一、當(dāng)升不升

如前所述，氣在人體背部當(dāng)升，因內(nèi)臟皆系于背，內(nèi)臟本身正常位置的維持，功能活動(dòng)的正常均依賴(lài)于背部能量的向上運(yùn)行。同時(shí)腦部需要的大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、背部的散熱，也要依靠氣機(jī)的向上、向外運(yùn)行。當(dāng)背部向上、向外的運(yùn)行受阻，根據(jù)阻遏熵增的原理，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛等表現(xiàn)?；蛘撸捎趶椥宰赃m應(yīng)系統(tǒng)的功能衰退，導(dǎo)致向上向外的功能減弱，則會(huì)出現(xiàn)內(nèi)臟的松弛、下垂、此時(shí)，在上會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣緊、頭暈，在中會(huì)出現(xiàn)腹脹、噯氣，在下則會(huì)出現(xiàn)便秘、小便不暢等。臨床中，以黃芪建中湯、升陷湯治療胸憋、氣短，以補(bǔ)中益氣湯治療內(nèi)臟下垂，便秘、小便不通，均屬此例。

二、當(dāng)降不降

人體之內(nèi)部，因?qū)傧馈⒚谀虻浪?，故均主于降，腹主?dòng)脈向下運(yùn)行，也導(dǎo)致其周?chē)钅み\(yùn)動(dòng)均以向下為主。前降后升，暗合道家任脈降、督脈升之小周天循環(huán)。

當(dāng)降不降者，在經(jīng)方體系中有一個(gè)特有的概念，叫氣上沖。此氣上沖，幾乎可以涵蓋經(jīng)方運(yùn)用的各個(gè)方面，特別要引起重視。

氣上沖的表現(xiàn)，可以表現(xiàn)為一般意義上的表證，如發(fā)熱，汗出，惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，嘔逆，或鼻鳴干嘔，喘等。也可表現(xiàn)為氣上沖胸，心下悸，頭眩，身膶動(dòng)，等典型的上沖反應(yīng)，還可表現(xiàn)為不寐、心煩等情志異常。對(duì)于氣上沖的治療，沒(méi)有固定的方法，要根據(jù)發(fā)病的原因，采取針對(duì)性的方法。如表證的氣上沖，當(dāng)使用麻黃湯、桂枝湯等解表法，表解則沖逆自降。對(duì)于氣上沖心等表現(xiàn)的氣上沖，平?jīng)_降逆是治療大法，桂枝是主藥，但要根據(jù)病因分別處理。如果是發(fā)汗太過(guò)，導(dǎo)致的激發(fā)太過(guò)，引動(dòng)沖氣上逆，表現(xiàn)為心下急迫，欲得按者，要使用桂枝甘草湯，一方面用桂枝降沖氣，一方面用甘草緩急迫。如果是伴有煩躁，腹診胸腹動(dòng)甚的，要用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，用龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神治煩躁的同時(shí)，解決胸腹動(dòng)的問(wèn)題。如果是引動(dòng)水飲上逆，心下悸，或臍下悸，要用苓桂劑，如苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯或茯苓甘草湯。還有一種情況是脅下水邪凝聚，表現(xiàn)為脅下滿微結(jié)，影響到心而表現(xiàn)為心下悸的，要用柴胡桂枝干姜湯。還有一種是腹部有水血凝聚的癥積，導(dǎo)致腹主動(dòng)脈下行阻遏，反應(yīng)性地引起心下搏動(dòng)增強(qiáng)而表現(xiàn)為心下悸的，則以攻積為主，積去則心悸自寧，不寐、煩躁也就隨之而愈了。具體應(yīng)用上，如果復(fù)診臍部搏動(dòng)增強(qiáng)，搏動(dòng)周?chē)蕢K狀堅(jiān)硬，隨搏動(dòng)起伏，或有壓痛，伴心悸不寐煩躁者，這是桂枝茯苓丸證。如果臍下有壓痛，這是大黃牡丹湯證。如果臍上有塊隨主動(dòng)脈搏動(dòng)且堅(jiān)硬者，這是桃核承氣湯證。如果出血性疾病伴腹部搏動(dòng)感強(qiáng)烈，心悸不寐，這是黃土湯證。如果手足心燒，不寐，這是三物黃芩湯證，一般合用柴胡桂枝干姜湯。臍下有壓痛，小便利，不伴有搏動(dòng)的，可以用下瘀血湯或抵擋湯。如果尿血便血，小便不利，臍下或臍周有小塊壓痛的，是豬苓湯證。月經(jīng)崩漏，臍周臍下有壓痛，但腹軟，小便利，是芎歸膠艾湯證。

但需要注意的是，腹部瘀血證，上述方劑指征往往不一定能截然分開(kāi)，也非機(jī)械地一一對(duì)應(yīng)，只要攻下瘀血，使用桂枝降逆，芒硝軟堅(jiān)，茯苓去水，水蛭、遮蟲(chóng)去干血，地黃治煩熱，根據(jù)病情輕重加減應(yīng)用，一般就能取得療效。

如果是水塊，一般是表現(xiàn)為上腹部、臍下部飽滿，按之不硬但似有物，推之則散，典型的皮下能發(fā)出沙沙聲，或指下有按未裝滿的砂袋子的感覺(jué)。這種情況在上腹部，一般用小青龍湯或苓甘五味姜辛湯，苓桂術(shù)甘湯。如果比上述稍硬，邊如旋杯者，用枳術(shù)湯或桂甘草棗黃辛附湯。如果有水塊，按之涼者，用真武湯，臍下涼且感覺(jué)不敏感，不仁用腎氣丸。

水邪日久，與筋膜系統(tǒng)互相凝結(jié)，表現(xiàn)為掣痛者，要用含有甘遂的方劑。所謂掣痛，就是筋膜抽扯疼痛，自覺(jué)有牽扯感，或體位移動(dòng)牽扯后疼痛加劇，或疼痛集中在一點(diǎn)。此時(shí)，必須用甘遂制劑方有效果。這樣的方劑有十棗湯、十棗丸、大陷胸湯、大陷胸丸，甘遂半夏湯、大黃甘遂湯、控涎丹等。尤其是控涎丹，治療抽掣疼痛尤其有效。

用芒硝的指征是積塊堅(jiān)硬，按之不移，無(wú)論水、血，食積，符合此特征就可

使用。

氣上沖表現(xiàn)在胸中者，診斷比較困難，因胸中有肋骨阻擋，直接觸摸主動(dòng)脈搏動(dòng)不如腹診方便。但也有一定的線索可供判斷。如果病人心煩明顯，可以判斷有氣上沖，此時(shí)要按雙側(cè)鎖骨下窩，一直到腋前線，壓力不能過(guò)大，如果能觸及到類(lèi)似脈搏跳動(dòng)，可以判斷為胸上有動(dòng)，是柴胡桂枝干姜湯類(lèi)方劑的使用指征之一。此外，要觸摸膻中附近，如果有輕微的搏動(dòng)，悸動(dòng)，也屬于氣上沖，等同于心煩。如果此部位觸摸之覺(jué)熱，也屬于心煩，是黃連、梔子類(lèi)藥物的使用指征。梔子豉湯心下按之軟，必須伴有此征，同時(shí)手心摸之不涼而溫?zé)?，方可使用。此外，虛里部位，即心尖搏?dòng)處，如果搏動(dòng)明顯，也是心煩的指征。

胸部如果有壓痛，一般是大、小陷胸湯證。如果壓時(shí)局部不痛，而整個(gè)胸中發(fā)悶，可以是瓜蔞薤白桂枝類(lèi)方證。如果按胸部而咽喉急迫，或按腹部胸中急迫，是甘草證。