營養(yǎng)支持是重癥病人綜合治療的重要組成部分，經(jīng)過長期科研與實踐，在理論認知和臨床應(yīng)用上取得較大進展。筆者針對重癥病人病理生理改變，綜述重癥病人代謝特點及營養(yǎng)支持策略，為重癥病人合理、有效的營養(yǎng)支持治療提供理論依據(jù)。

與普通住院病人比較，重癥病人機體受到更強烈應(yīng)激打擊。人體代謝對應(yīng)激的反應(yīng)包括能量來源途徑及消耗的改變，應(yīng)激性高血糖，身體組分及心理、行為改變等。

（一）危重狀態(tài)下的代謝改變與適應(yīng)性反應(yīng)

危重狀態(tài)相關(guān)的代謝反應(yīng)通過增加交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮度，釋放垂體激素，產(chǎn)生炎癥因子、脂肪因子等，使合成代謝受抑、能量產(chǎn)生途徑改變并消耗底物，導(dǎo)致分解代謝占優(yōu)勢以及肌肉質(zhì)量丟失。

1.碳水化合物：高血糖和胰島素抵抗是危重狀態(tài)的常見特征。促炎細胞因子增強分解代謝激素（胰高血糖素、兒茶酚胺和皮質(zhì)醇）釋放，進而刺激肝糖原分解和糖異生動員葡萄糖，滿足以葡萄糖作為主要能量來源的組織和細胞，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和炎癥細胞。由于糖原會在幾小時內(nèi)耗盡，因此，內(nèi)源性脂肪和蛋白質(zhì)成為主要能量來源。蛋白質(zhì)可以通過糖異生作用轉(zhuǎn)化為葡萄糖。甘油三酯中的甘油可以形成葡萄糖，但三?；鶄?cè)鏈不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖，危重狀態(tài)下缺乏外源性葡萄糖供應(yīng)時，會發(fā)生大規(guī)模蛋白質(zhì)降解。

2.蛋白質(zhì)：人體沒有“蛋白質(zhì)儲備庫”，所有蛋白質(zhì)均發(fā)揮結(jié)構(gòu)或功能作用。在危重狀態(tài)分解代謝期，蛋白質(zhì)是能量的主要來源。此時機體應(yīng)用來源于骨骼肌、結(jié)締組織和胃腸道的“不穩(wěn)定”氨基酸參與代謝：在損傷或急性炎癥后，骨骼肌中的蛋白質(zhì)會隨著需求的增加而迅速分解。蛋白質(zhì)分解在重癥病人入院后數(shù)天內(nèi)可達每天12~16 g氮，特殊情況下可增加至每天30 g氮。糖異生過程中蛋白質(zhì)的降解導(dǎo)致氮的排泄增加，危重狀態(tài)下，病人處于凈負氮平衡，即使在原發(fā)病解除后，負氮平衡依舊存在，時間可達數(shù)月。

3.脂肪：危重狀態(tài)早期應(yīng)激激素（腎上腺素、去甲腎上腺素和胰高血糖素）直接激活脂肪酶，使儲存在脂肪組織中的甘油三酯水解，然后以游離脂肪酸和甘油的形式釋放到血液中。由于創(chuàng)傷應(yīng)激造成組織缺氧和線粒體功能異常，使游離脂肪酸不能完全氧化供能，同時長鏈游離脂肪酸從細胞質(zhì)轉(zhuǎn)運到線粒體的過程受損，導(dǎo)致細胞內(nèi)游離脂肪酸積聚，抑制丙酮酸脫氫酶的功能，使丙酮酸、乳酸鹽堆積，引起細胞內(nèi)酸中毒，導(dǎo)致有氧呼吸和細胞利用三羧酸循環(huán)產(chǎn)能下降。因而相比脂肪，危重狀態(tài)早期碳水化合物是更好的能量來源。

（二）重癥病人機體代謝的階段性特點

機體在應(yīng)激下的上述反應(yīng)具有時間階段性特點，應(yīng)激后數(shù)分鐘內(nèi)激活交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)；數(shù)小時內(nèi)激活下丘腦-垂體軸；數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)與免疫系統(tǒng)改變并釋放細胞因子；數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)行為改變。機體在危重狀態(tài)下的生物反應(yīng)階段性特點可分為損傷后的“退潮期”和“漲潮期”兩個階段?！巴顺逼凇钡纳硖攸c為心輸出量減少、氧耗下降、血糖升高、游離脂肪酸水平升高、急性時相反應(yīng)蛋白水平升高、免疫激活。“漲潮期”的生理特點為心輸出量增加、氧耗增加、血糖正?；蚪档?、脂肪分解、蛋白分解代謝、免疫抑制。

“退潮期”通常在發(fā)病后24~48 h，持續(xù)時間可因損傷類型、復(fù)蘇及干預(yù)措施而不同，其特征是血流動力學(xué)不穩(wěn)定，心輸出量減少、耗氧量減少、低體溫，胰高血糖素、兒茶酚胺和游離脂肪酸的水平升高；隨后出現(xiàn)較長時間的“漲潮期”，其特征是身體總耗氧量、代謝率、心輸出量和能源物質(zhì)（碳水化合物、氨基酸和脂肪）氧化增加。這種“退潮-漲潮”的促炎反應(yīng)，使機體為抵抗感染和愈合提供底物，但嚴(yán)重而失控的促炎反應(yīng)對機體有害。機體產(chǎn)生的IL-4、IL-10等抗炎因子可抵消促炎反應(yīng)，但當(dāng)促炎和抗炎失衡、宿主的免疫功能逐漸減弱到無法根除病原體并啟動修復(fù)過程時，機體會出現(xiàn)持續(xù)的炎癥分解代謝導(dǎo)致不良預(yù)后。

2018年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會將重癥代謝改變重新分期：“退潮期”為血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性期早期，此為重癥病人常見入院的原因之一；“漲潮期”為代謝不穩(wěn)定、分解代謝為主，可或多或少存在合成代謝的急性期后期。急性期早期以代謝不穩(wěn)定和分解代謝嚴(yán)重增加為特征，急性期后期由明顯的肌肉萎縮和代謝紊亂逐漸穩(wěn)定為特征。晚期和（或）慢性期為恢復(fù)期，隨著原發(fā)疾病得到控制、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及全身炎癥反應(yīng)的改善，合成代謝逐漸占主導(dǎo)地位，葡萄糖利用率升高、蛋白質(zhì)與脂肪合成增加；相反，如果病人在晚期和（或）慢性期不能完全恢復(fù)，則可能形成持續(xù)數(shù)周的慢性危重癥期，出現(xiàn)持續(xù)炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征（persistent inflammation immunosuppression catabolism syndrome，PICS），表現(xiàn)為長期免疫與代謝紊亂，靜息能量消耗增加和嚴(yán)重分解代謝，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、反復(fù)感染、瘦體重下降、傷口不愈合等。

（三）厭食與自噬

感染期間免疫激活、抗體生成和發(fā)熱反應(yīng)給宿主造成持續(xù)代謝壓力，為重癥病人的營養(yǎng)支持提供理論基礎(chǔ)。而已有的臨床研究結(jié)果卻顯示：積極的營養(yǎng)支持并不總是有利，有時可能有害。脊椎動物和無脊椎動物在感染期間都表現(xiàn)為食欲下降，而厭食也是危重狀態(tài)常見表現(xiàn)，這提示疾病相關(guān)厭食癥（sickness-associated anorexia，SAA）可能是進化過程中被保留下來的特征，并在感染過程中發(fā)揮重要作用。