yīng)經(jīng)后陰長(zhǎng)規(guī)律，滋腎養(yǎng)血，固沖止血。本方由《本草綱目》七寶美髯丹（引自《積善堂方》）化裁而來(lái)。方中二至、菟絲子、補(bǔ)骨脂滋養(yǎng)肝腎為主藥，當(dāng)歸、川芎、桃仁和血化瘀為輔藥，茺蔚子清肝調(diào)經(jīng)為佐藥，共收固沖止血之功。方中輔以活血乃遵“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)”之經(jīng)旨。古籍多詳崩而略漏，以崩勢(shì)急而漏癥緩也。然究治漏之法除固脈絡(luò)外，常需祛瘀以生新而血始?xì)w經(jīng)，亦方中用當(dāng)歸、川芎、桃仁之理。

若經(jīng)后不凈血多而紅者，可以生地黃20g易女貞子，丹皮15g、小薊30g易當(dāng)歸、川芎；胃不適或服有桃仁方胃不適者以川牛膝30g易桃仁。

亦可于月經(jīng)來(lái)潮始服“清化湯”（見(jiàn)“月經(jīng)過(guò)多”），待行經(jīng)6天后改服滋活湯，至近經(jīng)間期停藥。如果月經(jīng)前后皆出現(xiàn)陰道淋瀝出血，按經(jīng)前出血天數(shù)長(zhǎng)短先益腎固沖或先涼血化瘀：即經(jīng)間期后出血予益腎固沖，臨近行經(jīng)則涼血化瘀。行經(jīng)6天后再予滋腎固沖。

二、月經(jīng)過(guò)少

月經(jīng)過(guò)少指經(jīng)量明顯減少，或行經(jīng)時(shí)間不足2天，甚至點(diǎn)滴即凈而月經(jīng)周期正?！，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)有月經(jīng)過(guò)少的詞語(yǔ)和癥狀描述，但未以之為獨(dú)立的病種診斷。西醫(yī)學(xué)病因有子宮內(nèi)膜損傷，宮腔粘連，宮內(nèi)膜雌激素受體（ER）不足、雌激素水平低下、先天性子宮發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜結(jié)核、藥物副作用或某些內(nèi)科疾病等。但部分患者宮腔鏡下見(jiàn)內(nèi)膜菲薄，顏色淡白，宮腔內(nèi)并無(wú)粘連，這類(lèi)患者性激素水平在正常范圍，對(duì)性激素替代治療也不一定敏感，屬原因不明月經(jīng)過(guò)少，可能與宮內(nèi)膜ER量少有關(guān)。月經(jīng)過(guò)少可能給患者帶來(lái)不良心理影響，也可能造成不孕或流產(chǎn)等后果。

1.辨證依據(jù)

月經(jīng)的潮止與沖任的通盛虛衰有極為密切的關(guān)系。早在晉代王叔和《脈經(jīng)·平妊娠胎動(dòng)血分水分吐下腹痛證》中便有“經(jīng)水少”的記載，認(rèn)為其病機(jī)乃“亡其津液”?？v觀古醫(yī)籍前賢論述，月經(jīng)過(guò)少有虛有實(shí)。虛者多因精虧血少，沖任虧虛，經(jīng)血乏源；實(shí)者多由瘀血內(nèi)?；蛱禎褡铚瑳_任壅塞，血行不暢所致。但據(jù)臨床觀察，就診患者除月經(jīng)量少外常無(wú)明顯寒熱虛實(shí)之脈癥。故王老不拘于通常推論的學(xué)理而根據(jù)年齡和有無(wú)宮腔操作史，將其分別辨為沖任不足證或沖任虛瘀證。治療在滋補(bǔ)肝腎基礎(chǔ)上，前者重養(yǎng)血填精，后者兼活血化瘀。

以年齡和手術(shù)與否辨證經(jīng)量過(guò)少之主要依據(jù)：其一，《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲腎氣盛……五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。”生、長(zhǎng)、壯、老、已是人之生命過(guò)程。中年乃生命歷程的轉(zhuǎn)折，“陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?，是生命活?dòng)開(kāi)始由盛轉(zhuǎn)衰的一種標(biāo)志。經(jīng)云“陽(yáng)明脈衰”之表象僅為“面始焦，發(fā)始?jí)櫋保鵁o(wú)氣血不足之其他癥狀，也無(wú)胃氣見(jiàn)弱、納呆脘脹等化源不足見(jiàn)癥。究其經(jīng)義應(yīng)為陽(yáng)明經(jīng)脈上榮頭面皮膚之浮絡(luò)自“五七”后開(kāi)始自然虛衰。經(jīng)脈如環(huán)無(wú)端，除榮皮膚之浮絡(luò)外，榮里的絡(luò)脈之孫絡(luò)遍布周身，氣血運(yùn)行其中，五臟六腑四肢百骸無(wú)不賴(lài)以榮養(yǎng)濡潤(rùn)，胞宮沖任亦然。絡(luò)脈之浮絡(luò)、孫絡(luò)猶如小溪溝渠，“五七”以上更易瘀塞，繼之血流減少。減少為不足，屬虛，而病機(jī)卻系絡(luò)脈之自然瘀滯。五七“陽(yáng)明脈衰”系多數(shù)女性之生理病理改變，似統(tǒng)計(jì)學(xué)之均數(shù)，小于“五七”或大于“五七”始見(jiàn)“陽(yáng)明脈衰”者屬少數(shù)，如均數(shù)之標(biāo)準(zhǔn)差，亦在正常范圍。其二，婦科手術(shù)易損胞宮沖任，致絡(luò)脈瘀阻而血行不暢，胞宮因之失養(yǎng)而經(jīng)量減少。35歲以下者應(yīng)少脈絡(luò)瘀阻，無(wú)宮腔操作史亦無(wú)金刃損傷脈絡(luò)而留瘀之患，故為不足證。

2.據(jù)證施治

（1）沖任不足證

經(jīng)量明顯減少，或行經(jīng)時(shí)間不足2天，甚至點(diǎn)滴即凈而月經(jīng)周期正常者。小于35歲，或無(wú)宮腔操作史。

治法：補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血填精。

方藥：熟地黃20g，菟絲子20g，補(bǔ)骨脂20g，河車(chē)粉3g（沖服），雞血藤30g，黃芪30g，桂枝10g，白芍30g，甘草10g。

方解：方中熟地黃、菟絲子、補(bǔ)骨脂、紫河車(chē)、白芍、補(bǔ)精血益肝腎為主；黃芪、甘草，甘溫補(bǔ)中氣為輔；雞血藤、川芎與桂枝兼溫經(jīng)活血通絡(luò)而有佐使之功。全方旨在補(bǔ)虛，先后天兼顧，寓通于補(bǔ)，意在通達(dá)脈絡(luò)也。鑒于河車(chē)粉價(jià)格偏昂，不常規(guī)輔用，而以當(dāng)歸6g易之，如此則有《千金翼方》當(dāng)歸建中湯合《金匱要略》黃芪建中湯補(bǔ)諸虛氣血不足之意。若患者因經(jīng)少焦慮擔(dān)憂(yōu)，可加香附15g以舒之。

（2）沖任虛瘀證

經(jīng)量明顯減少，或行經(jīng)時(shí)間不足2天，甚至點(diǎn)滴即凈而月經(jīng)周期正常者。35歲以上，或有人工流產(chǎn)史。

治法：養(yǎng)血填精兼活血化瘀。

方藥：滋活湯（自擬）加減。女貞子20g，墨旱蓮或枸杞子20g，菟絲子20g，補(bǔ)骨脂20g，雞血藤30g，當(dāng)歸15g，川芎15g，桃仁10g?；蛏戏郊踊钛鲋贰?/p>

方解：見(jiàn)“經(jīng)后漏下”。

漏下與經(jīng)少皆可用本方，雖稱(chēng)“異病同治”，然皆體現(xiàn)“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)”之經(jīng)義。因二者或漏或月經(jīng)量少外，別無(wú)其他明顯瘀血脈癥，而是從病機(jī)分析有瘀，故所用化瘀藥味少而輕，均屬輔藥。主藥對(duì)前者在固其沖任，對(duì)后者在補(bǔ)其沖任，并無(wú)實(shí)質(zhì)之不同。

病久量愈少屬虛多者可加黃芪30g，白芍30g，桂枝10g，甘草10g；人流后轉(zhuǎn)經(jīng)量極少屬瘀重者可加川紅花。

不論是沖任不足抑或沖任虛瘀，經(jīng)期皆予溫宮和血，用少腹逐瘀湯加減：桂枝10g，高良姜10g，小茴香10g，當(dāng)歸15g，川芎15g，白芍30g，雞血藤30g。

3.注意事項(xiàng)

經(jīng)少患者除婦科檢查外，應(yīng)監(jiān)測(cè)BBT，并于黃體中期（周期21天前后）行陰道超聲（TVS）檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，或于月經(jīng)周期第3天檢測(cè)生殖激素水平，或查甲狀腺功能，必要時(shí)探宮腔或行宮腔鏡檢查，明確病因，以利治療。對(duì)月經(jīng)過(guò)少者還應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)減肥、熬夜、服用緊急避孕藥等情況。

宮腔粘連分粘同時(shí)可放置宮內(nèi)節(jié)育器；如雌激素水平低下可酌情補(bǔ)充雌激素。對(duì)于已經(jīng)生育，系人流術(shù)后經(jīng)量減少，基礎(chǔ)體溫和生殖激素監(jiān)測(cè)均提示卵巢功能正常而無(wú)他癥之經(jīng)治無(wú)效者，可告知不會(huì)影響健康而停藥觀察。

三、月經(jīng)過(guò)多

月經(jīng)過(guò)多系指月經(jīng)量較以往明顯增多而月經(jīng)周期正常。可見(jiàn)于有排卵型功血、放置宮內(nèi)節(jié)育器后、子宮腺肌病、子宮肌瘤、子宮肥大、慢性盆腔炎（以宮內(nèi)膜炎為主）及某些內(nèi)科疾病等。青春期、育齡期及更年期婦女皆可發(fā)生，為臨床常見(jiàn)病證。其中功血、炎癥、無(wú)手術(shù)指征之器質(zhì)性病變，皆可視為中藥復(fù)方內(nèi)服療法的適應(yīng)證而首選辨證施治。

一般認(rèn)為本病可因氣虛、血熱、血瘀致沖任不固，經(jīng)血失于制約所致。究其所以氣虛、所以血熱或所以血瘀之因，總不外為《金匱要略》歸納之“千般災(zāi)難，不越三條”，即后世概括的“六淫外感”“七情內(nèi)傷”“金刃、房室、蟲(chóng)獸”等不內(nèi)外因所傷，以及素體陽(yáng)旺、陰虛等。但王老卻認(rèn)為，月經(jīng)過(guò)多臨床總以熱與瘀互結(jié)為患居多。萬(wàn)全《婦人秘科》云：“經(jīng)水來(lái)太多者，不問(wèn)肥瘦皆屬熱也?！闭J(rèn)為熱雖無(wú)形，但若熾盛，可傷津耗液，即所謂“血受熱則煎熬成塊”；熱邪壅遏，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行致血溢脈外，離經(jīng)之血亦可為瘀。瘀血內(nèi)阻，不僅新血不得歸經(jīng)，更可郁久化熱。故而由熱致瘀，因瘀生熱，熱瘀互結(jié)便是月經(jīng)過(guò)多之主要病因病機(jī)。臨床常見(jiàn)經(jīng)多者一般血色鮮紅、夾帶瘀塊，即是熱瘀兼見(jiàn)之確證。對(duì)無(wú)手術(shù)指征之ADM、子宮肌瘤月經(jīng)量多者，平時(shí)尚可用化瘀散結(jié)的白蓮散結(jié)湯治其本。

治法：清熱涼血，活血化瘀。

方藥：清化湯（自擬）。小薊30g，馬齒莧30g，黃芩12g，地榆20g，川牛膝30g，桃仁10g，枳殼12g。

方解：方中小薊、馬齒莧清熱涼血止血為君；黃芩、地榆清熱涼血，桃仁、川牛膝祛瘀生新為臣；枳殼行氣，以助行瘀為佐。全方共收清熱涼血，化瘀止血之功。

經(jīng)潮即服，經(jīng)凈停藥。若兼氣虛神疲，加黨參30g，黃芪30g；兼陰虛見(jiàn)癥，酌加生地黃20g，墨旱蓮20g，阿膠珠12g；性急易怒者加烏梅10g以斂肝氣?；蛞园谆ㄉ呱嗖?0g易地榆，或以蚤休30g易馬齒莧（以?xún)r(jià)位偏低者或配方缺藥時(shí)替補(bǔ)選用）。

（曹亞芳，王輝[插圖]）