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心房顫動(dòng)，是心血管內(nèi)科最常見的心律失常之一，房顫患者卒中發(fā)生率是非房顫患者5-7倍，而規(guī)范的抗凝藥物治療，可大大降低房顫患者卒中發(fā)生率。本文對(duì)心房顫動(dòng)的定義、分類、抗凝治療策略進(jìn)行復(fù)習(xí)。 房顫發(fā)生率在自然人群中約為0.4%，成年人群約為4%，有心臟擴(kuò)大并且伴有心衰的病人中約為40%。房顫的發(fā)生明顯和年齡相關(guān)，40歲以后房顫發(fā)生開始增加，65歲以后開始顯著增加。老年人房顫發(fā)生率約7-14%。Framingham研究發(fā)現(xiàn)，年齡50-59，房顫發(fā)生率為1.5%，而年齡80-89歲發(fā)生率達(dá)到23.5% 。  心房顫動(dòng)的定義： 房顫是一種室上性心律失常，特點(diǎn)為心房活動(dòng)不協(xié)調(diào)，繼之心房功能惡化。在心電圖 (ECG) 上，房顫表現(xiàn)為正常的P波被大小、形狀、時(shí)限不等的快速振蕩波或纖維顫動(dòng)波所取代。如果房室(AV)傳導(dǎo)正常，則伴有不規(guī)則的、頻繁的快速心室反應(yīng)。  心房顫動(dòng)分類： 按照臨床表現(xiàn)和對(duì)復(fù)律的反應(yīng)分為：l 陣發(fā)性（paroxysmal）房顫，反復(fù)發(fā)作，并能自行中止。 持續(xù)性（persistent）房顫，房顫持續(xù)超過48小時(shí)，或者被復(fù)律中止 永久性（permanent）房顫，持續(xù)存在的房顫，復(fù)律無效。 瓣膜性房顫與非瓣膜性房顫 尚未有這兩種房顫類型的準(zhǔn)確定義，其在不同的指南和研究中各不相同。 l 2012年ESC房顫指南將瓣膜性房顫定義為，風(fēng)濕性心臟瓣膜疾?。ǘ獍戟M窄為主）與心臟瓣膜置換術(shù)后的房顫類型。 2014年AHA/ACC/HRS房顫指南對(duì)非瓣膜性房顫定義為，在不合并風(fēng)濕性二尖瓣病變、機(jī)械或生物瓣膜置換術(shù)，以及二尖瓣成形術(shù)的情況下，而出現(xiàn)的房顫。 非瓣膜性房顫患者抗凝治療  上圖，CHA2DS2VASC積分≥2分者需服用口服抗凝藥物； CHA2DS2VASC積分為1分者，服口服抗凝藥或阿司匹林均可，但優(yōu)先推薦口服抗凝藥物；無危險(xiǎn)因素，即CHA2DS2VASC積分0分者，可服用阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療，不抗栓治療優(yōu)先。  房顫病人考慮復(fù)律時(shí)應(yīng)如何抗凝？ 應(yīng)積極處理引起房顫的原發(fā)疾病及其誘發(fā)因素，在考慮藥物或電復(fù)律時(shí)，如房顫發(fā)生時(shí)間大于48小時(shí)，必須在復(fù)律前后各抗凝3周和4周，維持INR于2-3。 電復(fù)律前后未抗凝者栓塞發(fā)生率為5.3%，接受抗凝降低至0.8%[一項(xiàng)研究顯示]。 腦栓塞后什么時(shí)候開始服用口服抗凝藥物？ 中、小面積腦栓塞于發(fā)病24小時(shí)后CT證實(shí)無出血，開始抗凝；大面積腦梗塞則需推遲至發(fā)病后7天，CT排除延遲的繼發(fā)出血后才開始抗凝治療。 抗凝藥物選擇 雖然新型口服抗凝藥在很多方面優(yōu)于華法林，但也并非毫無禁忌。新型口服抗凝藥禁用于機(jī)械瓣膜置換患者，另外，嚴(yán)重腎功能不全患者更適合使用華法林。 多長(zhǎng)時(shí)間查一次INR？ 用藥前必須測(cè)定INR，用藥3-4天和1周各測(cè)1次，1個(gè)月內(nèi)一周1次，連續(xù)2次INR在正常范圍后過渡到1個(gè)月1次。 如INR低于或者高于治療的目標(biāo)范圍，應(yīng)適當(dāng)增加或者減少可密定的劑量，每次增加或減少的劑量為每天0.5-1mg。 囑咐病人，如遇到可以改變INR的情況，或者發(fā)生出血等不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就診，并測(cè)定INR。 INR目標(biāo)值 調(diào)整INR在2.0-3.0，既能保證抗栓效果，又最大限度地減少了出血危險(xiǎn)。 觀察發(fā)現(xiàn)，INR小于2.0抗栓作用減弱,缺血性腦卒中明顯增加;如INR小于1.5,則華法令幾乎無效;多數(shù)情況下應(yīng)該維持目標(biāo)INR于2.5(2.0-3.0);如INR大于3.0,出血事件增加,大于5.0出血事件急劇增加. 新型口服抗凝藥 自 2009 年，四種新型口服抗凝藥（利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班和達(dá)比加群）逐步用于靜脈血栓栓塞（VTE）治療和非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)防 中度腎功能不全患者可使用 Xa 抑制劑（利伐沙班、依度沙班或阿哌沙班）； 高危出血使用阿哌沙班、依度沙班或達(dá)比加群 110 mg。 利伐沙班劑量選擇 急性DVT的初始治療推薦劑量是前三周15mg每日兩次， 之后維持治療及降低DVT復(fù)發(fā)和PE風(fēng)險(xiǎn)的劑量是20mg每日一次； 1-21d（15mg-bid，Maximum dose 30mg），＞22d（20mg-qd，Maximum dose 20mg）。  不同規(guī)格之間利伐沙班的區(qū)別 利伐沙班片有三種規(guī)格：10 mg、15 mg、20 mg。 10 mg規(guī)格的利伐沙班：胃腸吸收不受食物的影響，可在餐前或餐后服用。不管是空腹還是飽腹，利伐沙班幾乎完全吸收，生物利用度為80%~100%。 15 mg和20 mg規(guī)格的利伐沙班，食物可促進(jìn)藥物的吸收，需要與食物同服。與空腹服藥相比，飽腹服藥的生物利用度提高39%，峰濃度升高76%。 以上是個(gè)人對(duì)近幾年文獻(xiàn)的總結(jié)，僅代表個(gè)人認(rèn)識(shí)。謬誤之處，敬請(qǐng)指點(diǎn)！ |
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