如何選擇人工肝治療的時(shí)機(jī)？

對(duì)于人工肝的治療時(shí)機(jī)，在臨床上目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。人工肝在臨床中最主要的適應(yīng)證是肝衰竭，尤其是急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭。

對(duì)于這類疾病，最主要的指征有兩點(diǎn)：1）凝血酶原活動(dòng)度需要小于40%；2）膽紅素的變化，在黃疸的動(dòng)態(tài)上升的過(guò)程中，膽紅素每天升高至正常上限的一倍，也就是17.1，或者膽紅素升高超過(guò)正常值的10倍，這種情況下，是人工肝治療的絕對(duì)適應(yīng)證。

近些年有一些臨床研究提示，在人工肝適應(yīng)證或者是時(shí)機(jī)的選擇時(shí)，如果能夠把時(shí)機(jī)提前一些，也就是在肝衰竭的前期實(shí)施人工肝，對(duì)患者的預(yù)后會(huì)有一定程度的改善。

所謂的前期，除了凝血酶原活動(dòng)度改變之外，膽紅素升高5~10倍，或者同時(shí)伴有膽紅素每天升高一倍以上，這種情況下積極選擇人工肝治療，對(duì)患者的預(yù)后，即生存率，有一定的幫助。

在臨床上，除了這些肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者也要注意疾病變化。

很多急性肝損傷患者，肝功能損傷急劇加重，患者在短時(shí)間內(nèi)會(huì)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的腹水，或者嚴(yán)重的肝性腦病，乃至嚴(yán)重的黃疸，在這種情況下，需要盡早求助醫(yī)生。因?yàn)樵谶@種病情急劇進(jìn)展時(shí)，人工肝早期的介入，對(duì)于清除肝毒性產(chǎn)物（肝臟解毒功能下降，導(dǎo)致肝毒性產(chǎn)物在體內(nèi)潴留），乃至肝臟負(fù)擔(dān)的減輕都有很大幫助。

所以對(duì)于人工肝治療的時(shí)機(jī)，要因人而異，在臨床上主治醫(yī)生會(huì)結(jié)合病情，詳細(xì)把握。

肝內(nèi)膽管結(jié)石會(huì)引發(fā)

肝硬化或肝癌嗎？

膽石癥在臨床上發(fā)生率很高，主要包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。

如果膽囊結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間得不到解決，膽石對(duì)膽囊壁產(chǎn)生刺激，可能會(huì)誘發(fā)膽囊癌。

在臨床中，大部分的肝內(nèi)膽管結(jié)石都是小的結(jié)石，它對(duì)于膽汁排泌的影響范圍通常很小，而肝臟代償能力又很強(qiáng)，所以小的肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床上對(duì)于肝臟功能的損傷其實(shí)影響不大，因此小的肝內(nèi)膽管結(jié)石不會(huì)引起肝細(xì)胞癌或膽管細(xì)胞癌。

但是如果是大的肝外膽管結(jié)石，會(huì)導(dǎo)致肝臟膽汁排泌障礙，導(dǎo)致膽汁淤積，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)引起肝硬化，進(jìn)而有可能因毒性產(chǎn)物刺激/肝臟修復(fù)過(guò)程中發(fā)生的基因突變，可能會(huì)誘發(fā)膽管癌，乃至原發(fā)性肝癌。

什么是TIPS手術(shù)？

適合哪些患者？有風(fēng)險(xiǎn)嗎？

TIPS手術(shù)中文名稱為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)主要是經(jīng)頸靜脈穿刺之后，把穿刺針?lè)诺礁戊o脈內(nèi)，然后經(jīng)過(guò)肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行穿刺，穿刺的終點(diǎn)是門(mén)靜脈。

正常情況下，肝靜脈和門(mén)靜脈之間沒(méi)有直接的聯(lián)系，如果發(fā)生了門(mén)脈高壓，門(mén)脈的血流回流受到障礙，會(huì)引起側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放，乃至大量的腹水。經(jīng)過(guò)肝靜脈向門(mén)靜脈穿刺之后，在肝靜脈和門(mén)靜脈之間置入支架，此時(shí)門(mén)靜脈的血流就可以經(jīng)過(guò)支架，直接進(jìn)入到了體循環(huán)，這樣會(huì)大大降低門(mén)脈的壓力。

TIPS手術(shù)在臨床上主要的適應(yīng)證是肝硬化或非肝硬化因素引起的門(mén)脈高壓，導(dǎo)致的嚴(yán)重上消化道出血、頑固性腹水和胸水。

TIPS手術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。

1）由于它要經(jīng)過(guò)體循環(huán)向門(mén)靜脈進(jìn)行穿刺，經(jīng)過(guò)肝靜脈向門(mén)靜脈進(jìn)行穿刺時(shí)是盲穿，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)打通一條人工的通道，置入支架，所以在穿刺過(guò)程中有可能發(fā)生因?yàn)榇┐淘斐傻娘L(fēng)險(xiǎn)，比如出血或肝破裂。

2）它最大的問(wèn)題是置入支架后，門(mén)脈的血液經(jīng)過(guò)支架進(jìn)入體循環(huán)，不會(huì)經(jīng)過(guò)肝臟的解毒，所以包括氨類在內(nèi)的一些肝毒性物質(zhì)，會(huì)直接進(jìn)入到體循環(huán)，增加肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這是目前TIPS手術(shù)無(wú)法克服的問(wèn)題。

3）由于目前所用支架為金屬支架，存在網(wǎng)眼，肝臟的肝竇組織細(xì)胞會(huì)經(jīng)過(guò)網(wǎng)眼，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間之后就會(huì)生長(zhǎng)到支架內(nèi)部，導(dǎo)致支架堵塞。還會(huì)因血流緩慢之后，血栓形成導(dǎo)致的支架堵塞?，F(xiàn)在應(yīng)用的覆膜支架，可以極大的降低TIPS支架的閉塞風(fēng)險(xiǎn)。