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小卵泡排卵是指優(yōu)勢卵泡尚未發(fā)育成熟(平均 直徑 ＜18 mm)就過早發(fā)生排卵的一種異常排卵表 現(xiàn) ［1 ］ 。小卵泡排卵后可導(dǎo)致卵細(xì)胞的受精能力低 下以及胚胎質(zhì)量下降，自然流產(chǎn)率升高 ［2 ］ 。小卵 泡排卵占不孕癥患者的 16. 7%，占不明原因不孕 患者的 64. 8%，第 2 個月經(jīng)周期再次發(fā)生小卵泡 排卵的幾率高達(dá) 83. 9% ［3 ］ 。隨著不孕癥發(fā)病率的 逐年增高，以及高頻陰道探頭在超聲監(jiān)測排卵中 的廣泛應(yīng)用，小卵泡排卵越來越受到關(guān)注。目前， 國內(nèi)外對此病尚無統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)中將小 卵泡定義為 3 個直徑平均值 ＜14 mm ［4 ］ 。目前針對 小卵泡排卵的治療主要是應(yīng)用促排卵方案 ［5 ］ ，臨 床多以克羅米芬作為首選藥物，但由于其具有抗 雌激素作用，促排卵有效率雖為 80%，但妊娠率 僅為 35% ～40% ［6 ］ 。 1 病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)雖無小卵泡排卵病名，但究其病證， 與 “月經(jīng)量少 ”“無子 ”“胎動不安 ”“墮胎”“滑 胎”皆有共同之處。卵子，又名精珠，乃天癸精 華，附于髓血化生而來。天癸乃腎精充裕的產(chǎn)物， 故腎精虛損，天癸暗耗，則卵子不長。髓血生于 任督二脈，發(fā)于沖任之間，長于肝臟之處，故肝 血藏之，珠可生。若肝血不足，則致卵子有形無 珠，不可受孕。化生之機(jī)，則依附于百脈胞絡(luò)。 脈絡(luò)暢通，精血共生; 脈絡(luò)閉塞，精血自相搏殺， 氣機(jī)逆亂。 2 辨治思路 2. 1 “育卵三法”養(yǎng)伐同施 金哲教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立 “育卵 三法” ，即 “宜養(yǎng)腎不宜伐肝，宜養(yǎng)精不宜耗氣， 宜養(yǎng)絡(luò)不宜破血” ，使肝腎潤養(yǎng)，天癸可生; 精氣 充裕，髓血能成; 血絡(luò)暢通，胞絡(luò)能養(yǎng)。育卵則 以三法之藥為基礎(chǔ)方 : “宜養(yǎng)腎” ，以干桑椹填精 養(yǎng)腎 ， “不宜伐肝” ，以墨旱蓮補(bǔ)益肝腎 ; “宜養(yǎng) 精” ，以酒黃精填精益髓 ，“不宜耗氣” ，以太子參 健脾益氣 ; “宜養(yǎng)絡(luò)” ，以絲瓜絡(luò)暢通胞絡(luò) ，“不宜 破血” ，以酒當(dāng)歸調(diào)經(jīng)養(yǎng)血。 2. 2 抓時機(jī)，分期給藥 2. 2. 1 經(jīng)后期: 為陰長陽消期 ， “陰長”是奠定 卵泡的物質(zhì)基礎(chǔ)，此期是促進(jìn)卵泡成熟的關(guān)鍵時 期。經(jīng)后陰血不足，補(bǔ)腎填精結(jié)合補(bǔ)血，藥物可 選山茱萸、覆盆子、枸杞子、墨旱蓮、女貞子、 石斛、百合、桑椹、阿膠珠等。阿膠珠為阿膠用 蛤粉炒成珠后制成，不僅降低了滋膩之性，易于 入湯劑煎煮，減少了礙胃的不良反應(yīng)，使補(bǔ)而不 滯; 而且價格較阿膠低，減輕了長期服藥患者的 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。小卵泡排卵患者的病史較長，腎陰虧 虛日久，相火偏旺，血海蘊(yùn)熱，精血不足更甚， 沖任虛損，血海空虛，真陰虧損，陰不制陽，則 虛火亢盛，臨床中表現(xiàn)為月經(jīng)量少，色紅，形體 消瘦，五心煩熱，腰酸膝軟。治療可適當(dāng)選擇鱉 甲、生地黃、白微、地骨皮、牡丹皮等滋陰清熱 之品 ?！吧蒲a(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而 泉源不竭” ，在滋陰藥中適當(dāng)?shù)募尤胫栔罚?方面陰得陽助，生化不竭; 另一方面 “夫寒冰之 地不生草木，重陰之淵不長魚龍” ，助陽之藥可溫 煦胞宮，攝精成孕，用藥可選山茱萸、鹿角霜、 鹿角膠、紫河車、紫石英、巴戟天、仙靈脾等， 此類藥物具有提高雌激素水平的作用，可從激素 水平促進(jìn)卵泡的發(fā)育。其中山茱萸酸澀微溫質(zhì)潤， 其性溫而不燥，補(bǔ)而不峻，善補(bǔ)益肝腎，同時山 茱萸還具有收澀固脫之效，對于過早排卵的小卵 泡患者不但可益精助陽、平補(bǔ)陰陽，還可收斂卵 泡，避免過早排出 ［7 ］ 。 2. 2. 2 經(jīng)間期: 為重陰轉(zhuǎn)陽的陰陽劇變期，陰長 之重，卵子欲將排泄，在陽氣的推動下完成排卵 的生理過程。因此在經(jīng)間排卵期，辨證治療以補(bǔ) 腎促排卵為主，佐以通絡(luò)，可選懷山藥、熟地、 牡丹皮、桑寄生、菟絲子等滋養(yǎng)心血、補(bǔ)腎填精 之品。經(jīng)間期為陰陽轉(zhuǎn)化期，以 “動”為主，加 入活血通絡(luò)的藥物可促進(jìn)氣血運動，達(dá)到打破陰 陽相對平衡的目的，可選用當(dāng)歸、丹參、澤蘭、 香附、雞血藤等藥。 2. 3 肝、脾、腎同調(diào)，肝暢脾旺 劉完素云 : “天癸未行之間，皆屬少陰; 天癸 既行，皆從厥陰論之; 天癸已絕，乃屬太陰經(jīng) 也。 ”由此可見婦人之身，重在肝、脾、腎，治腎 為主，調(diào)肝、脾為輔。脾胃為生化之源，脾喜燥 而惡濕，若脾胃虛弱，方藥中一派補(bǔ)腎填精等滋 陰之品常難以奏效，反而脾虛濕盛更甚。因此對 于脾胃虛弱、運化失常的患者，可先投以太子參、 白術(shù)、山藥、茯苓、木香等健脾滲濕之品。待脾 陰健旺，生化有償，則不補(bǔ)陰而陰自復(fù)。 小卵泡排卵患者或平素肝血不足，或求子心 切，導(dǎo)致情志郁悶，肝氣疏泄失常，經(jīng)前時感乳 房脹痛，性情易怒 。 《秘本種子金丹》云 : “產(chǎn)育 由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任受傷， 沖任受傷則胎孕不受” ?？梢姼螝忭槙晨纱贇庋{(diào) 和，輔助妊娠，因此在滋養(yǎng)肝腎之陰時應(yīng)增加調(diào) 肝氣的藥物，如柴胡、合歡皮、玫瑰花、月季花、 枳殼等。另外，金哲教授對于求子心切，甚則悲 哭無常的患者，常用川續(xù)斷、香附。因川續(xù)斷助 氣，調(diào)血脈，補(bǔ)五勞七傷，可治療婦人產(chǎn)前后一 切病，如胎漏、子宮冷等; 香附調(diào)血中之氣，開 郁寬中。更因兩藥名曰 “續(xù)香” ，可取其延續(xù)香火 后代之意，告知患者用藥深意，可解患者憂思悲 恐之情緒，以便更好備孕。 筆者發(fā)現(xiàn)，不孕時間越短，治愈率越高，以 3 個月為 1 個周期，一般連續(xù)治療 3 ～ 4 個周期。但 不孕者年齡超過 35 歲以上以及不孕病齡超過 6 ～ 10 年者，治療難度較大，治療周期更長。 3 病案舉例 患者，34 歲，2013 年 12 月 24 日初診。患者 未避孕未孕 3 年，13 歲初潮，平素月經(jīng) 7/25 ～ 30 天，月經(jīng)量少，色暗紅，少量血塊，末次月經(jīng): 12 月 21 日，就診時月經(jīng)周期第 4 天，輕度痛經(jīng)，小 便黃，大便可，腰腿痛，易急躁。孕 0。舌淡暗， 苔薄白，脈細(xì)滑。輔助檢查: 性激素六項: 促卵 泡生成激素(FSH)5. 45 mIU/mL，促黃體生成素 (LH)4. 65 mIU/mL，雌二醇(E 2 )49 pmol/L，泌乳 素(PRL)23. 38 mIU/L，孕酮(P)0. 20 nmol/L，睪 酮(T)0. 67 nmol/L; B 超: 子宮4. 2 cm ×4. 4 cm × 3. 7 cm，子宮內(nèi)膜厚 0. 7 cm，右卵巢 2. 0 cm × 1. 4 cm，內(nèi)可見 7 ～8 個竇卵泡; 左卵巢 2. 0 cm × 1. 6 cm，內(nèi)可見 10 個竇卵泡。西醫(yī)診斷: 不孕癥; 中醫(yī)診斷: 無子; 辨證: 肝腎陰虛; 治法: 滋養(yǎng) 肝腎，補(bǔ)腎填精。方藥組成: 桑椹 15 g，墨旱蓮 10 g，酒黃精 15 g，山藥15 g，絲瓜絡(luò) 15 g，阿膠 珠 15 g，菟絲子 15 g，枸杞子15 g，白術(shù)15 g，當(dāng) 歸 15 g，赤芍15 g，白芍15 g，桔梗10 g，生麥芽 12 g，郁金6 g，杜仲10 g，生黃芪25 g，砂仁6 g。 7 劑，水煎服，早晚各 1 次。 2014 年 1 月 2 日二診: 月經(jīng)周期第 13 天，急 躁，納眠可，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。 B 超(月經(jīng)周期第 11 天): 子宮內(nèi)膜厚 0. 7 cm，呈 典型三線征; 右卵巢卵泡 1. 6 cm × 1. 5 cm，B 超 (月經(jīng)周期第 13 天): 子宮內(nèi)膜厚 1. 0 cm，右卵泡 1. 3 cm × 1. 5 cm，張力差。補(bǔ)充診斷: 小卵泡排 卵。方藥組成: 桑椹 15 g，墨旱蓮 10 g，酒黃精 15 g，山藥 15 g，絲瓜絡(luò) 15 g，阿膠珠 15 g，菟絲 子15 g，女貞子 12 g，覆盆子 10 g，百合 10 g，荷 葉 10 g，白術(shù) 12 g，白芍 12 g，椿根皮 3 g，苧麻 根 6 g，生甘草 5 g。14 劑。 2014 年 2 月 13 日三診: 末次月經(jīng): 2 月 11 日，量中，色暗紅，夾少量血塊，輕度痛經(jīng)，就 診當(dāng)日為月經(jīng)周期第 3 天，經(jīng)行腰腿疼痛，納眠 可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。B 超: 子 宮 4. 6 cm ×4. 4 cm ×4. 1 cm，子宮內(nèi)膜厚 0. 4 cm， 右卵巢 2. 8 cm × 1. 8 cm，內(nèi)可見 7 ～ 8 個竇卵泡; 左卵巢 2. 4 cm × 2. 0 cm，內(nèi)可見 6 ～ 7 個竇卵泡。 方藥組成: 桑椹 15 g，墨旱蓮 10 g，酒黃精 15 g， 山藥 15 g，絲瓜絡(luò) 15 g，阿膠珠 15 g，菟絲子 15 g，仙靈脾 10 g，紫河車 10 g，桑寄生 15 g，熟 地 15 g，赤芍15 g，白芍15 g，桔梗10 g，月季花 6 g，紅景天10 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，延胡素 10 g，香附 6 g，桂枝 6 g。7 劑。 2014 年 2 月 23 日四診: 末次月經(jīng): 2 月 11 日，就診當(dāng)日為月經(jīng)周期第 13 天，納眠可，二便 調(diào)，BBT: 雙相，藥后胃部不適，舌淡紅，苔薄 白，脈細(xì)滑。B 超: 子宮內(nèi)膜厚0. 9 cm，右卵巢卵 泡 1. 8 cm ×1. 9 cm。方藥組成: 桑椹 15g，墨旱蓮 10 g，酒黃精 15 g，山藥 15 g，絲瓜絡(luò) 15 g，阿膠 珠 15 g，菟絲子 15 g，川續(xù)斷15 g，熟地15 g，赤 芍 15 g，牲丹皮 10 g，澤蘭 10 g，蓮子心 3 g，瞿 麥6 g，玉竹 10 g，伸筋草 10 g，荊芥 10 g，枳殼 12 g，紅景天 10 g。3 劑。 2014 年 3 月 15 日五診: 末次月經(jīng): 2 月 11 日，納差，惡心，嘔吐，眠可，無陰道出血，無 腹痛，二便調(diào)。輔助檢查: 尿 hCG: 陽性。予中藥 保胎。方藥組成: 菟絲子15 g，覆盆子10 g，女貞 子 12 g，白術(shù) 15 g，山藥 15 g，椿根皮3 g，苧麻 根 9 g，百合 10 g，地骨皮 10 g，茵陳 10 g，生甘 草 5 g，玉竹 10 g，太子參 15 g，北沙參 15 g。繼 服 14 劑，惡心、嘔吐等癥狀好轉(zhuǎn)后停服中藥。 按: 患者月經(jīng)量少，小便黃，大便干，腰腿 痛，急躁，證屬肝腎陰虛。方中枸杞子、菟絲子、 桑椹、黃精滋補(bǔ)肝腎，當(dāng)歸、赤芍、白芍、阿膠 珠養(yǎng)血柔肝，白術(shù)、山藥、砂仁、黃芪益氣健脾， 郁金、桔梗行氣通調(diào)一身之氣。二診時卵泡未發(fā) 育成熟即排卵，小卵泡排卵診斷明確，在上方基 礎(chǔ)上稍作加減，方中加椿根白皮、苧麻根固沖任， 覆盆子補(bǔ)肝益腎，固精縮尿。三診時處于竇卵泡 期，在補(bǔ)腎填精的基礎(chǔ)上，加仙靈脾、紫河車溫 腎助陽之品，推動卵泡的發(fā)育。四診時卵泡已發(fā) 育成熟，加絲瓜絡(luò)、澤蘭、赤芍、瞿麥促卵排出。 五診尿 hCG 陽性，以補(bǔ)腎安胎為主。 來源：北京中醫(yī)藥 作者： 貢欣莊 雨龍 陳振振 金哲 |
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